1、HELLP綜合征 診斷和處理,鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 李根霞,HELLP綜合征的定義,HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合征（妊高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高(Elevated liver function)以及血小板減少（ Low platelet count）的一組臨床綜合征，為嚴重并發(fā)癥。 1954年，Pritchard等首次進行報道。 1982年Weinstein對其正式命名。,HELLP綜合征的發(fā)病率,HELLP綜合征是妊高征的一種嚴重并發(fā)癥，母兒預(yù)后極差。多見于白人、經(jīng)產(chǎn)婦、35歲等 國外文獻報道：在妊娠中的發(fā)生率為0. 5% 0. 9% 1020%重度子癇前期的合并H

2、ELLP 約70%的HELLP綜合征發(fā)生于產(chǎn)前, 80%發(fā)生于孕37 周前。 國內(nèi)文獻：北京大學(xué)第一醫(yī)院近十年： HELLP占重度子癇前期的6.1%,HELLP綜合征病因、發(fā)病機制 （1）,HELLP綜合征病因和發(fā)病機制目前尚不完全清楚。 多數(shù)學(xué)者研究認為妊高征孕婦血管內(nèi)皮損傷是其主要病理改變。 血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活、局部聚集增加。 近年研究表明:LCHAD缺乏(long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase, LCHAD；長鏈3羥?；o酶A脫氫酶）,HELLP綜合征病因、發(fā)病機制（2）,全身血管痙攣、狹窄和纖維

3、蛋白的沉積使紅細胞在通過血管時發(fā)生變形和破壞，造成血管內(nèi)溶血。 由于紅細胞內(nèi)富含LDH，在紅細胞發(fā)生變形和破壞時，血中LDH升高,HELLP綜合征病因、發(fā)病機制（3）,血小板激活而粘附于血管內(nèi)皮細胞的表面，同時血管的收縮痙攣也使血小板進一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、數(shù)量減少； 促使血栓環(huán)素A2（TXA2）和內(nèi)皮素等收縮血管因子釋放增加,HELLP綜合征病因、發(fā)病機制（4）,肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)壓力增加等，肝臟細胞缺血、壞死而使肝酶（ALT、LDH）釋放入血，血中肝酶升高。 肝被膜下出血、肝臟內(nèi)出血、肝臟破裂,HELLP綜合征臨床表現(xiàn),極大的變異性。 發(fā)生在妊高征的

4、基礎(chǔ)上，大部分患者為重度妊高征，少數(shù)(20%)無明顯高血壓和蛋白尿 多數(shù)產(chǎn)前診斷；30% HELLP產(chǎn)后診斷 臨床癥狀各異，80%以上患者右上腹部或上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重增加過快等； 少數(shù)嚴重HELLP孕婦合并血尿、黃疸,HELLP綜合征的實驗室檢查及診斷（1）,實驗室檢查為HELLP綜合征確診的依據(jù)， 可以反映了疾病的嚴重程度，指標的改善預(yù)示病人的康復(fù) 在確診妊高征的基礎(chǔ)上 完全性HELLP綜合征的診斷： -血管內(nèi)溶血： 外周血涂片異常（ RBC變形、破碎、網(wǎng)織RBC增多） 血清膽紅素大于20.5mol/L （11.2mg/dl)； LDH大于600 IU/L（敏感指標） -肝

5、酶異常：ALT70U/L -血小板減少：100,000/mm3 部分性HELLP綜合征的診斷： 上述三項指標中任一項或兩項異常 （上述為Tennessee標準Sibai,1990),HELLP綜合征的實驗室檢查及診斷（2）,根據(jù)Mississippi分類分為： 型：血小板50109/L； 型：50109/L血小板100109/L； 型：100109/L血小板150109/L； 當(dāng)血小板計數(shù)小于50,000/mm3或出現(xiàn)活動性出血時要檢查纖維蛋白原、D-二聚體、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間，以除外DIC。,鑒別診斷,右上腹痛的鑒別：膽囊炎、病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝、胃食管反流、胃炎、胰腺炎

