1、教學(xué)目的,1、掌握外科感染定義和特點(diǎn)、病原宿主的相互作用 2、掌握常見軟組織感染的臨床表現(xiàn)及處理方法 3、掌握常見手部化膿性感染的臨床特點(diǎn)和防治方法 4、熟悉掌握全身性感染的臨床概念，熟悉膿毒癥及菌血癥的感染致 病菌、臨床表現(xiàn)防治原則 5、掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療措施 6、熟悉外科抗生素的應(yīng)用原則,第一節(jié) 概論,外科感染（surgical infection）是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。 這類感染臨床多見，需注意防治。,外科感染特點(diǎn),混合感染 多數(shù)有明顯的局部癥狀 主要病變是器質(zhì)性的 需要手術(shù)治療如切開、切除、修復(fù)等,分類,按病菌種類和病變性質(zhì)分： 特異

2、性、非特異性感染 按病程區(qū)分： 急性、亞急性、慢性感染 按發(fā)生條件分： 原發(fā)性感染 機(jī)會(huì)性感染 繼發(fā)性感染 二重感染 外源性感染 院內(nèi)感染 內(nèi)源性感染,按病菌種類分,、非特異性感染（化膿性或一般性感染） 金葡菌 乙型溶血性鏈球菌 大腸桿菌 擬桿菌 變形桿菌 綠膿桿菌 、特異性感染 指分類一般性感染以外的細(xì)菌或真菌等：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等,可共同致病,常見致病菌,四種常見細(xì)菌,按病情進(jìn)展分,1、急性感染：病變進(jìn)展快，一般3周內(nèi)。非特異性感染分類多屬此類 2、慢性感染：病變持續(xù)2個(gè)月以上。如結(jié)核 3、亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而來，亦可由于病毒

3、毒力弱但耐藥或抵抗力差所致,病 與原 宿體 主致 防病 御,（一）病菌的致病因素 病菌的粘附因子 、莢膜 病菌的毒性或毒素（胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素） 病菌的數(shù)量 （二）人體受感染的原因 1、局部情況：皮膚粘膜缺損留置導(dǎo)管引入感染 管腔阻塞 血循障礙異物或壞死組織的存在 2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS 3、條件性感染,宿主的抗感染免疫 1、天然免疫 (1) 宿主屏障 (2)吞噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞 (3)補(bǔ)體 (4)細(xì)胞因子 2、獲得性免疫 (1)T細(xì)胞免疫應(yīng)答 (2)B細(xì)胞免疫應(yīng)答 (3)免疫記憶,與宿主防御 病原體致病,感染的發(fā)生與演變,感染的最

4、后發(fā)生一般取決于人體的抵抗力、細(xì)菌種類、數(shù)量和毒力等綜合因素。 致病菌入侵繁殖 毒素激活凝血、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng) 局部炎癥 介質(zhì)釋放 血管反應(yīng)通透性增加 白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞進(jìn)入 單核巨噬細(xì)胞釋放促炎因子參與 入侵微生物局限化并被清除 引發(fā)局部和全身反應(yīng),局部病理變化,毒素以及多種生物活性物質(zhì) 刺激產(chǎn)生血管反應(yīng) 局部毛細(xì)血管前括約肌松弛 毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張 血流緩慢 內(nèi)皮細(xì)胞受損 白細(xì)胞游出 血漿滲出 血漿抗體與菌表抗原發(fā)生抗原抗體反應(yīng) 抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體 釋放趨化物質(zhì) 吸引大量吞噬細(xì)胞向細(xì)菌集聚 殺滅細(xì)菌,外科感染的病理,病理,（一）非特異性感染 酶及毒素作用，炎性細(xì)胞及補(bǔ)體等的參與 局部紅腫

