1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 王耀輝,神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),了解NS的解剖 熟悉NS常見疾病的臨床表現(xiàn) 掌握NS疾病的護(hù)理評估 掌握NS常見疾病的護(hù)理措施,目 錄,脊髓疾病 (spinal cord disease) 急性脊髓炎（acute myelitis）,腦血管疾病(cerebral vascular diseases,CVD) 腦 梗 死（cerebral infarction，CI） 腦 出 血（cerebral hemorrhage）,運(yùn)動障礙疾病 (movement disorders) 帕 金 森 ?。≒arkinsons Disease，PD）,脊 髓 疾 病 (spinal

2、 cord disease),概 述 脊髓解剖,外部結(jié)構(gòu),內(nèi)部結(jié)構(gòu),脊 髓 外 部 結(jié) 構(gòu),脊髓節(jié)段（31個）： 頸膨大 C5T2 腰膨大 L1S2 脊髓節(jié)段與脊椎的關(guān)系： C段1頸椎 上中T段2上中胸椎 下T段3下胸椎 L段1012胸椎 S段12胸椎1腰椎,脊 髓 內(nèi) 部 結(jié) 構(gòu) 脊髓灰質(zhì),由神經(jīng)元核團(tuán)組成 呈 H型排列 前角細(xì)胞：運(yùn)動神經(jīng)元 后角細(xì)胞：感覺神經(jīng)元 C8L2：交感神經(jīng)細(xì)胞 S24：副交感神經(jīng)細(xì)胞,脊髓橫斷面,脊 髓 內(nèi) 部 結(jié) 構(gòu)（續(xù)） 脊 髓 白 質(zhì),由傳導(dǎo)束組成 上行傳導(dǎo)束： 脊丘束、脊髓小腦前后束、 薄束、楔束。 下行傳導(dǎo)束： 錐體束、紅核脊髓束、 頂蓋脊髓束,脊髓橫斷

3、面,脊髓損害的臨床表現(xiàn),病變水平以下肢體癱瘓 病變水平以下傳導(dǎo)束型感覺障礙 自主神經(jīng)功能障礙 脊髓休克：急性脊髓橫貫性損害所造成的脊髓功能過 度抑制，表現(xiàn)為肢體弛緩性癱瘓。又叫斷聯(lián)休克。,急性脊髓炎（acute myelitis）,定義：是脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死所致的急性脊髓 橫貫性損害。 病因：確切病因未明 發(fā)病機(jī)制：多數(shù)為病毒感染或疫苗接種后引起 的機(jī)體自身免疫反應(yīng)。,多見于青壯年，無性別差異 病前12周常有上呼吸道感染或腹瀉，過勞、外傷、受涼為常見誘因 急起，數(shù)小時或23天達(dá)高峰，雙下肢麻木無力為首發(fā)癥狀,臨床表現(xiàn),實驗室及其他檢查,腰穿：CSF壓力正常，WBC正?；蛏愿?，蛋白含量增高，糖

4、和氯化物正常。如脊髓水腫嚴(yán)重可有不完全梗阻，23周后蛛網(wǎng)膜粘連 電生理：體感及運(yùn)動EP異常,EMG呈失神經(jīng)改變 影像學(xué)：MRI最有意義，病變部位脊髓增粗，脊髓內(nèi)長T1和長T2信號,MRI: 顯示脊髓增粗,長T1信號,長T2信號,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)：為脊髓橫貫性損害 運(yùn)動障礙（截癱，早期脊髓休克，24周） 感覺缺失 自主神經(jīng)功能障礙（大小便障礙及出汗障礙） T3T5段最易受累 如病變迅速上升波及延髓稱上升性脊髓炎,診 斷,發(fā)病年齡、形式 病前誘因 脊髓橫貫性損害的典型表現(xiàn)等,治 療,原則：減輕癥狀、防止并發(fā)癥和早期康復(fù)訓(xùn)練。 1. 藥物治療 激素沖擊治療 抗生素：防治感染 維生素：有助神經(jīng)功能恢

