1、第八章,重癥監(jiān)測(cè)治療 與復(fù)蘇 危重病醫(yī)學(xué)教研室 趙文靜,概述:,重癥監(jiān)測(cè)治療室 intensive care unit，ICU 危重病醫(yī)學(xué) critical care medicine,第一節(jié),重癥監(jiān)測(cè)治療,ICU的設(shè)置與管理：,ICU床位與醫(yī)院的總床位有關(guān)36 建立位置： ICU分類(lèi)： 專(zhuān)科ICU、綜合ICU、部分綜合ICU ICU的管理： 醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師、工程師等,ICU的工作內(nèi)容：,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，收集臨床資料 對(duì)臨床治療進(jìn)行綜合分析、作出正確診斷 發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)重癥病人的病情變化、發(fā)展趨勢(shì) 積極治療，防止并發(fā)癥 進(jìn)行支持治療 衡量治療效果及預(yù)后,監(jiān) 測(cè),循環(huán)系統(tǒng)：,心電圖： 心率、心律失

2、常、心肌缺血的判斷 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義 PCWP：升高、降低 外周血管阻力（TPR）： 200kPa.s/L；100 kPa.s/L CI：升高、降低,呼吸系統(tǒng)：,主要監(jiān)測(cè)：通氣功能、氧合功能、呼吸機(jī)械功能,氧療：,定義：借助于提高吸入氣中氧分壓，糾正或緩解缺氧狀態(tài)的方法稱(chēng)為氧療。,低氧與低氧血癥：,低氧：氧供應(yīng)與消耗間不平衡， 組織細(xì)胞代謝處于乏氧狀態(tài)。 低氧血癥：PaO2低于60mmHg。,低氧的原因：,氧總量=1.34*Hb*SaO2+0.0031*PaO2氧運(yùn)輸量=氧總量*CO 造成低氧的原因有： 動(dòng)脈血氧合不全； 血液運(yùn)載氧的能力不全； 組織細(xì)胞處氧釋放障礙； 器官氧耗量過(guò)大。,氧

3、療的方法：,高流量吸氧 低流量系統(tǒng)：所提供的氣流量不能滿(mǎn)足病人吸氣總量，吸氧的同時(shí)吸入一定的空氣 常用方法：鼻導(dǎo)管、面罩、帶氣囊面罩,機(jī)械通氣的應(yīng)用：,呼吸衰竭：氧合障礙、通氣功能障礙,氧療、呼吸支持 肺部物理治療 PEEP,機(jī)械通氣,肺泡通氣量(VT ) FRC (使VT接近 Vdef) 肺泡過(guò)度擴(kuò)張 容積傷,導(dǎo)致VILI的機(jī)制1容積傷:,有效肺容積降低,高氣道壓,氣壓傷,PIP、Pplat、 平均PAW、PEEP,導(dǎo)致VILI的機(jī)制2氣壓傷：,正常肺泡 病變肺泡 正常與病變肺泡中PAW與肺泡容積的變化,導(dǎo)致VILI的機(jī)制3高剪切力：,胸部物理治療：,胸部物理治療： 維護(hù)呼吸道衛(wèi)生、輔助氣道

4、內(nèi)分泌物排出、預(yù)防肺不張 方法： 體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽、 呼吸功能鍛煉,其他監(jiān)測(cè)：,腎功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù) 水電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控 營(yíng)養(yǎng)支持,病情的評(píng)估,概述：,ICU病人收治： 經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療后有可能恢復(fù) 病情簡(jiǎn)單分級(jí)： 1級(jí)：無(wú)需經(jīng)常觀(guān)察病情及有創(chuàng)性監(jiān)測(cè) 2級(jí)：生理功能不穩(wěn)定，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 3級(jí)：隨時(shí)可能發(fā)生危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng) 監(jiān)測(cè)級(jí)加強(qiáng)護(hù)理 4級(jí)：必須進(jìn)行復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特殊治療,治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（TISS） Therapeutic intervention scoring system：,特點(diǎn)：根據(jù)病人所需采用監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和診斷措施進(jìn)行評(píng)分 病情越重，監(jiān)測(cè)治療及監(jiān)測(cè)措

5、施越多，TISS評(píng)分越高 缺點(diǎn)：未考慮病人的年齡、既往健康狀況,急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)：,Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE 包括：急性生理改變和慢性健康狀況,第二節(jié),心肺腦復(fù)蘇,概述：,心搏驟停（cardiac arrest）： 急性原因、心臟突然喪失有效的排血功能 而致循環(huán)和呼吸停頓的病理生理狀態(tài)。 心肺復(fù)蘇（CPR）： cardiopulmonary resuscritation 心肺腦復(fù)蘇（CPCR） ： cardiopulmonary cerebral resuscitation 心肺腦復(fù)蘇的關(guān)鍵：時(shí)間,原

