1、第十章 斜視與弱視,斜 視,定義:中樞管治失調(diào),眼外肌失衡,視軸 分離,一眼注視目標(biāo),另一眼偏離目標(biāo).,眼外肌的解剖及其功能,四條直肌，兩條斜肌 除下斜肌外，均起源于總腱環(huán)； 上下直肌與視軸成230 ，上下斜肌與視軸成510,內(nèi)直肌內(nèi)轉(zhuǎn)（medial rectus）,外直肌 外轉(zhuǎn)（lateral rectus）,上直肌 上轉(zhuǎn)，內(nèi)旋，內(nèi)轉(zhuǎn),superior rectus,下直肌 下轉(zhuǎn)，外旋，內(nèi)轉(zhuǎn),inferior rectus,上斜肌 內(nèi)旋，下轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn),superior oblique,下斜肌 外旋，上轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn),inferior oblique,第一眼位時(shí)眼外肌作用表,各條眼外肌的作用方向,水平

2、、垂直直?。?與肌肉名稱同方向 垂直?。褐奔?nèi)轉(zhuǎn)，斜肌外轉(zhuǎn) 上方肌內(nèi)旋，下方肌外旋,六個(gè)診斷眼位,協(xié)同肌和拮抗肌 單眼某一眼外肌行使主要作用時(shí)，還有其它眼外肌來(lái)協(xié)助完成，起協(xié)助作用的眼外肌，稱協(xié)同肌。 如垂直注視時(shí)，上直肌和下斜肌是使眼球向上運(yùn)動(dòng)的協(xié)同肌。 眼外肌的運(yùn)動(dòng)尚需相互制約，以免超出所需要的運(yùn)動(dòng)范圍，相互制約的眼外肌稱為拮抗肌。如同一眼內(nèi)轉(zhuǎn)或外轉(zhuǎn)時(shí)，內(nèi)直肌和外直肌相互制約，即為拮抗肌。 配偶肌：雙眼向同一方向共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，使雙眼向同一方向運(yùn)動(dòng)的肌肉稱為配偶肌。,6個(gè)主要診斷眼位和6對(duì)配偶肌。,雙眼視覺(jué),外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經(jīng)大腦視覺(jué)中樞加工整合為單一立體物像的生理過(guò)程

3、，稱為雙眼視覺(jué),雙眼視功能分級(jí),同時(shí)知覺(jué) 雙眼能同時(shí)見(jiàn)到兩個(gè)不同畫面的圖 像 一級(jí)視功能 融合 雙眼能將部份相同部份不同的圖像 看成為一個(gè)圖像 二級(jí)視功能 立體視覺(jué) 雙眼能將兩個(gè)分離的(具有視差的） 完全相同的圖像綜合成一個(gè)具有立 體感的圖像 三級(jí)視功能,產(chǎn)生雙眼視覺(jué)的基本條件,雙眼視力比較接近 雙眼正位 正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) 視覺(jué)中樞融合功能正常 正常的雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng) 眼外肌功能正常,斜視的危害性,破壞已有的雙眼單視功能. 阻止雙眼單視功能發(fā)育. 造成視力低下 影響美容 心理生理的影響,斜視的雙眼視覺(jué)改變,復(fù)視（diplopia) 視混淆 抑制（suppression) 異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)(ARC) 偏

4、心注視 弱視,斜視的雙眼視覺(jué)改變,1. 復(fù)視：兩眼的中心凹接受不同的像，無(wú)法將其融合成單一像，同一物體從而出現(xiàn)雙重像，稱為復(fù)視。 2.混淆視：斜視后不同物體無(wú)法融合。 3. 抑制：發(fā)生斜視后，在雙眼視的情況下，同一物體不能同時(shí)落在兩眼的中心凹上，因而出現(xiàn)復(fù)視。為了消除復(fù)視，大腦自動(dòng)關(guān)閉一眼的視覺(jué)信息的傳入，該現(xiàn)象稱抑制。,4. 異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)： 是一種感受器的適應(yīng)。斜視者在雙眼視的情況下，通過(guò)一眼的中心凹與另一眼中心凹以外的點(diǎn)建立點(diǎn)點(diǎn)對(duì)應(yīng)關(guān)系。以消除復(fù)視現(xiàn)象。 5. 中心旁注視(eccentric fixation)：?jiǎn)窝圩⒁晻r(shí)使用中心凹外一點(diǎn)注視目標(biāo)。 6. 弱視(amblyopia)：斜視