5、復(fù) 其他：免疫球蛋白、血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng) 2. 康復(fù)治療 被動和主動運(yùn)動、理療、針灸等。,護(hù)理,常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù) 其他護(hù)理診斷/問題 健康指導(dǎo),常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù),1.軀體活動障礙 與脊髓病變所致截癱有關(guān)。 飲食指導(dǎo) 生活護(hù)理 病情監(jiān)測 安全護(hù)理 康復(fù)護(hù)理,正確的床上臥位,小園枕支撐背部,軟枕支持,給癱瘓病人翻身,足下垂及防治,足下垂畸形,踝足矯形器,丁字鞋,下肢被動運(yùn)動,四癱患者針灸治療,常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù),2.尿潴留/尿失禁 與脊髓損害所致自主神經(jīng)功 能障礙有關(guān)。 （1）評估排尿情況 排尿方式、次數(shù)、頻率、時間、尿 量與顏色、性質(zhì) 有無尿痛、燒灼感

6、膀胱是否膨隆,護(hù)理措施（續(xù)）,（2）對癥護(hù)理： 尿失禁的護(hù)理 尿潴留的護(hù)理 （3）留置導(dǎo)尿的護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作、定期更換尿袋、尿道口清潔消毒、尿路感染的 預(yù)防與觀察、膀胱功能訓(xùn)練等。,留置導(dǎo)尿的護(hù)理,其他護(hù)理診斷/問題,1. 低效性呼吸型態(tài) 與高位脊髓病變所 致呼吸麻痹有關(guān)。 3. 感知紊亂：脊髓病變水平以下感覺缺失 與脊髓損害有關(guān)。 2. 潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、泌尿系 感染。,健康指導(dǎo),疾病知識指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 生活與康復(fù)指導(dǎo) 預(yù)防尿路感染,腦血管疾病 cerebral vascular diseases,CVD,概述 腦血管疾?。?各種血管源性腦部病變引起的腦功能障礙。 腦卒中： 是急

7、性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦 功能缺損的臨床事件。 包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。,流行病學(xué),高發(fā)病率：年發(fā)病率219/10萬（城市） 185/10萬（農(nóng)村） 高死亡率：年死亡率116/10萬（城市） 142/10萬（農(nóng)村） 約占所有疾病的10% 高致殘率：存活者中3/4不同程度喪失勞動力 40%重度致殘,腦血管疾病的分類,短暫性腦缺血發(fā)作 腦卒中 缺血性卒中：腦血栓形成、腦栓塞 出血性卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦的血液供應(yīng),1、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)） 供給大腦半球前部3/5的血液 2、椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)） 供給大腦半球后部2/5的血液,腦的血液供應(yīng)（續(xù)）,3、腦底動脈環(huán) （

8、Willis環(huán)） 前交通動脈 兩側(cè)大腦前動脈 頸內(nèi)動脈 后交通動脈 大腦后動脈 有豐富的側(cè)支循環(huán),腦血液循環(huán)的生理和病理,成人腦的平均重量約為1400g，占體重的2%3% 腦血流量卻占全身血流量的15%20% 腦組織幾乎無葡萄糖和糖原的儲備，需要血液循環(huán)連續(xù)地供應(yīng)所需的氧和葡萄糖 腦缺氧2min細(xì)胞停止活動，5min出現(xiàn)不可逆損傷。,腦血管具有自動調(diào)節(jié)功能,腦血液供應(yīng)在平均動脈壓60160mmHg 范圍內(nèi)發(fā)生改變時仍可維持恒定。 自動調(diào)節(jié)功能受損，腦血流隨血壓升降而增減。 腦血流量與腦動脈的灌注壓成正比，與腦血管的阻力呈反比。灌注壓約等于平均動脈壓減去靜脈壓的差。 影響血管阻力的因素有：血管壁

9、的構(gòu)造及血管張力，顱內(nèi)壓和血液的粘滯度等。,腦血管疾病的病因,血管壁病變：以動脈硬化最多見； 血液流變學(xué)異常及血液成分改變，血液粘滯度增高和凝血機(jī)制異常等； 血流動力學(xué)改變：高BP、低BP等； 其他：頸椎病、腫瘤壓迫鄰近大血管影響供血。,腦血管疾病的危險因素,無法干預(yù)的因素 年齡、性別、種族、遺傳等 可以干預(yù)的因素 如高BP、心臟病、糖尿病和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），為其發(fā)病的最重要危險因素； 高脂血癥、血粘度增高、無癥狀性頸動脈雜音、眼底動脈硬化、吸煙及酗酒、肥胖、口服避孕藥、飲食因素等與腦血管病發(fā)病有關(guān)。,腦血管病的三級預(yù)防,一級預(yù)防：發(fā)病前預(yù)防，即對有卒中傾向、但無卒 中病史的個體，干

