1、第十五章 水氣病脈證并治,水氣病：即水腫病，是由于臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致津液運行障礙，以致水濕停聚，泛溢人體各部而形成以頭面、眼瞼、四肢、腰背甚至全身浮腫為主要癥狀的一類病證。,概 說,水氣和痰飲病的比較,一、分類,四水（根據(jù)病因病理和癥狀）：風(fēng)水、皮水、正水、石水。 五臟水。 根據(jù)水與氣、血關(guān)系：氣分、血分、水分。（病位的深淺）,一、分類,【原文】 師曰：病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。正水其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹?jié)M不喘。黃汗其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈

2、，必致癰膿。（第十四 1）,風(fēng)水,【原文】 寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水。視人之目窠上微擁，如蠶新臥起伏，其頸脈動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風(fēng)水。（第十四 3）,本條繼續(xù)論述風(fēng)水的機(jī)理和脈證。和第1條結(jié)合起來學(xué)習(xí)。 寸口脈沉滑-風(fēng)水起病急驟，特點善行而數(shù)變，水腫立即蔓延而“中有水氣?！?有熱-風(fēng)邪和水邪兼夾。 目窠-眼胞部位，眼瞼腫。 如新臥起伏-形容眼胞腫如剛睡醒，微腫。,按其手足上，陷而不起-水氣迅速泛溢四肢，具有凹陷性水腫的特點。 其頸脈動，時時咳-頸脈是足陽明胃經(jīng)循行所過之處，水濕留滯于胸頸以上，造成肺的宣發(fā)功能失職。,二、病因病機(jī),外因：風(fēng)、寒、濕、熱。

3、內(nèi)因：肺、脾、腎；膀胱；三焦。 基本病機(jī)：水液代謝障礙，可兼見氣血代謝障礙。 氣水不能互化（腎、膀胱、三焦的陽氣） 水液運行障礙（五臟的陽氣）,小便、汗、口渴,三、治法,1.利小便、發(fā)汗 【原文】 師曰：諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。(第十四 18),諸有水者指一切水氣病。 腰以上腫病位在上在表，當(dāng)發(fā)汗。 腰以下腫病位在下在里，當(dāng)利小便。,因勢利導(dǎo)而治之,2.攻下逐水,【原文】 夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。(第十四 11) 本條文論述水氣病可下的脈證。,水腫病人可下之證候：,目下有臥蠶形容眼目水腫明顯，像臥

4、蠶一樣。眼胞為脾胃所主。脾胃為水濕所困，水濕上泛于目胞。,面目鮮澤水腫的外象光亮，水氣盛。,脈伏水氣內(nèi)盛，陽氣不能外達(dá)。,其人消渴一是陽為水遏，氣不布津；二是由氣郁可能化熱傷津引起。,小便不利膀胱氣化不利，水濕蓄積與內(nèi)，氣機(jī)阻滯，陽不化水。,病水腹大水愈積愈多，溢于腹內(nèi)。,脈沉絕說明脈象潛伏很深，難以切取，提示水勢加劇，阻遏脈道，水遏氣閉。,治則：可下之。宜攻逐水邪。本法的適應(yīng)證是實證、重證，急則治其標(biāo)。,素體不虛，水勢過重,討論,發(fā)汗、利小便，攻下逐水：治水傷正。 但水氣病必須要治水，水停不利于扶正。 邪盛正不衰：治水，攻逐水飲。 邪盛正衰：溫陽利水，或者治水與扶正交替使用。,四、水氣病證治

5、,1.風(fēng)水,風(fēng)水表虛 【原文】 風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。腹痛者加芍藥。（第十四 22）,原文分析,脈浮風(fēng)邪襲表 身重水濕浸淫肌表 汗出惡風(fēng)表虛不固,【病機(jī)】風(fēng)水，表虛不固。,【治則】益氣固表，除濕利水。,【方藥】防己黃芪湯。 防己利水。 黃芪益氣固表。 生姜、大棗、甘草補中，調(diào)和營衛(wèi)。 加減：腹痛者加芍藥緩急止痛。,風(fēng)水夾熱 【原文】 風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。（第十四 23） 越婢湯方： 麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 大棗十五枚 甘草二兩,原文分析 惡風(fēng)風(fēng)邪在表。 一身悉腫肺失通調(diào)，水氣泛溢肌膚。 脈浮而渴郁熱傷津。 續(xù)自汗出，無大熱熱蒸

