1、第五十五章 泌尿系統(tǒng)梗阻 Urinary Obstruction,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 李建昌,尿液形成部分：腎,1. 泌尿系按生理為兩部分 2. 正常排尿有賴于兩條件,第一節(jié) 概述,尿液引流部分：腎盞、腎盂 尿道,正常排尿功能：功能,尿路管腔通暢：解剖,3、尿路分為 4、尿路梗阻（Obstruction of urinary tract） 上尿路梗阻：腎功能損害較快，多為一側(cè)性。 下尿路梗阻：腎功能損害較慢，多為雙側(cè)性。,上尿路：腎、輸尿管,下尿路：膀胱、尿道,病因?qū)W,泌尿系梗阻按性質(zhì)分為： 機(jī)械性：指尿路管腔被機(jī)械性病變阻塞，如結(jié)石、腫瘤、狹窄等。 動力性：指中樞或周圍神經(jīng)疾病造成某

2、部分尿路功能障礙，影響尿液排出，如神經(jīng)源性膀胱功能障礙。,梗阻原因與性別、年齡關(guān)系： 兒童：先天疾病。 青壯年：結(jié)石、 損傷、 炎性狹窄 婦女：盆腔疾病。 老年：腫瘤、BPH,病理生理 Pathologic physiology,泌尿系梗阻的基本病理改變是: 梗阻以上壓力增高，尿路擴(kuò)張積水，梗阻長時間如不解除，終將導(dǎo)致腎積水和腎功能衰竭。,1.上尿路梗阻 (1)輸尿管形態(tài)發(fā)生變化,近側(cè)壓力增高，輸尿管增加收縮力管壁平滑肌增生管壁增厚（代償期）。 梗阻未解除，輸尿管平滑肌逐漸萎縮 管壁變薄肌張力減退蠕動減弱乃至消失（失代償期）。,(2)輸尿管梗阻后尿液的返流,腎盂淋巴返流 腎盂靜脈返流 腎盂腎竇

3、返流 腎盂腎小管返流 使腎盂和腎小管的壓力下降，腎小球泌尿功能得以暫時維持一段時間,1,(3)腎臟形態(tài)改變 梗阻不解除 尿液分泌和回流的不平衡 腎積水使腎盂內(nèi)壓力逐漸增高 壓迫腎小管腎小球及周圍血管 腎組織缺血缺氧 腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄腎容積增大全腎成為一個無功能的水囊。,2.下尿路梗阻（如發(fā)生在膀胱頸部） 膀胱改變 膀胱內(nèi)壓力增高膀胱逼尿肌代償增生肌束形成小梁薄弱處向壁外膨出形成小室（代償期） 梗阻不解除，膀胱失去代償能力肌肉萎縮變薄容積增大輸尿管口括約功能被破壞，尿液返流，引起腎積水和腎功能損害（失代償期）。,尿路梗阻的最終結(jié)局是導(dǎo)致腎積水、腎功能衰竭。 尿路梗阻的常見并發(fā)癥是感染和結(jié)石。而梗阻

4、、感染和結(jié)石三者之間常互為因果關(guān)系。,梗阻 感染 結(jié)石,第二節(jié) 腎積水,概念 腎積水（hydronephrosis）: 尿液從腎盂排出受阻，蓄積后腎內(nèi)壓力增高，腎盞腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎功能減退，稱為腎積水。 巨大腎積水,成人：1000ml 小兒：24小時尿量,臨床表現(xiàn)( Clinical Manifestation ): 表現(xiàn)不一或無癥狀 原發(fā)病的癥狀和體征。 腎積水合并感染：全身中毒癥狀、尿路刺激癥狀。 腎功能損害癥狀：尿毒癥表現(xiàn)。 體征：腎臟增大、無痛、表面光滑、囊性感。,診斷Diagnosis 確定腎積水的存在和程度； 弄清病因、梗阻部位、有無感染及腎功能損害情況； 影像學(xué)檢查對腎積