10、預(yù)可控制的危險因素， 預(yù)防腦卒中發(fā)生。 二級預(yù)防：針對已發(fā)生過卒中或有TIA病史的個體， 早期診斷、早期治療，防止發(fā)展為完全性卒中。 三級預(yù)防：腦卒中發(fā)生后積極治療，防治并發(fā)癥， 減少致殘，提高生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。,腦 梗 死（cerebral infarction，CI）,概述： 因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性 腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性 腦卒中（cerebral ischemic stroke） 占全部腦卒中的60%90%。 發(fā)病率為110/10萬。臨床常見的有腦血栓 形成和腦栓塞。,腦血栓形成（cerebral thrombosis，CT）,腦血栓形成（CT）： 是指顱內(nèi)

11、外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。,病 因,最常見的是腦動脈粥樣硬化。 高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動脈炎。 少見有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細(xì)胞動脈炎、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。 頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞（thrombo-embolism）,發(fā)病機(jī)制,睡眠 血管壁病變 失水 血壓下降 休克 血流緩慢 血栓形成腦梗死 心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固異常 栓子脫落栓塞 紅細(xì)胞增多癥,病理改變,h內(nèi)組織改變

12、不明顯，可逆。 1h后腦組織腫脹、變軟、灰白質(zhì)界限不清。 天后腦組織軟化、壞死并開始液化。 周后壞死組織被吞噬、清除，機(jī)化修復(fù)。,病理改變（續(xù)）,缺血半暗帶(ischemic penumbra) 中心壞死區(qū)神經(jīng)細(xì)胞已經(jīng)死亡，半暗帶由于部分側(cè)支血液供應(yīng)，其損傷可逆。 及時恢復(fù)血流，恢復(fù)半暗帶細(xì)胞的代謝功能是急性腦梗死的治療關(guān)鍵。,臨床表現(xiàn),好發(fā)于中老年人，多見于5060歲以上的動脈 硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。 通?？捎星膀?qū)癥狀，如頭昏、頭痛等；約25%的病人病前曾有TIA史。,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,起病形式：多數(shù)在安靜休息時發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱

13、瘓。通常在13天內(nèi)病情發(fā)展達(dá)到高峰。 常表現(xiàn)為各種類型的失語、偏癱和偏身感覺障礙。,臨床類型,可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失： 癥狀和體征持續(xù)時間超過24h，但在13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。 完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。,臨床類型（續(xù)）,進(jìn)展型：腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重， 可持續(xù)6h至數(shù)日，可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。 緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。,臨床類型（續(xù)）,前循環(huán)梗死 后循環(huán)梗死 腔隙性梗死,實驗

14、室及其他檢查,血液檢查 血糖、血脂、血液流變學(xué)、 血常規(guī)檢查等。 CT檢查 24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。 MRI、TCD、DSA,動脈硬化性血栓性腦梗死,診斷要點(diǎn),中老年病人 有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史 在安靜休息時發(fā)病 發(fā)病時意識清醒，偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重 結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷,治療要點(diǎn),急性期治療 1.早期溶栓發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。 常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。 2.調(diào)整血壓急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時稍高的水平。,治療要點(diǎn)（續(xù)）,3.防治腦水腫常用20%甘露

15、醇、地塞米松、 呋噻米、布瑞得、清蛋白等。 4.抗凝治療主要用于進(jìn)展型腦梗死病人。 5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。 6.血管擴(kuò)張劑 7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。 8.高壓氧治療,治療要點(diǎn)（續(xù)）,9.抗血小板聚集治療 10.腦保護(hù)治療 11.中醫(yī)藥治療 活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò) 12.外科治療 13.血管內(nèi)介入治療 如頸動脈支架放置等 恢復(fù)期治療：目的是促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。,腦血栓形成的護(hù)理,護(hù)理評估 常用護(hù)理診斷/問題 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施及依據(jù) 護(hù)理評價 健康指導(dǎo),護(hù)理評估,1. 病史評估 起病情況： 如起病的時間、方式、有無明顯的前 驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。 病因和危險因素： 年齡、性別