6、汗出，因汗出 而熱不甚。（風(fēng)邪開泄腠理）,【病機(jī)】風(fēng)水相搏，郁而發(fā)熱。,【治則】發(fā)越水氣，兼清郁熱。,【方藥】越婢湯。 麻黃配生姜：宣散水濕。 麻黃伍石膏：發(fā)越水氣，兼清宣肺胃。 生姜、大棗、甘草：調(diào)營衛(wèi)，和中益氣。,加減： 惡風(fēng)者加炮附子一枚：復(fù)陽止汗。 風(fēng)水，加白術(shù)四兩：健脾祛濕。,使用注意,本方重在發(fā)汗除水飲。所以注意麻黃和石膏的比例，石膏的量不要超過麻黃量的三倍。 麻黃加生姜的量超過石膏的量。,2.皮水,皮水夾熱 【原文】 里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之。（第十四 5）,原文分析 里水者脈經(jīng)注：“一云皮水”。 一身面目

7、洪腫水濕盛于皮中。 脈沉水濕內(nèi)盛。 小便不利水液不能下輸于膀胱。,【病機(jī)】脾虛不運，肺氣不宣，水濕郁熱。,【治則】發(fā)汗清熱，健脾除濕。,【方藥】越婢加術(shù)湯。 越婢加術(shù)湯方 麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 大棗十五枚 甘草二兩 白術(shù)四兩 上六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風(fēng)者加附子一枚炮。 麻黃、石膏發(fā)越水氣，兼清郁熱。 白術(shù)健脾除濕。 生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。,治禁：假如小便自利，此亡津液，故令渴也津液已傷，則不能用越婢加術(shù)湯。,使用注意,白術(shù)：麻黃：石膏為2：3：4。還是重在辛散發(fā)汗。,吳鞠通醫(yī)案,女，14歲。脈數(shù)，水氣由面腫至足心，經(jīng)謂病始于上而盛于下者，先治其上

8、，后治其下。議腰以上腫當(dāng)發(fā)汗例，越婢加術(shù)湯法。處方：麻黃（去節(jié)）15克，白術(shù)9克，杏仁泥15克，石膏18克，桂枝9克，炙甘草3克。水5杯，煮取2杯，先服1杯，得汗止后服，不汗再服。,二診：生石膏24克 麻黃（去節(jié)）9克 生姜3片 炙甘草6克 杏仁泥15克 桂枝6克 大棗（去核）2枚。 水8杯，煮取3杯，分3次服，以汗出至足為度，又不可使汗淋漓。 三診：水氣由頭面腫至足下，與越婢方，上身之腫已消其半，茲脈弦而數(shù)，以涼淡復(fù)微苦利其小便。 飛滑石15克 生薏苡仁15克 杏仁9克 茯苓皮18克 黃柏炭3克 海金沙18克 澤瀉9克 白通草9克。 不能戒咸，不必服藥。3劑。,皮水表實,【原文】里水，越婢加

9、術(shù)湯主之，甘草麻湯亦主之。（第十四 25） 越婢加術(shù)湯：見上。 甘草麻黃湯方： 甘草二兩 麻黃四兩 上二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)甘草，煮取三升，溫服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎風(fēng)寒。,原文分析 里水即皮水，指條文（5）所述證候（一身面目洪腫，脈沉，小便不利）。,【病機(jī)】脾失健運，肺氣不宣， 水濕停聚化熱。,【治療】皮水，表實里熱越婢加術(shù)湯。 皮水，表實無里熱甘草麻黃湯。,甘草麻黃湯： 麻黃發(fā)汗宣肺利水。 甘草和中補土。 甘草麻黃湯具有上宣肺氣，中助脾氣， 發(fā)汗行水氣的作用。,皮水氣虛陽郁,【原文】 皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。（第十四 24）,原文