6、因：,心室纖顫(VF) ventricular fibrillation 心搏停止（AS）或稱(chēng)心室停頓 asystole， ventricular standstill 心電機(jī)械分離（EMD） electric mechanical dissociation,類(lèi)型：,診斷:快和準(zhǔn),原來(lái)清醒的病人神志突然喪失， 呼之不應(yīng)； 確認(rèn)大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈） 搏動(dòng)消失； 自主呼吸在掙扎一兩次后隨即停止； 瞳孔散大，對(duì)光反射消失。,生存鏈,盡早呼救 盡早CPR 盡早除顫（AED） 盡早ACLS,改進(jìn)：,早期除顫 有效不間斷胸外心臟按壓 有效人工呼吸 建立緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),心肺復(fù)蘇基本生命支持:,基本生命

7、支持（basic life support，BLS）又稱(chēng)初步生命急救或現(xiàn)場(chǎng)急救，是決定復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。 A（airway）呼吸道通暢； B（breathing）人工呼吸； C（circulation）循環(huán)支持，,保持呼吸道通暢：,清潔呼吸道 仰頭抬頦法 抬高程度以患者唇齒未完全閉合為限。 托頜手法 對(duì)懷疑有頸部損傷的患者，為避免進(jìn)一步損傷脊髓，應(yīng)只采取托頜動(dòng)作，而不配合使頭后仰或轉(zhuǎn)動(dòng)的其它手法。 仰頭抬頸法 此種手法禁用于頭、頸部外傷者。,清除氣道分泌物：,仰頭抬頦法：,托下頜法：,實(shí)施人工呼吸:,口對(duì)口（鼻）人工呼吸 適用于醫(yī)院前和醫(yī)院中未作氣管插管的病人。 機(jī)制： 正常人呼出氣: 氧濃度為

8、16-18，CO2濃度為2-4， 可使病人的PaO2達(dá)75-85mmHg PaCO2僅30-40mmHg 氣管插管和機(jī)械通氣,評(píng)估呼吸：,口對(duì)口人工呼吸：,口對(duì)鼻呼吸：,小兒口對(duì)口鼻呼吸：,建立人工循環(huán)：,方法： 心前區(qū)叩擊法： 室顫早期叩擊有可能消除室顫或恢復(fù)竇性節(jié)律; 室速，叩擊有可能使之恢復(fù)正常心律。 有脈搏者決不能使用此法，否則可能使病情惡化。 胸外心臟按壓術(shù)（external chest compression，ECC）：,胸外心臟按壓術(shù): 心臟復(fù)蘇首選方法,方法：一人操作、二人操作；30:2 頻率100次/min。 可能機(jī)制： “心泵機(jī)制” 、“胸泵機(jī)制” 近來(lái)發(fā)現(xiàn)： 心跳驟停的早

9、期，心泵機(jī)制占主導(dǎo)地位，但是隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，胸泵機(jī)制逐漸占主導(dǎo)地位。在兒童因胸廓的解剖特點(diǎn)，心泵機(jī)制占主導(dǎo)地位。,靜脈血被動(dòng)吸回心臟,胸外按壓,二尖瓣 三尖瓣,前向血流,放松,心泵機(jī)制,主瓣 肺瓣,關(guān)閉,開(kāi)放,心腔,按壓,胸腔內(nèi),靜脈關(guān)閉 動(dòng)脈開(kāi)放,前向血流,放松,靜脈管腔開(kāi)放,靜脈,心臟,血液,主動(dòng)脈瓣,胸泵機(jī)制,血液,定 位（,A,),定 位（,B,),定 位（,C,),胸外按壓定位,2010年心肺復(fù)蘇指南,ABC-CBA 胸外心臟按壓100次/分 按壓深度5cm，兒童= 5cm，小兒4-5cm 人工呼吸：SaO294%即可,開(kāi)胸心臟按壓術(shù)（open chest cardiac com

10、pression，OCC）,適應(yīng)征： 胸廓嚴(yán)重畸形而影響胸外按壓效果者； 脊柱畸形而影響軀干平放者； 心包壓塞； 嚴(yán)重肺氣腫、桶狀胸、胸部損傷者 正在進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)者； 心肌裂開(kāi)者、室壁瘤、心內(nèi)腫瘤、瓣膜病，有較大分流和肺高壓的先天性心臟病； 胸外電除顫失敗者、胸外按壓510min無(wú)效者。,心肺復(fù)蘇有效的指標(biāo)：,按壓時(shí)可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng) 眼球活動(dòng)，瞳孔逐漸縮小，對(duì)光反應(yīng)出現(xiàn)； 面色、口唇及甲床由蒼白或發(fā)紺逐漸變?yōu)榧t色 吞咽反射或咳嗽反射恢復(fù)； 自主呼吸恢復(fù)、自主心跳恢復(fù)。 上述現(xiàn)象不一定全部表現(xiàn)出來(lái)，只要有一種存在即為復(fù)蘇有效。,心肺復(fù)蘇無(wú)效的原因：,心臟按壓操作不當(dāng)：部位、用力、頻率 人工呼吸效