5、熱痛+全身癥狀 病變的演變： 1、炎癥好轉(zhuǎn) 2、局部化膿 3、炎癥擴(kuò)展 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥,病理,（二）非特異性感染 1、結(jié)核：形成獨(dú)特的浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫 2、破傷風(fēng)、氣性壞疽：起病急，前者致肌痙攣，局部炎癥少；后者組織水腫產(chǎn)氣，病變 3、真菌感染：形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞,1、局部癥狀 紅、腫、熱、痛和功能障礙 2、器官-系統(tǒng)功能障礙 3、全身狀態(tài) 發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退 4、特殊表現(xiàn) 破傷風(fēng)肌肉強(qiáng)直性痙攣 產(chǎn)氣細(xì)菌皮下捻發(fā)音,臨 床 表 現(xiàn),診斷,(一) 臨床檢查 病史、體格檢查（局部波動(dòng)感） (二) 實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類 其他化驗(yàn)（根據(jù)情況選用）

6、：評(píng)價(jià)臟器功能 病原體的鑒定：培養(yǎng)+藥敏 （三）影像檢查 主要用于內(nèi)在感染的診斷,預(yù)防,（一）防止病原微生物侵入 1、實(shí)施衛(wèi)生管理； 2、正確處理創(chuàng)口：無菌觀念、及時(shí)清創(chuàng)、應(yīng)用引流 （二）支持機(jī)體的抗感染能力 1、改善營養(yǎng)狀況 2、治療原發(fā)?。禾悄虿?、尿毒癥； 3、特異性免疫：抗毒素和疫苗； 4、合理使用抗菌藥物：避免濫用 （三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié),治療,(一) 局部處理 1、保護(hù)局部，避免擴(kuò)散。 2、理療與外用藥物 3、手術(shù)治療 (二) 抗感染藥物的應(yīng)用： 根據(jù)菌種選擇 (三) 改善全身狀況,原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長，增強(qiáng)抗感染能力，促進(jìn)組織修復(fù),淺部化膿性感染,癤 癰 皮

7、下急性蜂窩織炎 丹毒 急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎,定義：?jiǎn)蝹€(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，金葡菌多見 臨床表現(xiàn)：發(fā)于皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)的小硬結(jié)，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無頭癤，破潰較遲，需設(shè)法促使膿液排出,癤,（furuncle）,癤,胸前壁癤,面 癤,下腰及臀部多個(gè)散在癤腫，中央有白色膿頭。,無頭癤,診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易 鑒別診斷： 1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。 2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。 3.癰：病變范圍大 防治： 1.初期：理療外敷。 2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。 3.應(yīng)用抗生素（全身癥狀） 4. 支持治療：,癰（carbuncle）,定義：指鄰近多個(gè)毛

8、囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見 臨床表現(xiàn)：中老年多見。初起為紅腫，可見數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，繼之紅腫擴(kuò)大，膿點(diǎn)增大增多，中心處壞死。局部疼痛加劇，項(xiàng)背部多見。 診斷：診斷較容易,預(yù)防：與癤同 治療： 1.及時(shí)應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥 2.局部處理： A.初期可外敷(50%硫酸鎂、魚石脂軟膏、金黃散、碘伏)+抗生素治療； B.成膿后“十”字切開、清創(chuàng)、換藥。,皮下急性蜂窩織炎,定義：疏松結(jié)締組織的急性感染，發(fā)于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見 臨床表現(xiàn)： 1.一般性皮下蜂窩織炎 2.新生兒皮下壞疽 3.老年人皮下壞疽 4.頜下急性蜂窩織炎 5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎,一般性皮下蜂窩織炎 先有病損

9、或感染，發(fā)病時(shí)伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大 新生兒皮下壞疽 背臀部多見，患兒發(fā)熱、不進(jìn)乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并擴(kuò)大，中央變軟起水泡，嚴(yán)重時(shí)皮膚壞死破潰,老年人皮下壞疽 背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全身不適，繼之變暗波動(dòng)感，穿刺有膿 頜下急性蜂窩織炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應(yīng)重,產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進(jìn)展快，且有捻發(fā)音,診斷 根據(jù)病史及化驗(yàn)易于診斷 鑒別診斷 硬皮?。浩つw不紅，體溫不熱 小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯 氣性壞疽：傷及肌肉，運(yùn)動(dòng)障礙，細(xì)菌培養(yǎng)確

