1、心 房 顫 動(dòng),南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院 心血管科 湯華,房顫的患病率,2006年ACC/AHA資料顯示，房顫發(fā)生率占總體人群的0.41，并且隨著年齡增長(zhǎng)而增加，80歲以上人群患病率達(dá)7.5 中國(guó)房顫患病率為0.77，男性（0.9）高于女性（0.7）。中國(guó)約有800萬房顫患者 在心血管病患者的發(fā)生率4%，而嚴(yán)重的心血管病患者房顫的發(fā)生率高達(dá)40%。 心房顫動(dòng)將成為21世紀(jì)新生的心血管流行疾病。,房顫患者常見的并存疾病,58.1,40.3,34.8,33.1,23.9,5.4,4.1,構(gòu)成比%,疾病,戚文航等，中華心血管病雜志。2003；31：913,房顫的危害性,死亡率高：房顫的死亡率是竇性心

2、律的2倍。 致殘率高：資料表明，房顫患者的體栓塞率比竇性對(duì)照組高出418倍。 損害心功能 ：心房完成心功能比例的15%35%，稱為心臟的輔助泵，房顫時(shí)心功能明顯受損。 引起猝死 ：體內(nèi)植入式ICD記錄的資料表明，高達(dá)18%的室顫因房顫介導(dǎo)而發(fā)生，形成了房顫-室顫-猝死的新疾病鏈。 心動(dòng)過速性心肌?。洪L(zhǎng)期房顫伴快速心室反應(yīng)。 住院率增加,房顫病因,急性病因 包括飲酒、外科手術(shù)、電擊、 心肌梗死、心包炎、心肌炎肺栓塞。 心血管疾病 包括高血壓（脈壓）、心瓣膜病、心力衰竭、冠心病、心肌病、先天性心臟病、心臟腫瘤、縮窄性心包炎、老年性心房纖維化、肺源性心臟病、 WPW綜合征、等。 其他病因 肥胖、自主

3、神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)（嗜鉻細(xì)胞瘤）、藥物（酒精或咖啡因）或化學(xué)制劑中毒、手術(shù)（心臟、肺或食道術(shù)后）和遺傳因素（家族性房顫）、出生時(shí)體重、睡眠呼吸暫停綜合征等,房顫病因,在年輕而無器質(zhì)性心臟病者，房顫多為陣發(fā)性，酒精、發(fā)熱、藥物和自主神經(jīng)張力常是觸發(fā)因素。具有自限性或很容易用藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)。常隱性旁道或在肺靜脈口處有異位興奮灶。射頻消融之可治愈。 在老年人群中，房顫開始表現(xiàn)為陣發(fā)性，很快轉(zhuǎn)為慢性或永久性?；颊叱？梢姷阶蠓繑U(kuò)大，罹患一種或多種心臟病以及心臟老化是老年人群多發(fā)心房顫動(dòng)的原因。,發(fā)生機(jī)制,房顫的本質(zhì)是心房?jī)?nèi)發(fā)生了大量微折返； 折返通路可以是解剖性的，也可以是功能性的； 各種病理原因所

4、引起的心房組織中傳導(dǎo)延遲和傳導(dǎo)阻滯是引起折返激動(dòng)的關(guān)鍵因素。,發(fā)生機(jī)制,解剖學(xué)基礎(chǔ)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu) 心房肌細(xì)胞肥大、凋亡，心房基質(zhì)炎癥、纖維化，心房擴(kuò)大 ，肺靜脈增寬、肌袖排列紊亂 心電生理因素電重構(gòu) L型鈣離子內(nèi)流減少，整流性K離子外流增加 ，不應(yīng)期縮短。 機(jī)械功能障礙心房收縮功能紊亂 鈣內(nèi)流減少，鈣貯存、釋放減少及能量代謝異常 心房超微結(jié)構(gòu)改變,發(fā)病機(jī)制心房的大小,心房越大，易發(fā)生房顫。 哺類動(dòng)物中： 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高。,房顫的分類,初發(fā)房顫：首次確診。 陣發(fā)性AF：AF能自行轉(zhuǎn)復(fù)，持續(xù)時(shí)間7天，1年 長(zhǎng)期持續(xù)性AF：持續(xù)時(shí)間 1年并擬采取節(jié)律控制策略 永久性AF：轉(zhuǎn)變失敗或不宜