5、眼中心凹的抑制導(dǎo)致最佳矯正視力下降，形成斜視性弱視。,斜視分類,共同性斜視 非共同性(麻痹性)斜視 特殊類型斜視,共 同 性 斜 視,眼外肌肌肉及其支配神經(jīng)均無(wú)器質(zhì)性病變的眼位偏斜，向各個(gè)方向注視時(shí)偏斜度相同。 根據(jù)眼位偏斜的方向分為：內(nèi)斜視、外斜視和垂直斜視。,臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)正常 第二斜視角與第一斜視角相等 內(nèi)斜視：遠(yuǎn)視性屈光不正 外斜視：近視性屈光不正,共同性內(nèi)斜視 comitant esotropia,先天性（嬰兒型內(nèi)斜視 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 繼發(fā)性內(nèi)斜視,共同性內(nèi)斜視,1.先天性內(nèi)斜視（嬰兒型內(nèi)斜視） 出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，恒定性內(nèi)斜視 斜視角大（40），看遠(yuǎn)

6、和看近斜視角相等 有輕或中度遠(yuǎn)視，戴遠(yuǎn)視鏡不能矯正斜視 可雙眼交替注視，雙眼視力相等，單眼注視者斜視眼可有弱視 可有外轉(zhuǎn)受限，A-V征，下斜肌過(guò)強(qiáng),共同性內(nèi)斜視,2.調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 正常人由看遠(yuǎn)轉(zhuǎn)向看近距離目標(biāo)時(shí)，發(fā)生調(diào)節(jié)集合反射。每一屈光度的調(diào)節(jié)伴有較恒定的調(diào)節(jié)性集合，形成一定的調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)比值，即AC/A。,共同性內(nèi)斜視（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）,屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 因遠(yuǎn)視未矯正，過(guò)度使用調(diào)節(jié)引起集合過(guò)強(qiáng)，融合性分開(kāi)不足，引起內(nèi)斜視。 發(fā)病年齡多在2 5歲，有中度遠(yuǎn)視+36.0D，初期為間歇性內(nèi)斜視，如能及時(shí)和經(jīng)常戴鏡，內(nèi)斜視可以得到控制。AC/A 比值正常。 治療：驗(yàn)光配鏡矯足，治療弱視，不適于

7、手術(shù)矯正。,共同性內(nèi)斜視（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）,非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 與屈光不正無(wú)關(guān)，是調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合間的異常聯(lián)動(dòng)，調(diào)節(jié)性集合反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，融合性分開(kāi)不足時(shí)形成內(nèi)斜視。 發(fā)病年齡更早，屈光狀態(tài)可是正視、近視或遠(yuǎn)視?？唇币暯强催h(yuǎn)斜視角超過(guò)10，AC/A比值高，多有雙眼單視，如有屈光參差可發(fā)生弱視。 治療：主要行手術(shù)矯正,共同性內(nèi)斜視,3.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 發(fā)病早，中度遠(yuǎn)視或散光，常有屈光參差及弱視。矯正遠(yuǎn)視時(shí)內(nèi)斜視減少，但仍有殘余內(nèi)斜。常合并垂直斜視，常有異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)和弱視，少數(shù)人有雙眼視。 治療：驗(yàn)光配鏡，治療弱視+手術(shù)矯正,共同性內(nèi)斜視,4.非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 出生6個(gè)月后發(fā)病，發(fā)病前可有雙眼單視，