16、，有無腦動脈硬化、高BP、 高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正 確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。,護(hù)理評估（續(xù)）,生活方式與飲食習(xí)慣： 注意是否長期攝入高鈉鹽、高動物脂肪， 有無煙酒等特殊嗜好，有無家族史。 心理-社會狀況：病人、家屬和照顧者 2. 身體評估 意識與精神狀態(tài),護(hù)理評估（續(xù)）,頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運(yùn)動、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語，頸動脈搏動等。 四肢軀干檢查：肢體活動與感覺、步態(tài)、不自主動作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動，皮膚情況及括約肌功能。 生命體征監(jiān)測： T、P、R、BP。,護(hù)理評估,肌力的評估 0級： 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。 1級：

17、肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動節(jié)） 2級： 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗地心引力抬起 3級： 肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。 4級： 肢體能作抗阻力動作，但未達(dá)到正常。 5級： 正常肌力。,護(hù)理評估（續(xù)）,偏癱步態(tài)(右側(cè)偏癱),護(hù)理評估（續(xù)）,3. 實驗室及其他檢查 血糖、血脂、血液流變學(xué) 頭部CT、MRI檢查 SPECT檢查 TCD檢查,常用護(hù)理診斷/問題,軀體活動障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān) 吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關(guān) 語言溝通障礙 與語言中樞功能受損有關(guān),護(hù)理目標(biāo),病人適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒

18、穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。 能配合進(jìn)行語言和肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，維持正常的營養(yǎng)供給；語言表達(dá)能力和軀體活動能力逐步增強(qiáng)，吞咽功能逐步恢復(fù)正常。 能描述可能導(dǎo)致受傷和感染的原因并采取積極應(yīng)對措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。,護(hù)理措施及依據(jù),1.軀體活動障礙 （1）生活護(hù)理：臥位（強(qiáng)調(diào)急性期平臥頭低位）皮膚護(hù)理、壓瘡預(yù)防、個人衛(wèi)生處置等 （2）安全護(hù)理： 護(hù)欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運(yùn)動場所，衣服、鞋，運(yùn)動方式、運(yùn)動時間、運(yùn)動量等,病房走道扶手,床欄,護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù)),（3）康復(fù)護(hù)理 早期康復(fù)干預(yù)：重要性、開始時間、訓(xùn)練內(nèi)容 卒中單元（stroke unit, S

19、U）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康康復(fù)，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護(hù)理及康復(fù)有機(jī)地融為一體，改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,肢體功能康復(fù) 保持良好的肢體位置（軟枕支持） 翻身（患側(cè)臥位最重要） 重視患側(cè)刺激 床上運(yùn)動訓(xùn)練,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,Bobath握手 橋式運(yùn)動 關(guān)節(jié)被動運(yùn)動 起坐訓(xùn)練 恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移動作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓(xùn)練） 綜合康復(fù)治療（針灸、理療、按摩等）,Bobath握手,手指伸展與手部背屈運(yùn)動,橋式運(yùn)動(選擇性伸髖),正確的坐姿,床上坐姿,椅上坐姿,輪椅坐姿,

20、床向輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,上 下 梯 級 訓(xùn) 練,墊上運(yùn)動,步行訓(xùn)練用多面扶梯,站立訓(xùn)練,手部運(yùn)動訓(xùn)練,磨砂板,手撐板,木釘板,物理治療,磁療,慢性小腦電刺激,護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù)),（4）用藥護(hù)理： 溶栓抗凝藥：嚴(yán)格藥物劑量，監(jiān)測AT和APTT、觀察有無皮膚及消化道出血傾向；觀察有無并發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落引起的小栓塞。 擴(kuò)血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，滴速應(yīng)慢，同時應(yīng)監(jiān)測血壓變化。 使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應(yīng)密切觀察。 （5）心理支持,護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù)),2.吞咽障礙 (1)評估吞咽障礙的程度 (2)飲食指導(dǎo) 鼓勵進(jìn)食，少量多餐； 選擇軟飯、半流質(zhì)

21、或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物； 不能進(jìn)食時給予營養(yǎng)支持或鼻飼。,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,（3）防止窒息： 保持進(jìn)餐環(huán)境安靜、減少進(jìn)餐時的干擾因素 提供充足的進(jìn)餐時間 掌握正確的進(jìn)食方法（如吃飯或飲水時抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾） 床旁備吸引裝置，必要時安置口咽通氣管和行氣管插管，保持呼吸道通暢 吞咽困難的病人不能使用吸水管吸水,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,（4）留置胃管的護(hù)理： 1）飲食原則與內(nèi)容： 進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無刺激性的流汁，總熱量1500卡左右。,留置胃管的護(hù)理,高能營養(yǎng)液持續(xù)鼻飼,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,2）鼻飼方法與注意事項： 洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒 鼻飼前回抽胃液