11、果不佳：氣道阻塞、吹氣量 人工呼吸與心臟按壓的比例不適當(dāng)； 導(dǎo)致心搏呼吸驟停的原因未去除； 心跳停止的時(shí)間太長(zhǎng)。,心肺復(fù)蘇的并發(fā)癥：,損傷： 骨折、氣胸、血胸； 大血管破裂、胸腔臟器、腹腔臟器損傷； 原因： 心肺復(fù)蘇操作不當(dāng)。 注意： 嚴(yán)格正確操作，避免并發(fā)癥。,停止心肺復(fù)蘇的指征：,心肺復(fù)蘇不能隨意中斷，但也不應(yīng)無(wú)休止地進(jìn)行。 停止指征： 已恢復(fù)有效心搏但尚未恢復(fù)自主呼吸 人工呼吸 心跳與呼吸均恢復(fù)滿(mǎn)意 無(wú)繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的必要 已發(fā)生腦死亡 終止心肺復(fù)蘇。,高級(jí)生命支持,（advanced life support，ALS） 基礎(chǔ)生命支持的延續(xù)， 是在BLS的基礎(chǔ)上進(jìn)行的后期復(fù)蘇處理。,維

12、護(hù)呼吸功能：,呼吸道的管理： 氣管插管：經(jīng)口、經(jīng)鼻和經(jīng)氣管切開(kāi)口處 氣管切開(kāi)： 適應(yīng)證：昏迷超過(guò)72h、痰液潴留需經(jīng)常吸引； 呼吸道不通暢、氣管插管超過(guò)72h。 優(yōu)點(diǎn)：便于清除分泌物、保持呼吸道通暢； 減少無(wú)效腔、呼吸阻力、便于口腔護(hù)理。 缺點(diǎn)：感染。 機(jī)械通氣：維持PaO280mmHg、PaCO22535mmHg、,穩(wěn)定循環(huán)功能：,尋找原因，及時(shí)糾正。 生命體征監(jiān)測(cè),復(fù)蘇所用的藥物：,種類(lèi)： 激發(fā)心臟跳動(dòng)并增強(qiáng)心肌收縮力的藥物： 腎上腺素、血管加壓素 防治心律失常的藥物： 利多卡因：治療室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò) 速和室顫的首選藥物 調(diào)整急性酸堿失衡的藥物：碳酸氫鈉 復(fù)蘇時(shí)給藥務(wù)必做到迅速準(zhǔn)確

13、。 給藥途徑：,腦復(fù)蘇（cerebral resuscitation） ： 復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵,要求： 盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對(duì)時(shí)間； 確實(shí)有效的治療措施，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境； 在降低顱內(nèi)壓、腦代謝及改善腦循環(huán)的基礎(chǔ)上，采取特異性腦復(fù)蘇措施阻止或打斷病理生的理進(jìn)程，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。,非特異性治療措施：,施行有效的CPR，縮短腦循環(huán)停止的絕對(duì)時(shí)間 維持良好的顱外環(huán)境： 鞏固循環(huán)功能，糾正酸中毒 呼吸支持治療、維持體液平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 維持良好的顱內(nèi)環(huán)境： 增加腦血流、改善腦氧供： 提高腦灌注壓、改善腦微循環(huán)； 提高血氧濃度、控制高血糖； 防止腦缺血后體溫升高,特異性腦復(fù)蘇措施：,低溫脫水綜合治療 實(shí)施時(shí)注意 及早降溫、足夠降溫； 降溫及與脫水同步進(jìn)行； 降溫過(guò)程必須平順，避免寒顫反應(yīng)； 調(diào)控血管張力、血壓、呼吸和酸堿狀態(tài)及防治并發(fā)癥。,藥物治療措施：,巴比妥類(lèi)藥物： 特異性拮抗劑的治療 興奮性氨基酸拮抗劑： Ca2+通道阻滯藥： 自由基清除劑： 改善微循環(huán)藥物： 腎上腺糖皮質(zhì)激素： 高壓氧治療：,腦復(fù)蘇的結(jié)局：,根據(jù)GlasgowPittsburg總體情況分為5個(gè)等級(jí)： 1級(jí)腦及總體情況優(yōu)良： 清醒、健康，思維清晰，正常生活 2級(jí)輕度腦和總體殘廢： 清醒，可自理生活，在有保護(hù)的環(huán)境下參 加工作 3級(jí)中度腦和總體殘廢： 清醒，腦