8、如能及時(shí)治療預(yù)后較先天性者好。 開(kāi)始為間歇性，可有復(fù)視，緩慢進(jìn)展，斜視度開(kāi)始較小，以后增大至30-70，無(wú)明顯屈光不正，看遠(yuǎn)和看近斜視度相等。 治療：治療弱視，手術(shù)矯正,共同性內(nèi)斜視,共同性外斜視 comitant exotropia,與屈光不正關(guān)系不大，發(fā)展緩慢，由外隱斜發(fā)展至間歇性外斜視最后至恒定性外斜視。主要受融合機(jī)制的控制能力影響。,共同性外斜視,共同性外斜視,病因： 外展神經(jīng)支配過(guò)強(qiáng)，集合不足，二者之間平衡失調(diào)； 近視未經(jīng)矯正，可使調(diào)節(jié)性集合功能低下； 屈光參差使雙眼成像不清妨礙融合； 解剖因素，休息眼位呈外斜。, 共 同 性 外斜 視 comitant exotropia,分類 先

9、天性外斜視 間歇性外斜視 恒定性外斜視 繼發(fā)性外斜視,共同性外斜視,1間歇性外斜視 發(fā)病年齡04、5歲，斜視角變化較大，看遠(yuǎn)時(shí)或疲勞后、發(fā)熱、或精神集中于某件事時(shí)發(fā)生外斜視，經(jīng)提醒可恢復(fù)正位?？唇鼤r(shí)眼位正位。強(qiáng)陽(yáng)光下瞇眼，少數(shù)可伴有復(fù)視。在使用調(diào)節(jié)性集合控制眼位時(shí)，單眼視力可好于雙眼同時(shí)看的視力。,共同性外斜視(間歇性外斜視),分型： 分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型 看遠(yuǎn)斜視角看近斜視角15，AC/A比值 高； 基本型 看遠(yuǎn)和看近斜視角相似，10，AC/A比值正常； 集合不足型 看近斜視角看遠(yuǎn)斜視角15，AC/A比值低； 類似分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型 看遠(yuǎn)斜視角看近斜視角，消除融合或調(diào)節(jié)性集合后，看近斜視角可看遠(yuǎn)斜視角。 治療

10、：手術(shù)治療為主，集合訓(xùn)練,共同性外斜視,2恒定性外斜視 出生后既有或從間歇性外斜視發(fā)展而來(lái)。斜視度較大而恒定。發(fā)病年齡小者雙眼視覺(jué)功能差。單眼恒定性外斜視的偏斜眼常有弱視 治療：手術(shù)治療為主,共同性外斜視,3.知覺(jué)性外斜視（廢用性外斜視） 單眼視力損害后引起，如屈光間質(zhì)混濁，屈光參差，單眼器質(zhì)性損害。病變發(fā)生年齡常較大，罕有復(fù)視。 治療：手術(shù)治療為主,非共同性斜視 主要指麻痹性斜視（少數(shù)痙攣性），是由于支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜。,病 因 先天性：由于先天性發(fā)育異常、 產(chǎn)傷、 眼外肌缺如等 后天性：急性發(fā)病 復(fù)視 外傷：顱底骨折 炎癥：腦膜

11、炎、腦炎 血管?。焊哐獕?腦血管意外 腫瘤：鼻咽癌 代謝性疾病：糖尿病 肌源性疾?。褐匕Y肌無(wú)力 甲亢 眼肌炎 其它 嵌頓 術(shù)后,臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)受限 第二斜視角大于第一斜視角 不同方向注視時(shí)斜視角不等 復(fù)視和眩暈 代償頭位：消除復(fù)視 提高視力,共同性與非共同性區(qū)別,第一斜視角=第二斜視角 眼球運(yùn)動(dòng)正常 各注視方向斜視度基本一致,第二斜視角第一斜視角 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 在麻痹肌行使作用方向斜視度最大 常有代償頭位 復(fù)視等,弱 視,定 義:凡是眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變，以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力矯正低于0.8者為弱視。,兒童視覺(jué)發(fā)育：0-3歲關(guān)鍵期，0-12歲敏感期，雙眼視覺(jué)發(fā)育6-8歲成熟。不同發(fā)育階

