1、正常心電圖學(xué),心電圖基本知識,定義：測量電極放置在心臟或人體表面的一定部位，用心電圖機記錄出來的心臟電位變化的連續(xù)曲線，即為心電圖 心電圖反應(yīng)心肌的興奮性、自律性和傳導(dǎo)性，而與心臟的機械收縮活動無直接關(guān)系。,正常時，每次心動周期在心電圖上都可以出現(xiàn)P波、QRS波群、T波和U波、P-R段、S-T段和T-P段，P-R間期和Q-T間期及J點,P波：反映左、右心房去極化過程中的電位和時間變化。P-R段：反映興奮通過房室交界區(qū)，因其傳導(dǎo)非常緩慢，形成的電位變化也很微弱，一般記錄不出來而成等電位線。QRS波群：反映左、右心室去極化過程中的電位和時間變化。S-T段：表示心室去極剛結(jié)束后尚處于緩慢復(fù)極的一段短

2、暫時間，即代表心室早期復(fù)極的電位和時間變化。T波：反映心室晚期復(fù)極過程中的電位和時間改變。U波：一般認為是心肌傳導(dǎo)纖維的復(fù)極所造成，也有人認為是心室的后電位。,心電產(chǎn)生的原理,心肌細胞的電變化主要是細胞膜內(nèi)、外的電位變化，即膜電位變化。膜電位是細胞內(nèi)、外離子活動的表現(xiàn)。細胞內(nèi)的陽離子主要是K+離子，其濃度為細胞外液的35倍。陰離子主要為有機離子。細胞外的陽離子主要為Na離子，其濃度為細胞內(nèi)液的4.6倍；Ca+為細胞內(nèi)的20 000倍。陰離子主要為CL-。在心肌細胞的去極和復(fù)極過程中，離子跨膜流動，造成細胞內(nèi)、外的電位變化。,靜息電位,心肌細胞未受到刺激（處于靜息狀態(tài)）時存在于細胞膜內(nèi)、外兩側(cè)的

3、電位差，稱為靜息電位,動作電位,心肌細胞的除極、復(fù)極過程和動作電位心肌細胞在興奮時所發(fā)生的電位變化稱為動作電位，即心肌細胞的除極和復(fù)極過程 分為去極化的0相和復(fù)極化的1、2和3相。4相為靜息期。,A.心肌細胞除極與復(fù)極過程中的電位曲線；a.零電位線b.靜息電位c.動作電位開始 B.相應(yīng)的心電圖 0位相：相當(dāng)于心電圖的R波；1位相：相當(dāng)于心電圖的J點 2位相：相當(dāng)于心電圖的S T段；3位相：相當(dāng)于心電圖的T波 4位相：相當(dāng)于心電圖T波后的靜息電位 C.心肌細胞膜內(nèi)外在不同位相時的離子變化,去極與復(fù)極過程的電偶學(xué)說,心肌細胞除極與復(fù)極過程在臨床心電圖上通常用電偶學(xué)說來說明。由兩個電量相等，距離很近

4、的正負電荷所組成的一個總體，稱為電偶。正電荷稱做電偶的電源，負電荷稱為電偶的電穴，其連線稱為電偶軸，電偶軸的方向是由電穴指向電源，兩極間連線的中點稱為電偶中心。,容積導(dǎo)電,心肌細胞在除極與復(fù)極的過程中，形成電偶，產(chǎn)生電流，在每一瞬間都將傳播到整個體液內(nèi)。這種現(xiàn)象和一束肌纖維放在巨盆鹽水內(nèi)，不斷產(chǎn)生電偶作用于周圍的情況完全相似，這種導(dǎo)電的方式稱為容積導(dǎo)電。人體亦可看作是容積導(dǎo)體，心臟處于這一導(dǎo)體之中。,電位在容積導(dǎo)電體內(nèi)的正負電場示意圖,在容積導(dǎo)體中各處都有強弱不同的電流在流動著，因而導(dǎo)體中各點存在著不同的電位差，通過電偶中心可作一垂直平面，因面上各點與正負兩極距離相等，故在此平面上各點的電位均