10、分析 皮水為病脾虛失運，水氣泛溢肌表。 四肢腫，水氣在皮膚中脾失健運，水溢于四肢皮膚。 四肢聶聶動者水淫四肢，陽氣受阻。,【病機(jī)】脾虛水氣盛，陽郁不宣。,【治法】通陽化氣，表里分消水濕。,防己茯苓湯方： 防己三兩 黃芪三兩 桂枝三兩 茯苓六兩 甘草二兩 上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。,防己茯苓湯與防己黃芪湯比較,秦伯未醫(yī)案,男，28歲，病浮腫1年，時輕時重，用過西藥，也用過中藥健脾、溫腎、發(fā)汗、利尿法等，效果不明顯。診見全身浮腫，腹大腰粗，小便短黃，脈象弦滑，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，沒有脾腎陽虛的證候。進(jìn)一步觀察，腹大按之不堅，叩之不實，胸膈不悶，能食，食后不作脹，大便每天1次，很少矢氣。,

11、說明水不在里而在肌表。因此考慮到金匱要略上所說的“風(fēng)水”和“皮水”，這兩個證候都是水在肌表，但風(fēng)水有外感風(fēng)寒證狀，皮水則否。所以不擬采用麻黃加術(shù)和越婢加術(shù)湯發(fā)汗，而用防己茯苓湯行氣利尿。誠然，皮水也可用發(fā)汗法，但久病已經(jīng)用過發(fā)汗，不宜再傷衛(wèi)氣。,處方：漢防己、生黃芪、帶皮苓各15克， 桂枝6克，炙甘草3克，生姜2片，紅棗3枚。 用黃芪協(xié)助防己，桂枝協(xié)助茯苓，甘草、姜、棗調(diào)和營衛(wèi)，一同走表，通陽氣以行水，使之仍從小便排出。服2劑后，小便漸增，即以原方加減，約半個月癥狀完全消失。,皮水濕盛陽郁,【原文】 厥而皮水者，蒲灰散主之。（第十四 27）方見消渴中,厥四肢厥冷。水氣阻遏陽氣，不能達(dá)于四末。

12、皮水外證跗腫，按之沒指，惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴。,【病機(jī)】水氣盛于外，濕熱壅于內(nèi)，陽氣被郁。,【治則】通陽利小便。 【方藥】蒲灰散。,原文分析,3.正水,【原文】 水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)，無水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。（第十四 26）,正水與風(fēng)水的區(qū)別,水之為病此指正水與風(fēng)水。,水之 為病,脈,沉主里,小正氣不足,浮為風(fēng)風(fēng)邪襲表 肺衛(wèi)失宣 水氣泛溢肌表,腎陽不足 氣不化水,與少陰有關(guān)正水,風(fēng)水,水氣病與氣脹的鑒別,腹脹滿,水腫,水氣病,氣脹,有水腫，按之沒指，小便不利。,無,小便不利,不能用發(fā)汗利水之法,有轉(zhuǎn)變?yōu)樗浿赡?正水與風(fēng)水的治法,水

13、,正水,風(fēng)水,均可發(fā) 其汗已,正水發(fā)汗，顧腎陽麻黃附子湯,風(fēng)水發(fā)汗，宣肺杏子湯,麻黃附子湯方： 麻黃三兩 甘草二兩 附子一枚（炮） 杏子湯方：未見，恐是麻黃杏仁甘草石膏湯。,麻黃發(fā)汗解表 附子溫陽化水 甘草和中,助陽發(fā)汗,比較,水氣?。夥郑?陽虛陰凝 【原文】 氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。（第十四 31） 桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯方： 桂枝三兩 生薑三兩 甘草二兩 大棗十二枚 麻黃二兩 細(xì)辛二兩 附子一枚（炮）,原文分析,心下堅，大如盤謂心下堅大，其狀如盤，按之雖外堅而中空無物。 旋杯覆杯之意，即外堅中空，如杯覆置之狀。 心下堅，大如盤，邊如旋杯陽

14、虛陰凝，水飲搏結(jié)于中。,【病機(jī)】陽虛陰凝，水飲寒邪不消，搏結(jié)于中。,【治則】溫陽散寒，通利氣機(jī)，宣散水飲。,【方藥】桂枝去芍藥加麻辛附子湯。 麻黃、附子、細(xì)辛助陽、溫經(jīng)、散寒。 桂枝、生姜通陽、化氣、散飲。 甘草、大棗補中氣，振中陽。,醫(yī)案分析,張，男性，40歲。身體高瘦，素有慢性胃炎，又患外感，曾服復(fù)方阿司匹林一日未效，仍惡寒甚，微有小汗，體溫達(dá)39許。觀其舌苔白滑，脈象沉而無力。胃有振水音。遂處以桂枝去芍藥加麻辛附湯：桂枝10克，生姜10克，甘草6克 ，大棗4枚，麻黃6克，細(xì)辛4.5克，附子10克。服一劑后汗出惡寒消失，體溫降至36許。又服一劑，諸癥消失，只有食欲不振，轉(zhuǎn)治胃病。,脾虛氣滯