22、，證實胃管在胃內(nèi)后灌食 每次200ml左右，每天56次，間隔23h， 適宜溫度為38左右 抬高床頭，防止返流 鼻飼的速度應(yīng)緩慢,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,妥善固定管 保持管道通暢和外端清潔 口腔護(hù)理 注意觀察病人反應(yīng) 定時評估病人營養(yǎng)狀態(tài) 及時更換,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,3.語言溝通障礙 溝通方法指導(dǎo)：提問簡單的問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢溝通，安靜的語言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。 語言康復(fù)訓(xùn)練：肌群運(yùn)動、發(fā)音、復(fù)述、命名訓(xùn)練等，由少到多、由易到難、由簡單到復(fù)雜原則，循序漸進(jìn)。,語言訓(xùn)練（借助于圖片）,鼓腮,吹吸訓(xùn)練,舔舌,語言訓(xùn)練(肌群運(yùn)動）,護(hù)理評價,1.病人能適應(yīng)運(yùn)動障

23、礙的狀態(tài)和接受醫(yī)務(wù)人員的照顧， 能采取改變后的溝通方式有效溝通，生活需要得到滿 足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。 2配合和堅持語言或肢體康復(fù)訓(xùn)練，掌握正確的進(jìn)食或 鼻飼方法，吞咽功能逐步恢復(fù)，營養(yǎng)充足，語言和日 常生活活動能力逐步增強(qiáng)。 3.病人和照顧者能敘述引起外傷、壓瘡、窒息、誤吸、 肢體廢用和營養(yǎng)低下的主要原因，掌握相關(guān)的自我護(hù) 理措施，未出現(xiàn)各種并發(fā)癥。,其他護(hù)理診斷/問題,1.焦慮/抑郁 與偏癱、失語或擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用有關(guān) 2.有失用綜合征的危險 與意識障礙、偏癱所致 長期臥床有關(guān),健康指導(dǎo),疾病知識和康復(fù)指導(dǎo) 合理飲食 日常生活指導(dǎo) 定期體檢 照顧者指導(dǎo),腦 出 血 （cerebral he

24、morrhage）,腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。 占急性腦血管病的20%30% 年發(fā)病率為6080/10萬 高病死率（30%40%）、高致殘率,病因,高血壓和動脈粥樣硬化 顱內(nèi)動脈瘤（主要為先天性動脈瘤） 腦動靜脈畸形 其他病因：腦動脈炎、moyamoya病、血液病等,發(fā)病機(jī)制,基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變 外加因素：用力和情緒改變,發(fā)病機(jī)制（續(xù)）,腦內(nèi)小動脈外膜不發(fā)達(dá)、無外彈力層、中層肌細(xì)胞較少 高BP腦小A硬化脂肪玻璃樣變微A瘤破裂出血 大腦中動脈呈直角發(fā)出深穿支豆紋動脈，壓力易傳導(dǎo),臨床表現(xiàn),1發(fā)病年齡50歲以上高血壓病人多見，有年輕化傾向。 2前驅(qū)癥狀常無預(yù)感，少數(shù)有頭昏、頭

25、痛、肢體麻木和口齒不清等，多在情緒緊張、興奮、排便、用力及氣候變化劇烈時發(fā)病。,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,3起病形式起病突然，數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰。 4臨床癥狀急性期多表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。 不同部位腦出血臨床表現(xiàn)不同。,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,（1）殼核出血： 最常見，約占腦出血的60%65%。最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱（92%）、偏身感覺障礙（42%）及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語。 （2）丘腦出血： 占腦出血的15%24%?？沙霈F(xiàn)對側(cè)偏身感覺障 礙，優(yōu)勢半球出血可有失語。,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,（3）尾狀核出血 較少見，占腦出血的1.5%8%，發(fā)病突然，有頭痛、嘔吐、頸項強(qiáng)直、行為

