1、吳圓圓 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室,消化系統(tǒng)疾病,急慢性胃炎 消化道潰瘍 消化道腫瘤 肝臟疾?。ú《拘愿窝?、 肝硬化、原發(fā)性肝癌）,病毒性肝炎,肝炎病毒 肝細胞變性和壞死為特征,病因,甲型肝炎病毒(HAV) 乙型肝炎病毒(HBV) 丙型肝炎病毒(HCV) 丁型肝炎病毒(HDV) 戊型肝炎病毒(HEV) 庚型肝炎病毒(HGV),甲肝、戊肝 潛伏期短，2-6w；消化道傳播，易流行； 無帶毒/無慢性，暴發(fā)率低，與癌無關(guān),乙肝、丙肝 潛伏期長，4-26w；輸血母嬰垂直密切接觸； 可帶毒/可慢性，暴發(fā)率低，與癌有關(guān),丁肝 一定有乙肝（同時/重疊感染），加重乙肝 HBV/HDV 暴發(fā)率較高, HBsAg

2、有HBV感染 HBsAb 對HBV有一定的免疫力 HBeAg 具有傳染性 HBeAb 對HBV可能有一定免疫力 HBcAb HBV在肝內(nèi)持續(xù)復(fù)制, （+） （+） （+）, （+） （+） （+）, （+）,曾感染過HBV，但已得到恢復(fù)，并且對HBV有一定的免疫力；注射乙肝疫苗后，產(chǎn)生免疫力,乙型肝炎,免疫反應(yīng)(HBV) 致敏（細胞毒）淋巴細胞的殺傷作用 免疫反應(yīng)正常普通型肝炎 免疫反應(yīng)過強重型肝炎 免疫反應(yīng)低下慢性肝炎 免疫耐受或缺陷病毒攜帶者 直接損傷(HCV、HDV),發(fā)病機制,基本病理變化,肝細胞變性 細胞水腫，氣球樣變 嗜酸性變 肝細胞死亡 凋亡 溶解性壞死,點狀壞死 碎片狀壞死 橋

3、接壞死 大片（塊）壞死,細胞水腫，氣球樣變,細胞凋亡,嗜酸性小體/Councilman body,嗜酸性變、嗜酸性小體(Councilman body),由高度氣球樣變發(fā)展而來,肝小葉內(nèi)散在的，僅累及一個至幾個肝細胞的壞死,溶解性壞死：,點狀壞死 spotty necrosis,碎片狀壞死 piecemeal necrosis,發(fā)生在門管區(qū)附近的壞死，炎細胞和變性碎裂的肝細胞呈帶狀或灶狀分布，引起肝細胞界板處呈“蟲蝕”狀表現(xiàn),橋接壞死 bridging necrosis,廣泛的肝細胞壞死，壞死區(qū)常出現(xiàn)在門管區(qū)與中央靜脈之間、門靜脈與門靜脈之間、中央靜脈與中央靜脈之間,大片壞死 bridging

4、 necrosis,幾乎累及整個肝小葉,碎片狀壞死,橋接壞死,大片壞死,炎細胞浸潤（壞死灶和門管區(qū)） 淋巴細胞、單核細胞 間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生 巨噬細胞（Kupffer 細胞）增生：單核吞噬細胞系統(tǒng)反應(yīng) 成纖維細胞增生（貯脂細胞，研究焦點），產(chǎn)生大量膠 原，發(fā)展肝纖維化和肝硬化。 小膽管增生和淤膽 肝細胞再生 體積大，核大而深染，可有雙核,臨床病理類型,普通型 急性肝炎無黃疸型、黃疸型 慢性肝炎輕、中、重 重型 急性重癥肝炎 亞急性重癥肝炎,急性（普通型）肝炎,最常見，分為黃疸型、無黃疸型 病理變化 大體：體積輕度增大，包膜緊張 鏡下： 肝細胞急性損害 彌漫性的肝細胞變性 胞漿疏松化、氣