12、段視力有差別。 弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：要參考不同年齡正常視力下限，不能對(duì)低于0.8又不考慮引起弱視的危險(xiǎn)因素都診斷為弱視。 3歲-0.5， 4-5歲-0.6， 6-7歲-0.7， 7歲以上-0.8。,弱視的危害性,視力低下 沒(méi)有完善、正常的雙眼視功能 嚴(yán)重性 ：患病率高 （34% ） 發(fā)育性疾患 被忽視,弱視的種類,斜視性：是常見(jiàn)的原因之一。這是由于斜視時(shí)，看東西發(fā)生雙重影，這種復(fù)視和視覺(jué)紊亂造成不適，大腦皮層主動(dòng)抑制了從斜眼傳來(lái)的沖動(dòng)，斜眼視力下降形成弱視。常常單眼多見(jiàn)。,弱視的種類,屈光參差性：即兩眼屈光度相差，球鏡1.5D，柱鏡（散光）1.0D。,弱視的種類,形覺(jué)剝奪性：是指出生早期，由于某些原

13、因影響了光進(jìn)入眼內(nèi)，使該眼受到光刺激減少，不能產(chǎn)生正常的神經(jīng)沖動(dòng)，沒(méi)有正常的沖動(dòng)傳到大腦，視覺(jué)中樞的通路發(fā)育就受到影響，如上瞼下垂、先天性白內(nèi)障、角膜混濁或不適當(dāng)?shù)恼谏w一眼。,弱視的種類,屈光不正性：多為雙側(cè)性，發(fā)生于沒(méi)有戴過(guò)矯正眼鏡的高度屈光不正者，通常遠(yuǎn)視度數(shù)300度（3D），近視6D，散光2D,弱視的種類,先天性：這種類型少見(jiàn)?！跋忍臁钡囊馑际巧鷣?lái)就有，原因不清，有認(rèn)為是新生兒期眼底或視路出血有關(guān)，少數(shù)小兒有微小的先天性眼球震顫,弱視的分級(jí),根據(jù)矯正視力的好壞將弱視分為輕、中、重三個(gè)程度。 輕度弱視：視力為0.80.6 中度弱視：視力為0.50.2 重度弱視：視力為0.1或以下,弱視與屈

14、光不正,近視、遠(yuǎn)視、散光稱為屈光不正，常與弱視同時(shí)存在，而且常常是造成弱視的原因之一，但不是同一種疾病。不同點(diǎn)在于弱視是戴合適的眼鏡后，視力仍達(dá)不到正常，需要除戴鏡外的其它治療。,如何早期發(fā)現(xiàn)弱視,細(xì)心觀察，發(fā)現(xiàn)線索，向醫(yī)生提供有價(jià)值的依據(jù)。 驗(yàn)視力。,弱視的臨床特征,視力不良而且矯正不能達(dá)0.9，眼部無(wú)明顯器質(zhì)病變。 光覺(jué)異常：絕大多數(shù)患者通過(guò)黑暗玻璃看視力表，視力相應(yīng)退幾行，但斜視性弱視眼則視力略有提高或不改變。,弱視的臨床特征,對(duì)比敏感度功能（CSF）：其曲線低下，峰值左移。 擁擠現(xiàn)象：?jiǎn)蝹€(gè)視標(biāo)的視力比成行排列的視力表視力好。 注視性質(zhì)：可為中心注視或旁中心注視。,弱視的臨床特征,視覺(jué)電

15、生理檢查： P-ERG，B波振幅下降，后電位振幅下降。 P-VEP，潛伏期延長(zhǎng)，波幅下降。,弱視的臨床檢查,視力檢查 屈光狀態(tài)檢查：擴(kuò)瞳檢影 注視性質(zhì)檢查 電生理檢查:VEP,弱視的治療,一旦確診弱視，立即治療。 療效與治療時(shí)機(jī)有關(guān)，治療越早療效越好。發(fā)病越早，治療晚，療效越差。 基本方法為精確的配鏡和對(duì)優(yōu)勢(shì)眼的遮蓋。,弱視的治療,消除病因：矯正屈光不正，治療白內(nèi)障等病因。 遮蓋治療：最為有效的治療單眼弱視的方法。 光學(xué)藥物療法 其他治療 綜合療法。,治 療,首先應(yīng)給患兒選配合適的眼鏡，再進(jìn)行訓(xùn)練。,治 療,常用的方法： 1.遮蓋法根據(jù)病情輕重、年齡決定具體遮蓋時(shí)間。 2.增視療法即后像法，適用于旁中心注視，必須由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。,治 療,3.視覺(jué)刺激療法一種可緩慢、