6、尿常規(guī)及腎功能異常的鑒別：腎盂腎炎、溶血性尿毒癥綜合癥、輸尿管結(jié)石 孕期血小板減少的鑒別：妊娠血小板減少、假性血小板減少、HIV、免疫性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脾功能亢進、DIC、特發(fā)性血小板減少等。,鑒別診斷,右上腹痛的鑒別：膽囊炎、病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝、胃食管反流、胃炎、胰腺炎 尿常規(guī)及腎功能異常的鑒別：腎盂腎炎、溶血性尿毒癥綜合癥、輸尿管結(jié)石 孕期血小板減少的鑒別：妊娠血小板減少、假性血小板減少、HIV、免疫性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脾功能亢進、DIC、特發(fā)性血小板減少等。,妊娠急性脂肪肝（1）,妊娠特發(fā)，少見，母兒死亡率高 常發(fā)生于孕晚期，3238周，半數(shù)并P

7、IH 早期疲乏、不適和頭痛； 70%惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛 漸進性黃疸、肝臟變小 疾病早期或肝外并發(fā)癥發(fā)生之前，及時治療，母兒預(yù)后好,妊娠急性脂肪肝（2）,嚴重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病昏迷（60%）、55%DIC、50%腎衰； 低血糖多見 實驗室特點： 低蛋白血癥、DIC、肝酶 、WBC Bil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和貧血,妊娠急性脂肪肝（3）,B超和肝臟活檢 處理 早期診斷、及時終止妊娠和有效的支持療法,產(chǎn)后溶血性尿毒癥,1962年首次報道，病因不清 妊娠過程順利、產(chǎn)后數(shù)周發(fā)生腎功能衰竭、微血管溶血性貧血、DIC 腎臟病理：微血栓、動脈損害,HELL

8、P對孕、產(chǎn)婦的影響（1）,孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加： DIC 21%， DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳 胎盤早剝16% 急性腎衰7.7% 肺水腫6% 肝被膜下出血、肝破裂 視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；,HELLP對孕、產(chǎn)婦的影響（2）,類HELLP綜合癥的患者合并癥最多； 產(chǎn)后并發(fā)HELLP者，易并發(fā)肺水腫、腎衰，多臟器衰竭. 孕產(chǎn)婦死亡高（024%）主要死于： 肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等,HELLP對圍產(chǎn)兒的影響,早產(chǎn)：70%以上； 動脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎發(fā)生率高 （fetal growth restriction)或 N、感染等發(fā)生率高 圍產(chǎn)兒死亡率：7.7%60% -HELL

9、P對母兒的影響取決于：病情程度、是否得到及時診斷和處理,HELLP綜合征的處理（1）,遵循處理嚴重先兆子癇的一般原則： 解痙，防子癇發(fā)作 ；鎮(zhèn)靜；降壓，預(yù)防孕婦腦出血 ；考慮孕婦及胎兒成熟的基礎(chǔ)上盡快分娩。 及早診斷HELLP、及時和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生,HELLP綜合征的處理（2）,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： -促進血小板生成、增加毛細血管抵抗力，降低血管通透性；血小板計數(shù)增加可以增加硬膜外麻醉機會。降低ALT或LDH -促胎肺成熟 -尿量增加，平均動脈壓下降，穩(wěn)定病情，利于病人的轉(zhuǎn)診,HELLP綜合征的處理（3）,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方式： 1.大劑量地塞米松改善孕婦狀況：產(chǎn)前地

10、塞米松1mg12hr、靜脈，至病情平穩(wěn)或終止妊娠；產(chǎn)后地塞米松1mg12hr,二次，5 mg12hr，二次（七版教材） Fonseca等 2005 做了迄今為止最大樣本的安慰劑對照、隨機雙盲研究, 發(fā)現(xiàn)大劑量地塞米松并未降低孕產(chǎn)婦的合并癥,也并未減少實驗室檢查指標的恢復(fù)時間,未能減少降壓藥和血液制品的使用,因而不支持常規(guī)使用大劑量地塞米松。 2.標準的促胎肺成熟。6 mg12hr，用2天 一項Cochrane分析 2004 發(fā)現(xiàn),標準的促胎肺成熟糖皮質(zhì)激素治療并未改善孕產(chǎn)婦死亡率和妊娠結(jié)局,如胎盤早剝、肺水腫和肝臟合并癥,僅發(fā)現(xiàn)有減少平均住院日和增加產(chǎn)后48小時血小板計數(shù)的趨勢。 3.反復(fù)多次