10、診 防治：注意衛(wèi)生，選擇有效藥物，局部切開引流。對(duì)證支持治療。,丹毒,定義：皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍 臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫” 治療：抬高患肢、局部濕敷 全身應(yīng)用抗菌藥物,丹毒 絲蟲病 淋巴管阻塞 淋巴淤滯 象皮腫,淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎（acute lymphadenitis and lymphangitis）,定義：病菌侵入淋巴流導(dǎo)致淋巴管和淋巴結(jié)急性炎癥。 臨床表現(xiàn)： 急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成 急性淋巴管炎：淺層

11、紅絲疔、丹毒；深層條形觸痛區(qū) 診治：診斷不難，但需同時(shí)診治原發(fā)病,外科感染 Part 2,手部急性化膿性感染 全身性外科感染,第三節(jié) 手部急性化膿性感染,手部急性化膿性感染,甲溝炎 膿性指頭炎 手掌側(cè)化膿性腱鞘炎 滑囊炎 掌深間隙感染,甲溝炎和指頭炎,甲溝炎：甲溝及其周圍組織的感染。 指頭炎：手指末節(jié)掌面的皮下感染。 臨床表現(xiàn) 甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動(dòng)感擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加?。紫履撃[）指頭炎 全身癥狀 指頭炎：手指末節(jié)，輕度紅腫針剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白（神經(jīng)受壓+營養(yǎng)障礙）壞死、破潰，可伴骨髓炎,治療 初期：外敷+理療 后期：切開引流,掌側(cè)化膿性腱鞘炎、 滑囊炎、掌深間隙

12、感染,解剖基礎(chǔ)： 1. 5個(gè)屈指肌腱被同名的腱鞘包繞； 2. 拇指、小指的腱鞘和橈側(cè)、尺側(cè)滑液囊相同，兩者在腕部相通； 3. 示指（魚際間隙）、中指、無名指（掌中間隙）的腱鞘局限，但是可以擴(kuò)散到掌深間隙； 4. 掌深間隙解剖,臨床表現(xiàn),一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈（伸指運(yùn)動(dòng)疼痛）-肌腱壞死、蔓延 二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；尺側(cè)小指腫、環(huán)指半屈，小魚際觸痛 三、化膿性深間隙感染： 魚際間隙：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平 掌中間隙：掌心隆起、中間3指活動(dòng)障礙，手背腫脹,治療,一、化膿性腱鞘炎： 二、化膿性滑囊炎：,治療,三、化膿性掌深間

13、隙感染：,第四節(jié) 全身性外科感染,膿毒癥 病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神智等有明顯改變。 菌血癥 是膿毒癥的一種，血中檢出病原菌，但不指一過性細(xì)菌入血（如撥牙），目前指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。 病因 致病菌多、毒力強(qiáng)、抵抗力低,常見致病菌,1、革蘭氏陰性菌 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等 。多見于腹腔、腸道、泌尿系 2、革蘭氏陽性菌 金萄菌、表萄菌、腸球菌 3、無芽胞厭氧菌 多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時(shí)有需氧菌感染 4、真菌 白色念珠菌、曲霉菌，條件感染,臨床表現(xiàn),膿毒癥主要表現(xiàn)： 寒戰(zhàn)高熱或低溫； 頭昏頭痛嘔吐甚

14、至譫妄； 心率快、脈細(xì)、呼吸急； 肝脾大，嚴(yán)重時(shí)黃疸、皮下瘀斑 實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞高、左移、幼稚型；（感染血象） 酸中毒、溶血、器官系統(tǒng)受損； 培養(yǎng)有細(xì)菌（大于38.5度或者寒戰(zhàn)前） 1.革蘭氏陽性菌：多見于癰、蜂窩織炎?？捎谢驘o寒戰(zhàn)，稽留熱/弛張熱，面紅肢暖，譫妄/昏迷，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫,臨床表現(xiàn),2.革蘭氏陰性菌：多見于膽道、尿路、腸道、燒傷。突起寒戰(zhàn)，間歇熱，嚴(yán)重可體溫不升，四肢冷、發(fā)紺、少尿，白細(xì)胞可減少，休克出現(xiàn)早，時(shí)間長。 3.真菌：多為二重感染。突起寒熱(39.540)，迅速惡化、休克，血中出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒,診斷與治療,診斷：原發(fā)感染灶臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（細(xì)菌培養(yǎng)） 治

