1、2020/7/28,西醫(yī)藥理,1,第二十章利尿藥與脫水藥,2020/7/28,西醫(yī)藥理,2,第一節(jié) 利尿藥（Diuretics） 是一類作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)的排泄，使尿量增加的藥物。,高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部 呋塞米、依他尼酸及布美他尼等 中效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的皮質(zhì)部、遠曲小管近端 噻嗪類利尿藥及氯酞酮等 低效利尿藥：作用遠曲小管和集合管 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等,2020/7/28,西醫(yī)藥理,3,一、利尿藥作用的生理學基礎,2020/7/28,西醫(yī)藥理,4,2020/7/28,西醫(yī)藥理,5,（一）腎小球濾過： 血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細胞外，其他成份均

2、可被濾過而生成原尿（180L/d）。 正常人每日尿量12L，約99%的原尿在腎小管被重吸收。,2020/7/28,西醫(yī)藥理,6,6065% Na+被重吸收,（二）腎小管、集合管的重吸收和分泌 1近曲小管： 原尿：6065% Na+在此段被重吸收 。 Na+再吸收過程： （1）Na+穿過管腔膜進入腎小管上皮細胞 Na+與Cl同向轉(zhuǎn)運 以H+ - Na+交換方式轉(zhuǎn)運 （2）進入腎小管上皮細胞內(nèi)的Na+經(jīng)Na+泵穿過基底膜進入腎周毛細血管,2020/7/28,西醫(yī)藥理,7,腎小管上皮細胞H+的來源 碳酸酐酶 H2O + CO2 = H2CO3 H+ + HCO3 乙酰唑胺 碳酸酐酶 H+生成H+-

3、Na+交換Na+排出,2020/7/28,西醫(yī)藥理,8,2髓袢 髓袢降支： 原尿水分不斷滲出管外，其滲透壓進行性,2020/7/28,西醫(yī)藥理,9,3035% Na+被重吸收,髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部： 原尿中3035% Na+在此段被主動重吸收，對水的通透性極低，不伴水的吸收。,2020/7/28,西醫(yī)藥理,10,轉(zhuǎn)運系統(tǒng): Na+ - K+ -2Cl系統(tǒng),Na+ Ca 2+ Mg2+,呋塞米,2020/7/28,西醫(yī)藥理,11,髓袢升支尿液滲透壓進行性，尿液被稀釋-稀釋功能 Na+經(jīng)基底膜側(cè)的K+- Na+-ATP酶泵到間質(zhì)造成腎髓質(zhì)高滲有利于集合管水分外滲，尿液濃縮（ADH） K+通過管

4、腔膜側(cè)K+通道進入管腔形成腔液正電荷,促進Ca2+、Mg2+經(jīng)細胞間通道流入細胞間液,2020/7/28,西醫(yī)藥理,12,呋噻米等強利尿藥： 抑制該段K+- Na+-2Cl同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)Na+重吸收髓袢對尿稀釋作用與集合管對尿濃縮作用均排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+,2020/7/28,西醫(yī)藥理,13,3.遠曲小管初段： Na+與Cl同向轉(zhuǎn)運，吸收原尿中Na+10%。 噻嗪類等中效利尿藥 抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠曲小管初段） Na+與Cl同向轉(zhuǎn)運，對NaCl重吸收尿稀釋功能排出：Na+、K+、Cl+，只影響尿的稀釋功能（使Cl-、 Na+ 吸收）不影響尿的濃縮功能,2020/7

5、/28,西醫(yī)藥理,14,4遠曲小管后段與集合管： H+ - Na+交換; K+- Na+交換(醛固酮) Na+從Na+通道進入細胞內(nèi)，K+從K+通道進入管腔; 再吸收原尿中Na+5%。 5. 腎對尿液的濃縮功能： 髓質(zhì)組織間液中，Na+、Cl- 增加，形成髓質(zhì)高滲，由于管內(nèi)外的滲透壓差，當尿液流經(jīng)集合管時，在抗利尿素的調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收。,2020/7/28,西醫(yī)藥理,15,A、醛固酮對抗劑：螺內(nèi)酯競爭性對抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+ B、氨苯蝶啶：直接抑制該段Na+通道而Na+重吸收Na+排出，K+排出,2020/7/28,西醫(yī)藥理,16,強、中效利尿藥長期應用均K

6、+排出： 1.抑制髓袢升支粗段對Na+重吸收Na+-K+交換排K+ 2.強大排Na+、利尿血容量腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活性留Na+、排K+,2020/7/28,西醫(yī)藥理,17,2020/7/28,西醫(yī)藥理,18,第二節(jié) 常用利尿藥 呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿)、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼 呋塞米 體內(nèi)過程： 口服易吸收，30起效，持續(xù)6-8h；iv 5起效，持續(xù)4-6h。大部分腎排泄（近曲小管分泌）。,2020/7/28,西醫(yī)藥理,19,【藥理作用】 1，利尿：特點 作用迅速、強大而短暫。 機制：抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部K+- Na+-2Cl同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，既干