5、轉(zhuǎn)變，已接受房顫的存在 孤立性AF：沒有臨床或超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心肺疾患的年輕患者（60歲） 房顫病程演變: AF發(fā)作時(shí)間會(huì)逐漸延長(zhǎng)，發(fā)作頻率逐漸增加，最終發(fā)展為持續(xù)AF，僅23%保持陣發(fā)AF。,房顫治療新理念,房顫治療新目標(biāo)： “三升三降” 降低死亡率、住院率、腦卒中率； 提升患者生活質(zhì)量、心功能、活動(dòng)耐量 房顫治療新策略： 抗栓治療、律率控制、上游治療 對(duì)于治療措施定位： 改善預(yù)后（ “上游”的治療、抗栓治療）； 改善癥狀（心室率控制、轉(zhuǎn)律治療）。 藥物治療安全性重于療效,房顫的處理流程,房顫,十二導(dǎo)聯(lián)心電圖,臨床表現(xiàn) 評(píng)分 伴隨疾病 初始評(píng)估,抗凝,評(píng)估血栓栓塞、出血風(fēng)險(xiǎn),口服抗凝藥 阿

6、司匹林 無需治療,心室率和節(jié)律控制,房顫類型和癥狀,心室率控制 節(jié)律控制 抗心律失常藥物 導(dǎo)管消融,潛在疾病的上游治療,考慮推薦,他汀類多不飽和脂肪酸其它,房顫患者急性期管理集中在減輕癥狀和對(duì)房顫相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。,EHRA關(guān)于癥狀分類,抗凝治療預(yù)防血栓栓塞,房顫是缺血性腦卒中的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素： 房顫發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)增加6倍，瓣膜病房顫增加17倍； 1520%的缺血性腦卒中與房顫有關(guān)； 房顫所致卒中致死率、致殘率更高，死亡率升高2倍，嚴(yán)重致殘比率增加50%； 1020的房顫患者將在未來發(fā)生嚴(yán)重的致殘性腦卒中； 房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加，75歲以上房顫者將近50%發(fā)生過腦卒中。,房顫患者卒中

7、風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而快速增加,1.5,2.8,9.9,23.5,卒中風(fēng)險(xiǎn) %,年齡（歲）,Framingham資料,我國(guó)房顫治療現(xiàn)狀,我國(guó)患者抗血栓治療嚴(yán)重不足，使用華法令為1.7%，阿司匹林為37.9% 房顫病人腦卒中率明顯高于非房顫人群 （12.1%vs2.3%） 住院患者房顫的腦卒中發(fā)生率達(dá)24.8%,且有明顯隨年齡增加趨勢(shì) 80歲以上房顫患者腦卒中患病率高達(dá)32.86%,房顫患者卒中和血栓形成的危險(xiǎn)評(píng)估,（注：最高評(píng)分為9分因?yàn)槟挲g可能貢獻(xiàn)0、1或2分）,CHADS2 CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng),CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng),一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素 評(píng)分2分 或多于兩項(xiàng)非主要危險(xiǎn)因素

8、口服抗凝藥（華法令）A 1個(gè)非主要危險(xiǎn)因素 評(píng)分=1分 口服抗凝治療 A 或阿司匹林，B 宜選抗凝藥 aB 沒有 危險(xiǎn)因素的， 評(píng)分=0 阿司匹林 或不抗凝，B 宜選不抗凝 aB,房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-HAS-BLED評(píng)分法,HAS-BLED評(píng)分3分時(shí)，則為出血高危組，對(duì)于這類患者，無論在使用維生素K拮抗劑或阿司匹林時(shí)，都需謹(jǐn)慎。,抗凝藥物,抗凝藥物種類： 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 維生素K拮抗劑：華法林 新型抗凝劑：凝血酶抑制劑（達(dá)比加群） Xa因子抑制劑（利伐沙班）,抗血小板藥物,多項(xiàng)研究表明，阿司匹林與安慰劑比較可減少房顫患者缺血性卒中事件19%但療效遠(yuǎn)不如華法令。 對(duì)于年齡75歲患