26、異常、 精神錯亂、短時記憶喪失、貌似SAH。 （4）腦葉出血 約占腦出血的15%，以頂葉多見，以后依次為顳、枕、額葉，40%為跨葉出血。,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,無癱瘓及軀體感覺障礙：約占25%， 出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，還可發(fā)現(xiàn)偏盲及象限盲，各類不全失語、強(qiáng)握、摸索以及精神異常等 有癱瘓和（或）軀體感覺障礙：約占65%，出血多位于顳、頂區(qū)。 發(fā)病后立即昏迷：約占10%，見于出血量大時。,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,（5）腦橋出血 占腦出血的10%左右，常突然發(fā)病，劇烈頭痛、頭昏、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等。兩側(cè)瞳孔極度縮小，中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，病情常迅速惡化，多數(shù)在2448h內(nèi)死亡。,臨床表

27、現(xiàn)（續(xù)）,（6）小腦出血 約占腦出血的10%，常開始為一側(cè)后枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可有顱神經(jīng)麻痹、眼球震顫、凝視麻痹，無明顯癱瘓。 （7）腦室出血 占腦出血的3%5%。發(fā)病急驟，頭痛、立即昏迷，迅速出現(xiàn)下丘腦及腦干癥狀。出血量大，多迅速死亡。,丘腦出血,實驗室及其他檢查,1白細(xì)胞增高 2蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。 3頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、 范圍和出血量。 4腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。,診斷要點(diǎn),50歲以上有高血壓史的病人 活動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱、失語等體征 CT檢查（高密度灶）可明確診斷。,

28、治療要點(diǎn),急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。 1.調(diào)控血壓急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓 2.控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮質(zhì)激素慎用。,治療要點(diǎn)（續(xù)）,3止血藥和凝血藥EACA、止血環(huán)酸、止血敏、洛賽克、立止血等；并發(fā)消化道出血時，可經(jīng)胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水等。 4手術(shù)治療開顱清除血腫或血腫穿刺。 5早期康復(fù)（收入SU治療）。,腦出血的護(hù)理,護(hù)理評估 常用護(hù)理診斷/問題 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施及依據(jù) 護(hù)理評價 健康指導(dǎo),護(hù)理評估,1病史評估 起病情況：起病方式、速度及誘因。 病后主要癥狀 治療與用藥情況 既往史和個

29、人史 心理-精神-社會狀況（病人、家屬及照顧者） 2身體評估 意識、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力， BP、P、R、T、腦膜刺激征等。,護(hù)理評估（續(xù)）,護(hù)理評估（續(xù)）,護(hù)理評估（續(xù)）,瞳孔的觀察: 瞳孔的大小 瞳孔的形狀 瞳孔光反應(yīng) 兩側(cè)瞳孔是否相等,瞳孔檢查,腦膜刺激征檢查,護(hù)理評估（續(xù)）,腦疝的觀察: 腦疝(brain herniation)是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時,使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙,壓迫腦干,產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。 腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。,護(hù)理評估（續(xù)）,1）小腦幕切跡疝 (transtentorial h

30、erniation)： 又稱顳葉溝回疝。 2）枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）： 又稱小腦扁桃體疝。,護(hù)理評估（續(xù)）,小腦幕切跡疝的臨床特征： 劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動不安 血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征) 進(jìn)行性意識障礙 同側(cè)瞳孔散大 對側(cè)肢體癱瘓 去大腦強(qiáng)直,去大腦強(qiáng)直發(fā)作,護(hù)理評估（續(xù)）,枕骨大孔疝的臨床特征： 進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),頭痛劇烈,頻繁嘔吐及頸項強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。 出現(xiàn)典型的Cushing征,即血壓驟升,脈搏遲緩而有力,且呼吸深慢。 病人意識障礙表現(xiàn)較晚,個別病人甚至在呼吸驟停

31、前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。,護(hù)理評估（續(xù)）,3實驗室及其他檢查 血常規(guī)有無白細(xì)胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高。 腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。 頭部CT檢查是否存在高密度灶。,常用護(hù)理診斷/問題,1急性意識障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。 2潛在并發(fā)癥腦疝。 3潛在并發(fā)癥上消化道出血。,護(hù)理目標(biāo),1病人意識障礙程度減輕，或意識恢復(fù)正常。 2不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時識別腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的表現(xiàn)，并采取積極措施搶救腦疝和上消化道出血。 3病人與家屬能理解絕對臥床的重要性，病人清潔舒適，基本生活需要得到滿足。不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥。,護(hù)理措施及依據(jù),1急性意識障礙 (