5、球樣變（為主） 點狀壞死（散在）、嗜酸性小體（少見） 炎癥反應(yīng) 門管區(qū)、壞死灶內(nèi)炎細胞浸潤 肝細胞再生（恢復(fù)期） 淤膽（黃疸型）,臨床病理聯(lián)系 肝大、肝區(qū)脹痛、壓痛彌漫性肝細胞腫脹 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶等 肝細胞變性壞死 黃疸肝細胞處理膽紅素能力 轉(zhuǎn)歸 恢復(fù)正常（6個月） 轉(zhuǎn)為慢性肝炎（乙型、丙型肝炎） 轉(zhuǎn)為重癥肝炎,慢性（普通型）肝炎,病程持續(xù)半年以上者 輕度、中度、重度慢性肝炎（1995年） 慢性肝炎的病原學(xué)分型更重要 如HCV 特點：小葉內(nèi)不同程度壞死，小葉內(nèi)纖維條索，小葉破壞,病理變化 輕 肝細胞壞死輕微點灶狀壞死 門管區(qū)少量纖維，小葉完好 中 肝細胞壞死明顯中度碎片、橋接壞死 小葉內(nèi)纖維間

6、隔，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存 重 肝細胞壞死嚴重重度碎片、橋接壞死 橋接纖維條索，分割肝小葉結(jié)構(gòu),攜帶者狀態(tài)：（需定期檢查）肝內(nèi)有病毒復(fù)制，但肝功能沒有或輕度異常，中國人-10%。 病理特點：毛玻璃樣肝細胞 去向：終生帶毒者，慢肝，肝硬化，肝癌,可出現(xiàn)無癥狀性,毛玻璃樣肝細胞多見于HBsAg攜帶者及慢性肝炎患者。鏡下，肝細胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細顆粒狀物質(zhì)，不透明似毛玻璃，故稱毛玻璃樣肝細胞。,臨床病理聯(lián)系 長期肝區(qū)不適、乏力、厭食、低熱、 持續(xù)反復(fù)黃疸 轉(zhuǎn)氨酶 可能有四種方向：恢復(fù)、靜止、肝硬化（重度多見）、肝癌,重型病毒性肝炎,急性重癥肝炎（暴發(fā)性肝炎） 病程3周以內(nèi)（10天左右） 大片壞死，無明顯

7、再生 肝臟體積明顯縮小 亞急性重癥肝炎 病程超過3周 大片壞死，伴再生 肝臟體積明顯縮小，見再生結(jié)節(jié),急性重癥肝炎,鏡下 肝細胞壞死廣泛、嚴重 大塊、亞大塊壞死，網(wǎng)狀支架保存 肝血竇擴張、淤血，Kupffer增生、吞噬 小葉內(nèi)、匯管區(qū)炎細胞浸潤 殘存肝細胞再生不明顯,大體 肝臟體積重量質(zhì)地柔軟，包膜皺縮,臨床病理聯(lián)系 黃疸膽紅素大量入血 出血傾向凝血因子合成障礙 肝功能衰竭解毒功能發(fā)生障礙 腎功能衰竭膽紅素代謝障礙及血循環(huán)障礙 結(jié)局 死亡率70-90%：肝昏迷、上消化道出血、腎衰 部分痊愈，不發(fā)展為肝硬化，終身免疫力 部分發(fā)展為亞急性重型肝炎,鏡下 壞死、再生并存 亞大塊壞死橋接壞死，網(wǎng)狀支架

8、塌陷 纖維組織增生和肝細胞再生結(jié)節(jié)形成 壞死灶、匯管區(qū)炎細胞浸潤 小葉周邊小膽管增生，伴顯著淤膽,大體 肝臟體積；壞死區(qū)呈紅褐色或土黃色，再生結(jié)節(jié)黃綠色（膽汁淤積）；切面可見為數(shù)不多的肝細胞再生結(jié)節(jié),亞急性重癥肝炎,臨床病理聯(lián)系 肝功能衰竭肝實質(zhì)破壞嚴重 嚴重淤膽膽汁代謝、排泄障礙 門脈高壓病程長者，纖維增多，小葉改建 結(jié)局 治愈、停止發(fā)展 病程遷延：壞死后性肝硬化 死亡：肝功能衰竭、嚴重出血、繼發(fā)感染、腎衰,肝硬化,病變累及整個肝臟 正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，被纖維間隔包繞肝細胞再生結(jié)節(jié)所形成的假小葉所替代,分類（ WHO1979 ）,大結(jié)節(jié)性肝硬化3-5mm，纖維間隔寬，壞死后性 小結(jié)節(jié)性肝硬化