9、者阿司匹林不能預(yù)防嚴(yán)重的卒中或卒中復(fù)發(fā)。 ACTIVE-A研究顯示：對(duì)于不愿意服用華法令或有禁忌的患者，聯(lián)用氯吡格雷、阿司匹林與單用阿司匹林比較，卒中事件減少但出血事件增多。,抗凝藥物選擇-華法令,在房顫患者卒中的一、二級(jí)預(yù)防中，華法令的作用已得到多項(xiàng)臨床研究的肯定。薈萃研究顯示華法令可顯著降低房顫患者卒中發(fā)生率36%及相關(guān)死亡率，療效明確而肯定。優(yōu)于阿司匹林單用或與氯吡格雷合用； 華法令安全治療窗口窄，與眾多食物和藥物之間存在相互作用、藥物代謝的基因多態(tài)性等有關(guān)。需監(jiān)測(cè)凝血功能。,INR,房顫患者華法令的合理使用,多數(shù)75歲以下房顫患者血栓栓塞事件的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)INR建議在2.5（2.0

10、3.0）；75歲以上出血高?；颊哐ㄋㄈ录囊患?jí)預(yù)防INR在2.0（1.62.5）是合理的。 研究證實(shí)，老年房顫患者INR維持在2.03.0是安全有效的。 INR在3.54.0顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)增加，而血栓栓塞事件的發(fā)生率并沒有比INR 2.03.0時(shí)低。 國(guó)內(nèi)尚無老年房顫患者最佳華法林抗凝強(qiáng)度的臨床試驗(yàn)，鑒于我國(guó)目前的研究結(jié)果，建議老年房顫患者抗凝強(qiáng)度應(yīng)遵循個(gè)體化原則，低強(qiáng)度華法林（INR 1.62.0）抗凝較為合適。,新型口服抗凝劑,新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。 目前正在研發(fā)或已經(jīng)上市的新型抗凝藥物主要包括直接凝血酶抑制劑、Xa因

11、子抑制劑、IX因子抑制劑、組織因子抑制劑以及新型維生素K拮抗劑.代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。 新型口服抗凝藥物治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，更便于患者長(zhǎng)期治療。,凝血酶抑制劑-達(dá)比加群酯,直接凝血酶抑制劑作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效 RE-LY研究提供了達(dá)比加群酯在房顫患者長(zhǎng)期抗凝治療中的臨床證據(jù)，研究結(jié)果顯示，在房顫患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯（150 mg bid）的療效優(yōu)于華法林，其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組相似；達(dá)比加群酯劑量為110 mg bid時(shí)出血并發(fā)癥有所減少，而其療效與華法林治療組相似。 達(dá)比加群酯治療過程中無需常

12、規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但對(duì)于高齡（75歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以免引起嚴(yán)重出血事件,Xa因子抑制劑-利伐沙班,利伐沙班對(duì)游離型和結(jié)合型Xa因子以及凝血酶原酶復(fù)合物均有強(qiáng)效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效。 ROCKET-AF研究表明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。與華法令比降低顱內(nèi)出血、致死性出血及關(guān)鍵器官出血率，并使出血相關(guān)死亡降低50%。 利伐沙班與華法令比心肌梗死和 全因死亡呈降低趨勢(shì)。,爭(zhēng)議,一項(xiàng)超過30000例患者的薈萃分析證實(shí)：與華法令相比，達(dá)比加群酯可使全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低1