32、1) 休息與安全： 急性期絕對臥床休息，可抬高床頭1530，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄，適當(dāng)約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,躁動的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑 適當(dāng)約束 注射時需防斷針 防抓傷 防皮膚擦傷,約束帶的使用,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,(2) 生活護(hù)理： 營養(yǎng)支持 高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識仍不清楚、不能自口進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼流汁。 協(xié)助翻身 協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等 保持大便通暢和肢體功能位置,昏迷病人口腔護(hù)理,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動性假牙，及

33、時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。 (4)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。,吸痰護(hù)理（用物準(zhǔn)備）,吸痰護(hù)理（操作）,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,2潛在并發(fā)癥腦疝 評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)： 如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等。 配合搶救： 輸液、輸氧，快速脫水，監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,3潛在并發(fā)癥上消化道出血 觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降

34、等。 心理支持: 解釋、安慰，保持安靜，保證休息 飲食護(hù)理: 防止損傷胃粘膜，禁食等 用藥護(hù)理,護(hù)理評價,1病人意識障礙無加重或意識清楚。 2未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成 功、消化道出血得到控制。 3病人和家屬能適應(yīng)長期臥床的狀態(tài)，生活需 要得到滿足，未發(fā)生壓瘡、感染、肢體廢用 等并發(fā)癥，病情逐漸好轉(zhuǎn)。,其他護(hù)理診斷/問題,1生活自理缺陷與意識障礙、偏癱或 醫(yī)源性限制（絕對臥床）有關(guān)。 2潛在并發(fā)癥感染、壓瘡。 3有失用綜合征的危險與意識障礙、運(yùn)動 障礙或長期臥床有關(guān)。,壓 瘡,紅斑、水皰期,淺度潰瘍期,深度（壞死）潰瘍期,臥床病人壓瘡預(yù)防,臥氣墊床,骨突處按摩,足下垂及下肢靜脈血栓

35、防治,偏癱手及防治,健康指導(dǎo),飲食指導(dǎo) 避免誘因（防止BP驟升或驟降，避免情緒激動和不良心理，保持大便通暢，避免突然用力和過度疲勞等） 康復(fù)指導(dǎo) 定期體檢 照顧者指導(dǎo),運(yùn)動障礙疾病 （movement disorders）,概 述,一、運(yùn)動障礙疾病的概念 又稱為錐體外系疾?。╡xtrapyramidal diseases），主要表現(xiàn)為隨意運(yùn)動功能調(diào)節(jié)障礙，而肌力、感覺、小腦功能不受影響。 系基底節(jié)功能紊亂所致。,二、與運(yùn)動障礙有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu) 1錐體外系的組成 廣義 是指錐體系以外的與運(yùn)動有關(guān)的中樞神經(jīng)結(jié) 構(gòu)，包括紋狀體、小腦、前庭系統(tǒng)。 狹義 僅指紋狀體系統(tǒng)，包括基底節(jié)、腦腳核和 有關(guān)的皮層及

36、其纖維聯(lián)系。,2基底節(jié)（核）的概念 基底節(jié)：是位于大腦半球深部的灰質(zhì)核團(tuán) 基底節(jié) 紋狀體 尾狀核 屏狀核 豆?fàn)詈?蒼白球 杏仁核 殼核 大腦腳核 紅核 黑質(zhì) 丘腦底核,錐體外系,基底節(jié)解剖圖,3基底節(jié)的神經(jīng)環(huán)路 基底節(jié)具有復(fù)雜的纖維聯(lián)系，紋狀體是 控制運(yùn)動的一個重要調(diào)節(jié)中樞。 3條重要神經(jīng)環(huán)路 皮質(zhì) 皮質(zhì)環(huán)路 黑質(zhì) 紋狀體環(huán)路 紋狀體 蒼白球環(huán)路,黑質(zhì)紋狀體環(huán)路示意圖,多巴胺能神元 膽堿能神經(jīng)元 -氨基丁酸能神經(jīng)元 紋狀體 黑質(zhì)致密部 黑質(zhì)網(wǎng)狀部,4與基底節(jié)功能有關(guān)的重要遞質(zhì)及作用 乙酰膽堿（Ach）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、組胺、- 氨基丁酸等 DA與A