5、等于零，稱為電偶電場的零電位面，零電位面把電偶的電場分為正、負兩個半?yún)^(qū)。,容積導(dǎo)體中任一點的電位與以下三個因素有關(guān),1.某點的電位和電偶的電動勢成正比。電偶的電動勢越大，該點的電位越高。 2.某點的電位和該點與電偶中心距離的平方成反比。距離越遠，電位的絕對值越低。 3.某點的電位與該點方位角的余弦成正比。角度越大，電位越低，角度越小，電位越高。 上述三個因素可以用下列公式表示 V=Ecos/r2,心電向量概念,物理學(xué)上用來表明既有數(shù)量大小，又有方向性的量叫做向量（Vector），亦稱矢量。心肌細胞在除極和復(fù)極的過程中形成的心電位既有數(shù)量大小，又有方向性，稱為心電向量,心電向量可用箭矢來表示，箭

6、桿的長度表示向量的大小，箭頭表示向量的方向（電源），箭尾表示電穴。因為心肌的除極是從心內(nèi)膜面開始指向心外膜面，所以向量的方向是電源在前（箭頭），電穴在后（箭尾）。復(fù)極時，因為先除極的部位先復(fù)極，所以電穴在前電源在后。而心肌復(fù)極從心外膜開始，指向心內(nèi)膜，因此復(fù)極向量與除極一致。,綜合心電向量,一片心肌是由多個心肌細胞所組成，除極與復(fù)極時會產(chǎn)生很多個電偶向量，把它們疊加在一起成為一個電偶向量，這就是綜合心電向量,左右心室同時除極時的綜合向量,A代表左室的除極向量，指向左偏后，因左室壁較厚，除極電勢大，所以箭桿較長；B代表右室除極向量，指向右前，因右室壁較薄，除極電勢小，故箭桿較短。將A；B各為平行

7、四邊形的一邊，并交點于C，平行四邊形ABCD的對角線CD即為二者的綜合向量（指向左后）,瞬間綜合心電向量與空間心電向量環(huán),在心電活動周期中，各部心肌除極與復(fù)極有一定的順序，每一瞬間均有不同部位的心肌的心電活動，例如：心室除極時0.01s，0.02s0.08s的心電向量 在某一瞬間又有眾多的心肌細胞產(chǎn)生方向不盡相同的電偶向量，把這些電偶向量按平行四邊形法依次加以綜合，這個最后綜合而成的向量稱為瞬間綜合心電向量。,心室除極程序與各瞬間向量,心臟是立體器官，它產(chǎn)生的瞬間向量在空間朝向四面八方，把一瞬間綜合心電向量的尖端構(gòu)成一點，則在整個心電周期中隨著時間的推移，把移動的各點連接起來的環(huán)形軌跡就構(gòu)成空

8、間心電向量環(huán)即空間向量心電圖。,平面心電向量圖及其基本圖形,空間心電向量環(huán)在額面、橫面及側(cè)面上的投影模型示意圖,投影示意圖,心電向量環(huán)的形成,P環(huán)亦稱P向量環(huán)，代表心房肌除極過程，其綜合向量的方向（P電軸）指向左下稍偏前。,QRS環(huán)代表心室肌的除極過程，環(huán)體橢園形，呈逆鐘向運行，總時間0.08s，三分之一位于x軸之前，三分之二位于X軸之后，其綜合向量的方向（QRS電軸）指向左后,QRS構(gòu)成與形態(tài),R Rs qRs RS rS rSr,qR QR Qr QS R rsR,QRS波群的命名,T環(huán)代表心室肌的復(fù)極過程，其綜合向量的方向指向左前與QRS環(huán)電軸方向基本一致,反映在心電圖R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T