13、1%，卻使心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)升高了33%。 2012年歐洲房顫指南指出：與華法令比，直接Xa因子抑制劑或許會(huì)增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。,房顫率、律控制新理念,房顫治療不應(yīng)單純追求維持竇律或嚴(yán)格控制心室率，而是更注重改善癥狀、減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量 寬松控制心率，靜息心率110次/分效果不劣于嚴(yán)格心室率控制； 減少房顫復(fù)發(fā)而不是要求消除復(fù)發(fā)，藥物選擇重在安全性 。,房顫急性期處理,房顫急性期處理原則是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及控制癥狀。 心室率控制是基本措施，大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的患者，通過室率控制，可以改善癥狀。 初發(fā)房顫大部分在24-48h內(nèi)可自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，因此對(duì)無器質(zhì)性心臟病且癥狀輕的患者，僅予休息和鎮(zhèn)靜

14、，不必急于復(fù)律。 節(jié)律控制是選擇性措施，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定或雖然穩(wěn)定但癥狀不能耐受（EHRA2分）的患者，且不存在轉(zhuǎn)律禁忌癥時(shí)，可進(jìn)行節(jié)律控制。 房顫持續(xù)7天以內(nèi)，尤其7天，電復(fù)律優(yōu)于藥物復(fù)律,房顫長(zhǎng)期治療率律控制方案的選擇,建議共識(shí): “律” 與“率”策略地位同等，應(yīng)依具體病例而定,老年患者+ 癥狀較輕 持續(xù)房顫+器質(zhì)性心臟病 室率控制+能夠達(dá)標(biāo) 嘗試過節(jié)律控制失敗 (復(fù)發(fā)/藥物不良反應(yīng)/患者意愿 ),頻率控制,非老年患者+癥狀明顯 不伴器質(zhì)性心臟病 陣發(fā)性房顫+發(fā)作頻繁 持續(xù)房顫+心率控制不達(dá)標(biāo) 有心功能影響/血栓栓塞高危,節(jié)律控制,心室率控制-心率目標(biāo),嚴(yán)格心室率控制的目標(biāo)： 靜息狀態(tài)

15、：心室率應(yīng)控制在80次/ min; 輕中度活動(dòng)：心室率110次/min，尤其伴心衰或心動(dòng)過速心肌病者 ； 寬松標(biāo)準(zhǔn)：靜息心率 110次/min 易達(dá)到并安全，用藥量少副作用少,室率控制寬松還是嚴(yán)格？,控制心室率-藥物選擇,按基本疾病和體力活動(dòng)量選擇藥物 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：受體阻滯劑、非二氫吡啶類的鈣拮抗劑 、洋地黃，或聯(lián)合應(yīng)用； 預(yù)激伴房顫：普羅帕酮或胺碘酮； 除心功能四級(jí)或不穩(wěn)定心衰者，所有持續(xù)或非持續(xù)房顫均可用決奈達(dá)龍； 伴心功能不全或日常活動(dòng)受限者可用地高辛； 其他治療無效或有禁忌時(shí)，可用胺碘酮。,控制心室率射頻消融,對(duì)象：房顫伴快速心室率，臨床 癥狀嚴(yán)重藥物治療無效。 方法：消融阻斷或

16、改良房室交界 區(qū)，植入永久性起搏器。,消融阻斷或改良房室交界區(qū),房顫急性期復(fù)律選擇,新發(fā)房顫（48h）,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,是,電復(fù)律,否,器質(zhì)性心臟病,是,靜脈用胺碘酮,否,靜脈用氟卡尼、普羅帕酮或伊布利特,房顫復(fù)律治療時(shí)抗凝更嚴(yán)格,房顫,抗凝 肝素化,轉(zhuǎn)復(fù),抗凝 （前3后4）,轉(zhuǎn)復(fù),食管超聲,左心耳 有血栓,左心耳 無血栓,肝素,轉(zhuǎn)復(fù),48h,48h,若患者有卒中的危險(xiǎn)因素，則需在復(fù)律之后開始口服抗栓治療，并終生維持。,房顫急性期電復(fù)律治療,直流電轉(zhuǎn)復(fù) 伴心肌缺血、低血壓、心衰而藥物未能控制室率 伴預(yù)激綜合征及快速室率而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 擬長(zhǎng)期維持竇律而擇期轉(zhuǎn)復(fù)； 轉(zhuǎn)復(fù)前服用胺碘酮、氟卡尼、