5、水的診斷非常重要； B超：作為首選的檢查方法 IVU：一般須經(jīng)靜脈尿路造影確診 放射性核素腎顯像可了解分側(cè)腎功能。,影像學(xué)檢查 1、B超：作為首選的檢查方法 2、X線檢查：對腎積水的診斷有重要價值 KUB IVU：一般病變的確診方法 逆行腎盂造影 3、 MRI水成像：可部分代替逆行腎盂造影 和腎穿刺造影。 4、 CT,IVU見右側(cè)腎盂輸尿管交界處梗阻、右腎積水,逆行腎盂造影,CT：能清楚顯示腎積水程度和腎實(shí)質(zhì)萎縮情況，對輸尿管行三維成像可以確定梗阻的部位和形態(tài)。,MRI水成像對腎積水的診斷有獨(dú)到之處，可以部分代替逆行腎盂造影和腎穿刺造影。,治療原則 （一）病因治療： 最根本的治療措施是除去病因

6、，腎功能損害較輕者?？苫謴?fù)。 如先天性腎盂輸尿管交界處狹窄應(yīng)切除狹窄段并行腎盂成形術(shù),（二）梗阻以上造瘺術(shù)： 如病因暫不能解除，或病人情況不允許作大手術(shù)時，可先在梗阻以上部位行造瘺術(shù)。 上尿路梗阻時行腎造瘺術(shù)。 下尿路梗阻時行膀胱造瘺術(shù)。 （三）腎切除術(shù)： 重度腎積水，有下列情況之一，而對側(cè)腎功能正常時，可切除患腎。 腎實(shí)質(zhì)顯著破壞、萎縮、引起腎性高血壓 合并嚴(yán)重感染 腎功能嚴(yán)重喪失,小 結(jié),第三節(jié) 良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia（BPH）,良性前列腺增生簡稱前列腺增生，亦稱前列腺肥大。 病理學(xué)表現(xiàn)為細(xì)胞增生，而不是肥大，所以正確命名為前列腺增生。,病因

7、學(xué)： 至今仍不完全清楚。 老齡和有功能的睪丸是前列腺增生發(fā)病的兩個重要因素，二者缺一不可。 切除睪丸后增生的上皮細(xì)胞凋亡（apoptosis）。 性激素平衡失調(diào)和雌、雄激素的協(xié)同效應(yīng)，可能是前列腺增生的重要病因。,1、雙氫睪酮學(xué)說 睪酮（T） 雙氫睪酮（DHT） 5a-還原酶 前列腺組織中雙氫睪酮濃度增加是 引起B(yǎng)PH的主要原因。,2、生長因子學(xué)說 許多生長因子參與了前列腺的分化、生長和發(fā)育，這些生長因子可能影響著BPH的發(fā)生。 3、間質(zhì)-上皮相互作用學(xué)說 正常前列腺：間質(zhì)：上皮為2：1 BPH：間質(zhì)：上皮為5：1 4、細(xì)胞凋亡學(xué)說 BPH不是由于細(xì)胞的增生率增高， 而是由于細(xì)胞死亡減少所引起

8、。,病理 基本結(jié)構(gòu)：增生始于圍繞尿道精阜的移行帶；其余腺體由外周帶（70）和中央帶組成。 前列腺的增生主要是移行帶的腺體、結(jié)締組織和平滑肌的增生。 外科包膜：增生的腺體擠壓外周腺體使其萎縮而形成前列腺外科包膜。,癌,增生,70%,25%,5%,前列腺的解剖結(jié)構(gòu),前列腺 前括約肌,外周帶,外括約肌,移行帶,三角區(qū) 淺層,逼尿肌,尿道,纖維肌 肉基質(zhì),中央帶,精阜,發(fā)病機(jī)制 BPH引起尿路梗阻的機(jī)制有兩方面： 機(jī)械性梗阻（靜力因素）：前列腺體積增大壓迫所致。 動力性梗阻（動力因素）：前列腺、膀胱頸、后尿道平滑肌痙攣所致。為a-受體興奮。,膀胱出口梗阻，尿道阻力增加膀胱逼尿肌收縮力增加肌纖維增粗（不