7、擾尿的稀釋功能又干擾尿的濃縮功能，因而作用強大。,2020/7/28,西醫(yī)藥理,20,2.擴張血管 擴張小動脈和小靜脈,擴張腎血管, 增加腎血流量。,2020/7/28,西醫(yī)藥理,21,【臨床用途】,1.嚴重水腫 2.急性肺水腫和腦水腫： 治療急性肺水腫機理： 舒張血管外周阻力后負荷 利尿血容量回心血量前負荷,治療腦水腫機理：由于利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，而利于腦水腫的消除.,3.急性腎功能衰竭 4.加速毒物排出 5.高血鉀癥和高血鈣癥 ：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。,2020/7/28,西醫(yī)藥理,22,【不良反應】 1.水和電解質(zhì)平衡紊亂：如低血鉀、低血鈉、低血氯

8、性堿中毒、低血容量。 2.耳毒性：大量或快速靜注可引起眩暈、耳鳴，聽力下降、甚至永久性耳聾。原因：內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份改變致耳蝸外毛細胞損傷，微音器變化。（氨基苷類抗生素：鏈霉素） 3.高尿酸血癥：抑制尿酸排泄，痛風患者慎用。 4.胃腸道反應：惡心、嘔吐、上腹部不適 肝硬變、肝昏迷、糖尿病、磺胺過敏禁用,2020/7/28,西醫(yī)藥理,23,（二）中效能利尿藥,噻嗪類基本結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個磺酰胺基（SO2NH2）組成，在2、3、6 位代入不同基團可得到一系列的衍生物。它們的作用部位、藥理作用、機制及效能相似。,藥物：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。,2020/7

9、/28,西醫(yī)藥理,24,氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT) 【藥理作用】 1.利尿：利尿作用中等，出現(xiàn)較慢，維持時間較長。抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠曲小管初段）對Cl-和Na+的再吸收。只影響稀釋功能，不影響濃縮機制 2.抗利尿：只減少尿崩癥病人的尿量，可減少50%。（抑制磷酸二酯酶+口渴 ） 3.降壓作用（基礎降壓藥之一） 。,2020/7/28,西醫(yī)藥理,25,抗利尿作用： 機制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP，遠曲小管對水通透性,使水重吸收增加。 因其排Na、Cl，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。,2020/7/28,西醫(yī)藥理,26,【臨床應用

10、】 1.治療各類水腫：對心性水腫療效較好，是治療輕、中度心性水腫的首選藥；對腎性水腫的療效取決于腎功能。 2.治療尿崩癥：主要用于腎性尿崩癥和對ADH無效的中樞性尿崩癥。 3.治療高血壓,2020/7/28,西醫(yī)藥理,27,【不良反應】,1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀癥較多見。 2.代謝異常： 血糖升高。抑制胰島素的分泌，血糖，糖尿病患者應慎用。 高脂血癥。TG、LDL，HDL，高脂血癥患者不宜使用。 高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風患者慎用。,3.偶見過敏反應：皮疹、皮炎、粒細胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。,2020/7/28,西醫(yī)藥理,28,（三）低效能利尿藥,螺內(nèi)酯 氨苯喋啶 部位：遠曲

11、小管和集合管 遠曲小管和集合管 機制：競爭對抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交換 特點： 作用弱，起效慢，維持時間長 用途：醛固酮增多的頑固性水腫 如肝硬化和腎病綜合癥水腫 各種輕度水腫,2020/7/28,西醫(yī)藥理,29,脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。 特點： i.V后迅速提高血漿滲透壓。 經(jīng)腎小球濾過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。 在體內(nèi)不易被代謝。,第二節(jié)脫水藥,藥物包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。,2020/7/28,西醫(yī)藥理,30,甘露醇(20%的高滲水溶液),【藥理作用】,1. 脫水作用：作用強，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。 靜滴后20min，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)68 h。 口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。,2020/7/28,西醫(yī)藥理,31,2.滲透利尿作用 機理： 脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小濾過率增加； 尿液高滲,腎小管對水的重吸收減少。 間接抑制Na+-2Cl-K+同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng),使Na+、Cl-等重吸收減少而增加尿量。,【臨床應用】 1.腦水腫及青光眼：甘露醇是降低顱內(nèi)壓首選藥 2.預防急性腎功能衰竭,2020/7/28,西醫(yī)藥理,32,【不良反