1、中國2型糖尿病防治指南解讀,中國2型糖尿病防治指南（2007）誕生背景,項坤三,中國2型糖尿病防治指南主要內容,2型糖尿病的流行病學 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的管理 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 高危人群的篩查和2型糖尿病的預防 ,中國2型糖尿病防治指南主要內容,2型糖尿病的流行病學 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的管理 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 高危人群的篩查和2型糖尿病的預防,驚人的數(shù)字！,目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達8%左右,亦即每12個成人中就有一人患糖尿病 按IDF的估算,我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬,亦即每天有新

2、發(fā)糖尿病患者2767人,或每小時有新發(fā)糖尿病患者115人,我國幾次糖尿病流行病學調查情況,1. 全國糖尿病研究協(xié)作組調查研究組.全國14省市30萬人口中國糖尿病調查報告. 中華內科雜志1981;20:678-83. 2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-9 3. 李立明，饒克勤，孔靈芝，等。中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調查。中華流行病學雜志2005；26：478-84,糖尿病患病率隨年齡增加而增加（2002年全國營養(yǎng)調查結果

3、）,中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調查。中華流行病學雜志2005；26：478-84,我國糖尿病流行情況有以下特點：,在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7% 經濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關：流行病學研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關。同時，中心城市和發(fā)達地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達地區(qū) 國內缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加,我國糖尿病流行情況有以下特點,未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家：1994年25歲以上人口全國調查確認的糖尿病患者，新診斷的糖尿病

4、患者占總數(shù)的70%，遠高于發(fā)達美國的48%。應該在群眾中宣傳糖尿病知識，定期對高危人群進行普查 表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30 kg/m2。與此相對應的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細胞功能衰竭,中國人體型比不上西方人肥胖,我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30 kg/m2 引自”中國2型糖尿病防治指南（2007）“,中國2型糖尿病防治指南主要內容,2型糖尿病的流行病學 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的管理 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性

5、并發(fā)癥 高危人群的篩查和2型糖尿病的預防,糖尿病診斷標準：仍采用WHO1999年標準,血糖異常分型,如何減少糖尿病漏診率？,僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高,指出,只要是空腹或隨機血糖為正常值上限的人群，均應行OGTT檢查,建議,同時檢查空腹及OGTT后2小時血糖值,理想調查,指南,歐洲/中國心臟調查：僅查FPG糖尿病的漏診率較高,人群比例 (%),人群比例 (%),歐洲心臟調查漏診2/3,中國心臟調查 漏診80,中國2型糖尿病防治指南主要內容,2型糖尿病的流行病學 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的管理 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 高危人群的篩查和2型糖尿病的預防,糖尿病的管

6、理：血糖控制應重視血糖總體達標,HbA1c6.2%時PPG貢獻為80%,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,餐后血糖達標有助于提高總體血糖達標率,HbA1c達標（7.0%）,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,糖尿病的管理：飲食治療,糖尿病的管理：指南的飲食治療原則,脂肪：不超過30%,碳水化合物：55%-60%,蛋白質：15%-20%,我國飲食結構與其他國家比較,與英美人群相比，我國純熱能的精制糖攝入較低，淀粉攝入較高,占每日功能百分比,中國2型糖尿病防治指南主

7、要內容,2型糖尿病的流行病學 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的管理 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 高危人群的篩查和2型糖尿病的預防,糖尿病的治療：降糖藥的種類,胰島素種類：,動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 預混人胰島素 胰島素類似物 速效胰島素類似物 預混胰島素類似物 長效胰島素類似物,按來源分類,按作用時間分類,超短效 速效胰島素類似物：諾和銳（Aspart） 優(yōu)泌樂（Lispro） 短效胰島素 中效胰島素 鋅或魚精蛋白懸濁液， NPH 長效胰島素 鋅懸濁液: PZI 長效胰島素類似物 : 諾和平（Detemir） 來得時（G

8、largin）,糖尿病胰島素治療的適應癥,1型DM 2型DM 急性并發(fā)癥時，如創(chuàng)傷、 感染、手術、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等 肝、腎功能嚴重損害 口服降糖藥有明顯不良反應 口服降糖藥療效減弱或失效 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病如胰腺切除、腎上腺皮質激素增多癥等。,2007ADA指南,中國2型糖尿病防治指南主要內容,2型糖尿病的流行病學 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的管理 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 高危人群的篩查和2型糖尿病的預防,老年糖尿病,指年齡60歲的糖尿病患者(西方65歲)，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。 老年糖尿病的特點 絕大多數(shù)為2型糖尿病。流行

9、病學資料表明，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國外報告65歲以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率為 10%20% 多數(shù)起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時發(fā)現(xiàn) 部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等,中國2型糖尿病防治指南主要內容,2型糖尿病的流行病學 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的管理 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 高危人群的篩查和2型糖尿病的預防,低血糖的可能誘因和對策,胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調整劑量 未按時進食，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少應相應