9、均）小梁、小室或憩室形成。 梗阻長期未能解除逼尿肌萎縮變薄，收縮力減弱殘余尿增加膀胱無張力擴(kuò)大充溢性尿失禁或慢性尿潴留。 膀胱容量小，逼尿肌退變順應(yīng)性差逼尿肌不穩(wěn)定收縮膀胱刺激征。 輸尿管括約機(jī)能被破壞尿液返流上尿路擴(kuò)張積水及腎功能損害。,臨床表現(xiàn) 尿頻：最常見的早期癥狀。 排尿困難：進(jìn)行性排尿困難是最重要癥狀 表現(xiàn)為：排尿無力、排尿遲緩、射程縮短、尿時延長、尿線變細(xì)、尿后滴瀝、尿潴留。 其他癥狀 （1）合并感染或結(jié)石：膀胱刺激癥狀、血尿。 （2）晚期：腎功能不全癥狀。 （3）并發(fā)癥：腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔。,診斷 病史：50歲以上男性有進(jìn)行性排尿困難 直腸指診：前列腺增大，中央溝變淺或 消失，

10、表面光滑無結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等。 B超檢查： 正常大?。? (左右)3(上下) 2 (前后)cm 測定前列腺的大小、形態(tài)以及結(jié)構(gòu)。 測定膀胱殘余尿量以及是否有合并癥。,尿流率檢查：確定病人排尿的梗阻程度。 最大尿流率15ml/s表明排尿不暢 最大尿流率10ml/s表明梗阻較為嚴(yán)重。 前列腺特異性抗原（PSA）：對排除前列腺癌十分必要。 同位素掃描：有助于了解腎功能損害情況。 靜脈尿路造影和膀胱鏡檢查：有血尿的病人。,B超 MRI,膀膀鏡檢查,鑒別診斷 1、前列腺癌 前列腺質(zhì)硬如石、表面不平、有結(jié)節(jié)。 2、膀胱頸硬化 3、神經(jīng)源性膀胱 4、尿道狹窄,治療原則：解除梗阻、改善膀胱功能，保護(hù)腎功能。,治療

11、方法： 等待觀察：癥狀很輕，但需密切隨訪 藥物治療：癥狀較輕或不能耐受手術(shù)者 手術(shù)治療：梗阻重、癥狀明顯而藥物治療效果不好，殘余尿50ml或曾有急性尿潴留，身體狀況能夠耐受手術(shù)者。 其他療法。,藥物治療,受體阻滯劑：降低膀胱頸及前列腺的平滑肌張力，減少尿道壓力，改善排尿。 如特拉唑嗪（terazosin） 【高特靈2mg Qn】 坦索羅辛（tamsulosin）【哈樂0.2mg Qd】 5-還原酶抑制劑：阻止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，使前列腺縮小。 如保列治(proscar)：【保列治 5mg Qd 】 (一般在服藥3個月之后見效，停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，需長期服藥。),手術(shù)治療 手術(shù)治療是BPH最有效的

12、治療方法。 手術(shù)指癥： 排尿困難，尿流率50 ml; 有尿潴留的歷史； 合并有膀胱結(jié)石、憩室、腫瘤等； 腎功能受損。 反復(fù)前列腺出血 反復(fù)泌尿系感染 其他如前列腺增生合并疝氣、脫肛、內(nèi)痔等。,手術(shù)方法： 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP） TURP是國際公認(rèn)的治療BPH的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。 優(yōu)點(diǎn)：無皮膚切口、損傷小、恢復(fù)快、住院時間短； 較安全，并發(fā)癥少；手術(shù)適應(yīng)證寬。 缺點(diǎn)：設(shè)備比較昂貴，技術(shù)要求高。 開放性手術(shù)： 恥骨后前列腺切除 經(jīng)會陰前列腺切除 經(jīng)膀胱前列腺切除,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）,非手術(shù)介入治療； 適應(yīng)證： 有梗阻癥狀但不能耐受手術(shù)； 藥物治療不佳者。 方法： 經(jīng)尿道前列腺氣囊擴(kuò)張術(shù) 前列腺支架 腔內(nèi)熱療：微波、射頻,第四節(jié) 尿潴留 retention of urine,概念：是指膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出。 可分為急性和慢性兩種。 病因： 機(jī)械性梗阻 動力性梗阻,臨床表現(xiàn) 急性尿潴留：發(fā)病突然，下腹部脹痛。 慢性尿潴留：起病緩慢，排尿不暢，排尿不盡感，有時出現(xiàn)尿失禁。可無慢性梗阻癥狀，但已有尿毒癥