9、 3mm，窄間隔，門脈性 混合性肝硬化壞死后性,病因,病毒性肝炎性肝硬化 酒精性肝硬化（西方國家多見） 膽汁性 色素性（血色?。?淤血性 血吸蟲性,發(fā)病機制,肝細胞變性壞死 肝纖維化（肉芽組織） 貯脂細胞（Ito細胞）激活增生并分泌膠原 門管區(qū)纖維母細胞增生并分泌膠原 網(wǎng)狀支架（IV型膠原）塌陷,關(guān)于貯脂細胞（肝內(nèi)特殊的纖維母細胞） 靜止時功能為儲存VitA 活化后轉(zhuǎn)變?yōu)榧±w維母細胞 不斷增生并分泌細胞外基質(zhì)（I型和III型膠原），為肝硬化形成的重要基礎(chǔ),關(guān)于新生血管 新生血管相互吻合改建原有肝臟血流途徑，使肝靜脈、肝動脈、門靜脈之間形成異常血流,纖維組織相互連接并重新分割原有肝小葉結(jié)構(gòu)并最終

10、導(dǎo)致假小葉形成 肝細胞再生,病理變化,假小葉 纖維間隔（中央靜脈和門管區(qū)、兩個門管區(qū)或中央靜脈之間）包繞 中央靜脈缺如，偏位或多個 再生的肝細胞排列紊亂，常伴變性和壞死 肝體積縮小，質(zhì)地變硬，表面切面結(jié)節(jié)狀，見纖維間隔,病理類型,門脈性肝硬化 結(jié)節(jié)小，纖維間隔細并寬窄一致 肝細胞壞死輕微 早期酒精性肝硬化，病毒性肝炎，相當(dāng)于小結(jié)節(jié)性肝硬化 壞死后性肝硬化 結(jié)節(jié)大，大小不一；纖維間隔寬，寬窄不一 肝細胞壞死明顯 亞急型重型病毒性肝炎后肝硬化，相當(dāng)于大結(jié)節(jié)或混合結(jié)節(jié)性肝硬化,臨床：肝功能不全,低蛋白血癥：蛋白合成減少-血漿白蛋白 出血傾向：凝血因子合成 血小板破壞 激素滅活作用：醛固酮 抗利尿激素

11、(水鈉潴留)；雌激素(男性乳腺發(fā)育、蜘蛛痣) 膽色素代謝障礙：淤膽 黃疸 肝性腦?。ǜ位杳裕喊敝卸?蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,黃疸,臨床：門靜脈高壓,機制 肝竇纖維化 再生結(jié)節(jié)壓迫 門靜脈和肝動脈吻合,腹水 門靜脈壓（流體靜水壓）升高 血漿膠體滲透壓下降 淋巴液生成增多 繼發(fā)性醛固酮增多 脾腫大 胃腸道淤血 側(cè)枝循環(huán)開放 食道胃底靜脈（易大出血） 痔靜脈 臍靜脈（海蛇頭）,門靜脈高壓臨床表現(xiàn),腹水,門靜脈臍靜脈臍周靜脈,腸系膜靜脈直腸靜脈痔靜脈,左胃網(wǎng)膜靜脈胃冠狀靜脈食管下靜脈,臍周靜脈叢曲張 “海蛇頭” （caput medusae）,食管下靜脈叢曲張,轉(zhuǎn)歸與并發(fā)癥,慢性進行性疾病 早期及時治療 肝功能改善、增生纖維消退 相對穩(wěn)定/停止發(fā)展 代償期 肝功能正常 晚期 病變不斷加重 失代償 肝昏迷、上消化道出血、 感染、肝細胞肝癌等,原發(fā)性肝癌,中老年，男多于女 中國常見，以江蘇啟東為顯著,病因,病毒性肝炎（HBV和HCV） 各種原因的肝硬化 黃曲霉毒素（霉變花生和玉米） 藻類毒素（飲用水）,病理變化,小肝癌（早期肝癌） 單個結(jié)節(jié)直徑小于3cm，或兩個結(jié)節(jié)直徑和小于3cm。 臨床無癥狀，血清甲胎蛋白（AFP）陽性,中晚期肝癌 巨塊型：直徑10cm 多結(jié)節(jié)型：多個散在、大小不等，常伴肝硬化 彌漫型：彌漫浸潤，不形成明顯腫塊,肝細胞肝癌多見（90%） 膽管