10、減少藥物劑量，有可能誤餐時提前做好準備。 運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入 酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。,強化血糖控制增加低血糖發(fā)生風險,嚴重低血糖人數(shù)/年（%）,傳統(tǒng)治療,強化治療,英國前瞻性糖尿病研究的嚴重低血糖發(fā)生率,Diabetes Care. 2001; 24(8): 1342-7.,降糖藥物與低血糖,拜唐蘋控制血糖，具有“消峰去谷”作用,Eur J Clin Invest. 1994; 24 Suppl 3: 40-44.,唐力的作用機理,代謝,游離,Ca+,葡萄糖,K+,KATP,通道,ATP,ADP,Ca+,VDCC,(+)

11、,-細胞,胰島素釋放,去極化,(-),唐力,受體,唐力與受體作用迅速而短暫： t1/2 2秒 而格列本脲和瑞格列奈作用時間較長：t1/23分,Hu S et al. J Pharmacol Exp Ther 2000;293:444-52.,(-),快開快閉的原理發(fā)揮作用不必進入B細胞內部,那格列奈不進入B細胞發(fā)揮作用，快速起效和清除，達到快開快閉的效果 快速作用于胰島細胞，恢復初相胰島素分泌，防止發(fā)生餐時血糖高峰 格列本脲和格列美脲只有進入B細胞內才發(fā)揮作用，因此刺激胰島素分泌有一段時間的延遲。 進入B細胞內也使接觸磺脲類藥物的時間延長，清除時間延長，因此可能導致餐后低血糖。 瑞格列奈是否需

12、進入細胞內才生效尚不清楚,Marynissen G, Acta Diabetol 29:113-114 Malaisse-Lagae F, Acta Diabetol 33:298-300,*血糖水平 3.3 mmol/l 伴有低血糖癥狀,病人數(shù) 2,204 293 769 436 事件數(shù) 85 53 8 4,Del Prato S et al. Diabetes Care 2003; 26 (7) 2075-2080,737 92 237 104 32 29 2 0,唐力低血糖發(fā)生率和安慰劑相似,中國2型糖尿病防治指南主要內容,糖尿病的流行病學 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的管理 糖尿病的治療

13、 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 高危人群的篩查和2型糖尿病的預防,糖尿病慢性并發(fā)癥：糖尿病患者大血管病變患病率高,患病率,中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組. 19912000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關大血管病變回顧性分析. 中國醫(yī)學科學院學報2002; 24: 447-51.,來自25 個國家的110 個研究中心（n=4961）,Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90,歐洲心臟調查：超過2/3的冠心病患者合并高血糖,71%,中國心臟調查：約80冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu. European Hea

14、rt Journal (2006) 27, 25732579.,77%,中國7個城市52家醫(yī)院（n=3513）,與空腹血糖相比餐后血糖與心血管危險關系更為密切,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594.,(n=6,817),空腹血糖 (mmol/L)經2小時血糖校正,2小時血糖(mmol/L)經空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管死亡,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,多變量風險率,DECODA研究,拜唐蘋

15、顯著降低IGT和2型糖尿病患者心血管事件發(fā)生率,IGT患者,2型糖尿病患者,1,2,2.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016,1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,中國2型糖尿病防治指南主要內容,糖尿病的流行病學 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的管理 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 高危人群的篩查和2型糖尿病的預防,糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群,Diabetes Care 1999; 22: 1490-93.,強化生活方式干預降低2型糖尿病發(fā)病風險：大慶研究,31,4

16、3.8,飲食控制,42,46,危險下降 (%),46.0,41.1,67.7,6年糖尿病累積發(fā)病危險(%),飲食+運動,運動鍛煉,對照,Diabetes Care 1997;20:53744.,二甲雙胍降低糖尿病發(fā)病危險與基礎BMI有關（DPP研究）,BMI: body mass index, DPP: Diabetes Prevention ProgramDiabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393403.,二甲雙胍在年齡60歲或BMI 35kg/m2的人群效果差,拜唐蘋降低IGT人群的糖尿病發(fā)病風

17、險，在中國更顯著,43%,87.8%,76.8%,糖尿病的發(fā)生率（%）,中國內分泌代謝雜志, 2001, 17(3): 131-4.,DREAM,Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication 雷米普利和羅格列酮治療降低糖尿病發(fā)生的評估試驗,DREAM試驗的結論,羅格列酮對預防糖尿病和恢復血糖是確實有益的 雷米普利有使血糖恢復的作用 關于這些藥物對血糖影響的耐久性正在進行評估中,DREAM Slides: www.phri.ca/dream 2 DREAM Papers: NEJM & Lancet - online,Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research,隨機，安慰劑對照試驗，2x2 析因試驗設計 劑量 唐力 (那格列奈) 60 mg a.c. 代文 (纈沙坦) 160 mg o.d. 所有受試者均將接受相同的生活方式建議,安慰劑/安慰劑 n=2,287,NAVIGATOR 試驗設計,唐力/代文 n=2,287,安慰劑/代文 n=2,287,唐力/安慰劑 n=2,287,NAVIGATOR臨床預期,那格列奈 可減少或延緩IGT患者進展