9、波是直立的。這與前文闡述的單個心肌細胞的除極與復(fù)極向量方向相反的說法似乎有矛盾之處。目前認為，心室復(fù)極過程與除極過程有所不同，它與傳導(dǎo)系統(tǒng)無關(guān)，而與心肌的代謝功能有密切關(guān)系。,心室復(fù)極與T環(huán)形成示意圖,心電圖的臨床應(yīng)用,心電圖檢查在于輔助臨床診斷，在考慮和評價心電圖時應(yīng)運用“一分為二”的觀點，對其要有客觀的分析，充分認識心電圖的特征和限制，切勿將之孤立起來，以免得出片面甚至錯誤的結(jié)論，只有對心電圖的應(yīng)用范圍與限度有充分的了解，才能發(fā)揮其在臨床上的效能，故應(yīng)適當(dāng)選擇病人，掌握心電圖檢查的指征，以免亂用與誤診。,心電圖檢查絕不能代替詳細的問診，細微的體格檢查及其他必要的檢查，如X線檢查及化驗檢查等

10、。,心電圖檢查的應(yīng)用范圍,（1）有決定性價值 心律紊亂（包括傳導(dǎo)阻滯及復(fù)雜的心律失常）為最精確的診斷方法，尤其對臨床上不能確定的心律失常更具有實際意義。 確診心肌梗塞，除確診有無心肌梗塞外，更可用于了解病變的部位、范圍及其演變的過程。 進行心臟手術(shù)與心導(dǎo)管檢查時，應(yīng)用心電圖作為示警器，以及時了解心律失常與心肌受累的情況，藉以指導(dǎo)手術(shù)的進行并可提示必要的藥物處理。,（2）有很大的幫助 于心肌病變（心肌炎、心肌?。?、慢性冠狀動脈機能不全等情況，可以了解心肌損害情況。 提示心房、心室有無肥大，從而協(xié)助各種心臟病的臨床診斷。 觀察心臟病藥物（如洋地黃，奎尼?。┗?qū)π募∮袚p害的藥物（如酒石酸銻鉀、吐根堿

11、）在用藥過程中對心臟的不良反應(yīng)。 血液中電解質(zhì)紊亂，如血鈣過低，血鈣過高，血鉀過低，血鉀過高，尤以后二者有較大的幫助。 心包炎及心包積液的診斷。 急性及慢性肺源性心臟病的診斷。,對心電圖檢查的評價,1.心電圖正常絕不能排除心臟病，如較輕微的瓣膜病或雙心室肥大時心電圖可以正常；亦不能由于心電圖有些不正常之處而肯定其患有心臟病，如預(yù)激綜合征，右束支傳導(dǎo)阻滯的改變可以見于正常人。 2.心電圖的正常范圍較大，多數(shù)值的判定標(biāo)準(zhǔn)，也不是絕對的，應(yīng)避免將一些正常變異誤認為不正常，甚而做出心臟病之診斷，而造成不應(yīng)有的醫(yī)源性錯誤，如T波的改變就很不穩(wěn)定。,3.心電圖的某些改變并不具有特異性，同樣的心電圖改變可見于多種心臟病，如右室肥厚，即可見于肺源性心臟病，先天性心臟病，也可見于風(fēng)濕性心臟??；T波改變可見于心肌缺血、心肌炎，也可見于藥物作用及電解質(zhì)紊亂 故對其判斷必須結(jié)合臨床資料才能作出較恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論 4.心電圖對于心臟的收縮功能的估計與瓣膜損害情況的反映無幫助。因而不能作為心臟功能的判斷依據(jù)。,學(xué)習(xí)心電圖，只要理論結(jié)合實踐，多看多想，通過臨床工作的實際應(yīng)用，是可以逐步掌握的。,心電圖描記前注意事項,1. 做好解釋工作，使受檢查者四肢放松，保持安靜，可避免恐懼帶來的肌肉緊張、肢體移動等引起的圖形干擾。 2. 安放電極板處的皮膚要清潔，如不干凈可用酒精涂抹擦至潮紅后放導(dǎo)