15、療： 原發(fā)感染灶處理及解除病因 清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流； 抗菌藥 早期聯(lián)合足量，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果凋整 支持治療 補(bǔ)充血容，糾正低蛋白 對(duì)癥處理 退熱 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,第五節(jié) 有芽孢厭氧菌感染,破傷風(fēng),病因病理 破傷風(fēng)梭菌 缺氧環(huán)境 芽孢繁殖體外毒素-痙攣毒素、溶血毒素 臨床表現(xiàn) 潛伏6-12日 肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣：張口國難“苦笑”面容“角弓反張”（四肢、軀干肌肉）面唇青紫、通氣困難（膈肌）?？梢蚵暪庥|、飲水誘發(fā)，間隙不等，神志清楚,牙關(guān)緊閉開口困難 面部表情呈陣發(fā)性痙攣 項(xiàng)強(qiáng)直 角弓反張,診斷 有外傷史，外傷后出現(xiàn)肌緊張，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn) 鑒別診斷 化膿性腦膜炎：有“角

16、弓反張”無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異常 狂犬?。簞?dòng)物咬傷史，吞咽肌抽搐為主（吞咽困難）,預(yù)防：早期清創(chuàng)人工免疫 自動(dòng)免疫：類毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加強(qiáng)： 0.5ml 每5年 傷后： 0.5ml 被動(dòng)免疫： 抗毒素1500-3000,治療 處理傷口，消除毒素來源(徹底清創(chuàng)、暴露切口、雙氧水沖洗） 抗毒素：早期中和游離毒素（過敏） 避免聲、光剌激：鎮(zhèn)靜解痙藥物 防治并發(fā)癥：窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時(shí)氣管切開、輔助呼吸 支持治療：高熱、高蛋白、高維生素藥物，水電平衡,被動(dòng)免疫用于,

17、污染明顯的傷口 細(xì)而深的傷口 嚴(yán)重的開放性外傷 未及時(shí)清創(chuàng)的傷口 陳舊性創(chuàng)傷術(shù)前,氣性壞疽,病因：梭狀芽孢桿菌（產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌）致肌壞死、肌炎，進(jìn)展快，預(yù)后重，?；旌细腥?病理生理：產(chǎn)生外毒素、酶產(chǎn)氣、水腫筋膜下壓力增加壓迫微血管組織缺血缺氧壞死,臨床表現(xiàn)： 傷后1-4天，病情突然惡化、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升 自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴(kuò)展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭、捻發(fā)音，皮膚呈大理石花紋。X線示軟組織間積氣,診斷與鑒別診斷,要求早期診斷，依靠局部體征、涂片檢查、X線 鑒別診斷： 其它手術(shù)誤傷致組織間積氣：無全身中毒癥狀 部份產(chǎn)氣菌感染

18、：不易在組織間積聚，無臭 鏈球菌蜂窩織炎：病情發(fā)展慢，全身癥狀輕,預(yù)防 盡早徹底清創(chuàng)、深部傷口敞開引流、筋膜下壓力大者切開 治療 急癥清創(chuàng)：廣泛多處切開、必要時(shí)截肢 應(yīng)用抗生素：大劑量青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類、硝咪唑類 高壓氧：提高組織內(nèi)含氧量 支持療法：輸血，水電平衡,第六節(jié) 外科應(yīng)用抗菌藥原則,適應(yīng)征,較重感染如蜂窩織炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用， 一般性感染不用 特異性感染選用有效抗菌藥 嚴(yán)重污染損傷、開放性損傷、高危手術(shù)可預(yù)防性用藥(術(shù)前1小時(shí)滴入，手術(shù)時(shí)間長可術(shù)中加用一次),預(yù)防性用藥適應(yīng)證,嚴(yán)重創(chuàng)傷 結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備 大面積燒傷 急癥病人身體其它部位有化膿性感染 病人防御機(jī)制受損 人造物留置手術(shù) 有心臟瓣膜病或植人工心臟瓣膜者需手術(shù)時(shí) 器官移植手術(shù),藥物的