17、普羅帕酮、伊布利特或索他洛爾可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率并減少?gòu)?fù)發(fā)率,房顫復(fù)律藥物的選擇,藥物治療使折返終止的最主要的電生理機(jī)制為減慢傳導(dǎo)速度和延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。 目前轉(zhuǎn)復(fù)房顫最主要藥物是c類（氟卡尼、普羅帕酮）和類抗心律失常藥（伊布利特、胺碘酮、維納卡蘭）。 不建議應(yīng)用地高辛、索他洛爾、異搏定、美托洛爾等藥物行轉(zhuǎn)復(fù)治療。,房顫節(jié)律控制藥物選擇-胺碘酮,雖然四類抗心律失常藥對(duì)房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對(duì)比，胺碘酮對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律（竇律）的總體療效較其他藥物為好，且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況 多中心臨床試驗(yàn)證明，

18、在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時(shí)，推薦應(yīng)用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物,房顫節(jié)律控制藥物選擇-胺碘酮,需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。 常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，增加電復(fù)律效果。復(fù)律后維持穩(wěn)定竇律。,房顫節(jié)律控制藥物選擇-胺碘酮,J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62 胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫Meta分析 6項(xiàng)與安慰劑對(duì)照的研究（595例患者） 7項(xiàng)與Ic對(duì)照研究（579例患者） 胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8h及24h優(yōu)于安慰劑 急性轉(zhuǎn)律

19、，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較： 急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似 早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)、 8h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮 24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與 IC類藥物相似，有略優(yōu)趨勢(shì),我國(guó)陣發(fā)性AF（7天）藥物復(fù)律中最常用的藥物,N=2875,Data on file:中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)房顫調(diào)查協(xié)作組.心房顫動(dòng)流行病學(xué)調(diào)查,維持竇性心律的治療,治療目的和原則 藥物維持竇律的有效性能被接受； 治療時(shí)間減少房顫發(fā)作而不是消除發(fā)作； 一種藥物無效時(shí)可選用另一種； 藥物有致心律失常作用或心外副作用； 藥物治療的安全性比有效性更重要。 推薦維持竇律的藥物 胺碘酮、決奈達(dá)龍、氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾,維持竇性心律的治療,

20、無或輕度結(jié)構(gòu)性心臟?。ü铝⑿苑款潱?交感神經(jīng)介導(dǎo),受體阻滯劑,索他洛爾,決奈達(dá)龍,不確定,決奈達(dá)龍 氟卡胺 普羅帕酮 索他洛爾,胺碘酮,迷走神經(jīng)介導(dǎo),丙比胺,維持竇性心律的治療,孤立性房顫 當(dāng)房顫發(fā)生與精神或軀體應(yīng)激明顯有關(guān)時(shí)，稱為交感性房顫，應(yīng)首選受體阻滯劑治療； 丙比胺有明顯抗膽堿能作用，適用于迷走神經(jīng)介導(dǎo)性房顫 與自主神經(jīng)關(guān)系不確定者選其他藥物,長(zhǎng)期維持竇律藥物,RFCA,預(yù)激綜合征伴房顫藥物選擇,地高辛加速房顫心室率危險(xiǎn) 腺苷和鈣拮抗劑阻礙房室結(jié)前傳 -阻滯劑不能減慢房顫經(jīng)旁道前傳 預(yù)激綜合征伴房顫藥物選擇普羅帕酮和胺碘酮,說 明,不規(guī)則、持續(xù)性，寬QRS波心動(dòng)過速?gòu)?qiáng)烈提示房顫伴旁道前傳或有基礎(chǔ)的束支阻滯 快速的心室率200次/分，提示存在旁道,房顫的預(yù)防,在房顫的預(yù)防中，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）可能有重