37、ch對基底節(jié)功能有重要調(diào)節(jié)作用 DA對新紋狀體神經(jīng)元主要為抑制作用，Ach對其有興奮作用 這兩種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能相互拮抗，保持平衡,5錐體外系的主要功能 調(diào)節(jié)肌張力 協(xié)調(diào)運(yùn)動 維持和調(diào)整體態(tài)姿勢 保持身體平衡和進(jìn)行習(xí)慣性動作,三、錐體外系疾病的臨床表現(xiàn),1不自主運(yùn)動 包括舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣和震顫。 2肌張力變化增高、降低 兩大癥狀群： 肌張力增高、運(yùn)動減少征群PD 肌張力降低、運(yùn)動增多征群-舞蹈病,帕金森?。≒arkinsons Disease，PD）,1. PD又稱震顫麻痹(paralysis agitans) 2. 是中老年常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 3. 主要癥狀為靜止性震顫

38、、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩 4. 發(fā)病率：57/10萬 60歲以上1%2%,概 述,病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 制,病因及發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)： 年齡老化 環(huán)境因素 遺傳因素 可能為多因素參與，在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，環(huán)境、年齡老化作用下 ，黑質(zhì)紋狀體中多巴胺能神經(jīng)元大量變性而引發(fā)疾病。,病 理 改 變,黑質(zhì)色素細(xì)胞中黑色素脫失 DA能神經(jīng)元大量喪失 殘留的神經(jīng)元細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)特征性嗜酸 性包涵體即路易小體（LB） 。,臨床表現(xiàn),1.發(fā)病年齡多在50歲以上，大多在60歲以上。 2.起病隱襲，緩慢發(fā)展，逐漸加重。 3.臨床三主征靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩。 靜止性震顫 為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為手指、肢體、下頜

39、、 舌及頸 部的震顫，典型的手指震顫呈“搓丸樣”動作。靜止 時明顯，活動時減輕，入睡后消失。,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,肌強(qiáng)直 鉛管樣強(qiáng)直、 齒輪樣強(qiáng)直 運(yùn)動遲緩 隨意運(yùn)動減少、減慢，病人始動困難和動 作執(zhí)行困難。如起床、翻身、步行、方向變換等運(yùn)動遲緩，手指精細(xì)動作困難。 面具臉、 寫字過小征,慌張步態(tài) 起步困難,震顫 肌強(qiáng)直,面具臉,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,姿勢步態(tài)異常： 走路拖步，步距縮短，慌張步態(tài)。 其他癥狀： 可有自主神經(jīng)功能障礙和精神障礙。如多 汗、流涎、脂顏（oily face）、體位性 低血壓、頑固性便秘和排尿困難、尿潴留。,實驗室及其他檢查,1一般檢查 如腦脊液常規(guī)、生化均無異常。 2頭部CT、

40、MRI也無特征性改變。,診斷與鑒別診斷,1.診斷 發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、三主征。 2.鑒別診斷 PD需與各種原因造成基底節(jié)損害而致的類似本病的帕金森綜合征相鑒別。如感染、中毒、藥物、腦外傷、腦血管病等。,治 療,1藥物治療：PD目前仍以藥物替代治療為主。 增加CNS中DA含量或糾正DA能神經(jīng)遞質(zhì)與膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)兩大系統(tǒng)的不平衡。,治療（續(xù)）,抗膽堿能藥物 有抑制Ach的作用，相應(yīng)提高另一遞質(zhì)DA的效應(yīng)，而達(dá)到緩解的目的。對震顫和強(qiáng)直有一定效果，常用藥物有安坦。 金剛烷胺 具有提高突觸前神經(jīng)末稍DA的合成、儲存、釋放，減少再吸收和部分抗膽堿能作用，能提高左旋多巴的療效，對少動、強(qiáng)直、震顫均有輕度改善作用。,治療（續(xù)）,左旋多巴及復(fù)方左旋多巴制劑 左旋多巴可提高黑質(zhì)-紋狀體內(nèi)已降低的DA水平，是治療PD的最基本、最重要、最有效的藥物。目前主要應(yīng)用美多巴和帕金寧。,治療（續(xù)）,DA受體激動劑 其療效不如復(fù)方左旋多巴，一般主張與之合用。常用藥物有：嗅隱亭、泰舒達(dá)、協(xié)良行等。 2. 外科治療立體定向手術(shù)等。,護(hù)理,常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù) 其他護(hù)理診斷/問題 健康指導(dǎo),常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù),1軀體活動障礙