15、 【原文】 心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。（第十四 32） 枳術(shù)湯方： 枳實七枚 白術(shù)二兩 上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當(dāng)散也。,本條論述氣分病的另一種證治。,心下堅，大如盤，邊如旋盤脾弱氣滯，水飲內(nèi)聚，痞結(jié)于中。,【病機(jī)】脾弱氣滯，水飲結(jié)于氣分。,【治則】行氣散結(jié)，健脾利水。,【方藥】枳術(shù)湯。 枳實行氣消痞。 白術(shù)健脾化飲。,醫(yī)案分析,馮，女，50歲。1973年4月10日初診，心下堅滿如大盤已四年。視其局部皮色不變，而略高于四周腹壁，觸之聶聶而動，而無病色，月經(jīng)尚正常，脈沉滑。脈沉主里，滑為水氣內(nèi)停。據(jù)脈證擬用金匱枳術(shù)湯，行氣散結(jié)，健脾消水：炒枳實12克，

16、白術(shù)12克。四劑。4月14日復(fù)診，已覺心下舒軟，與四周腹壁平。繼服上方四劑，病瘥。,桂枝去芍藥加麻辛附子湯與枳術(shù)湯鑒別,黃汗,黃汗病以汗出色黃如柏汁為主癥，多由營衛(wèi)不和，濕熱交蒸肌腠所致。,營衛(wèi)郁滯，濕熱阻遏 【原文】 問曰：黃汗之為病，身體腫（一作重）， 發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。（第十四 28）,原文分析 身體腫水濕外侵，衛(wèi)郁不行水。 發(fā)熱營衛(wèi)失和，營郁而為熱。 汗出而渴熱蒸汗出津傷。 汗沾衣，色正黃如柏汁濕熱內(nèi)郁營分，熱蒸汗出而黃。 脈沉濕熱阻遏營衛(wèi)之氣。 【病因】汗出入水中浴，水從汗孔入得之。

17、,似風(fēng)水,風(fēng)水汗出無色,黃汗汗出色黃如柏汁,身體腫發(fā)熱,汗出而渴,鑒別,【病機(jī)】衛(wèi)郁營熱，表虛濕遏。 【治則】調(diào)和營衛(wèi)，固表祛濕，兼泄?fàn)I熱。,黃芪芍藥桂枝苦酒湯方： 黃芪五兩 芍藥三兩 桂枝三兩 上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，溫服一升，當(dāng)心煩，服至六七日乃解。若心煩不止者，以苦酒阻故也。,桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)。 黃芪實衛(wèi)走表；配桂枝，振奮衛(wèi)陽而行水濕。 苦酒(米醋）,收：攝營益陰。,【方藥】芪芍桂酒湯。,散：泄?fàn)I中郁熱。,胡希恕醫(yī)案,李，女性，30歲，工人。因長期低燒來門診治療，屢經(jīng)西醫(yī)檢查未見任何器質(zhì)性病變，經(jīng)服中藥未效。證見口渴，出黃汗，惡風(fēng)，虛極無力，下肢腫重，舌苔薄白，脈沉

18、細(xì)。查黃疸指數(shù)正常，身體皮膚無黃染。此為黃汗表虛津傷甚者，擬黃芪芍苦酒湯。生黃芪15克，芍藥10克， 桂枝10克，米醋30克。上藥服6劑，諸證盡去。,氣虛濕盛陽郁 【原文】 黃汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已反發(fā)熱者，久久其身必甲錯；發(fā)熱不止者，必生惡瘡。 若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。（第十四 29）,本條論述黃汗病的另一種治法，及其與歷節(jié)、勞氣的鑒別。,黃汗與歷節(jié)、勞氣的鑒別。,身發(fā)熱,兩脛亦熱，甚則腳腫如脫，關(guān)節(jié)處黃液滲出濕熱下注。,兩脛冷水濕壅阻，陽氣不能下 達(dá)。汗出色黃。,歷節(jié),黃汗,汗出熱退，汗黃如柏汁。,食已汗出胃氣不足，食氣外泄。,常暮盜汗出營陰內(nèi)