11、給藥降低孕產(chǎn)婦病率及促進產(chǎn)后康復(fù) 多療程可導(dǎo)致胎兒生長受限、早產(chǎn)兒腦癱和腎上腺皮質(zhì)功能受抑制,以及遠期的神經(jīng)系統(tǒng)損 產(chǎn)后應(yīng)用地塞米松，產(chǎn)婦合并癥、住院時間和實驗室檢查結(jié)果恢復(fù)過程等并未得到改善,建議： 對孕34周的HELLP患者,推薦使用單療程促胎肺成熟治療, 同時需明確糖皮質(zhì)激素不能治愈HELLP綜合征,只有分娩才是最有效的措施, 即使母兒病情平穩(wěn),在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的過程中應(yīng)密切監(jiān)測孕婦和胎兒的狀況,以便及時終止妊娠。 朱毓純,楊慧霞。HELLP綜合征診斷和處理的循證進展。實用婦產(chǎn)科雜志2010,HELLP綜合征的處理（3）,積極糾正凝血障礙 新鮮冷凍血漿、血小板及濃縮紅細胞用于糾

12、正凝血缺陷及急性失血 輸注血小板指征：低于20109/L或有明顯出血傾向。 硬膜外麻醉在血小板大于100109/L時安全， 50-100109/L可能安全（局部浸潤麻或全麻） 每輸注1單位血小板可以提升10109/L，每次輸注6-10單位。 新鮮冷凍血漿置換 自發(fā)性肝包膜下血腫破裂：為致命并發(fā)癥 HELLP患者出現(xiàn)休克、大量腹腔積液應(yīng)懷疑該并發(fā)癥。 急診手術(shù)可挽救生命。 肝包膜下血腫表現(xiàn)為右上腹或上腹部或肩部疼痛，CT和超聲可明確診斷。,HELLP綜合征的處理（3）,終止妊娠的時機和方式： 一旦診斷HELLP，盡早終止妊娠；根據(jù)HELLP綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個體化處理

13、I和II型多剖宮產(chǎn)終止妊娠 妊娠 34周的HELLP綜合征,一旦被診斷應(yīng)立即終止妊娠 病情穩(wěn)定、孕周34周者，應(yīng)給予促肺成熟的處理，嚴密監(jiān)測病情，等48hr終止 病情穩(wěn)定、宮頸成熟者，可以陰道分娩； 孕周小（尤其32周)、宮頸不成熟者剖宮產(chǎn) HELLP綜合征往往發(fā)病孕周早、病情重,故陰道分娩率低,多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。 剖宮產(chǎn)術(shù)中放置引流（尤其伴DIC者）,HELLP綜合征的處理（3）,病情的監(jiān)測 每6hr測凝血功能、肝、腎功能直至分娩； 產(chǎn)后每天監(jiān)測上述指標； 密切監(jiān)測BP、尿蛋白、孕婦血流動力學(xué)、出入量和心肺功能，及時發(fā)現(xiàn)肺水腫、心衰、腎衰和腦水腫等 及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝跡象 必要時復(fù)查眼底檢查

14、 胎兒監(jiān)護,病例摘要,患者XX，24歲，主因“宮內(nèi)孕37+周，G1P0，頭位，未產(chǎn)，重度妊高癥，產(chǎn)前子癇，F(xiàn)GR”于03年7月12日入院。 平素月經(jīng)規(guī)律，核對孕周無誤。未行任何產(chǎn)前檢查。一天前突發(fā)劍下疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給與止痛治療。5小時前突發(fā)抽搐，伴意識喪失，雙臂屈曲，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予甘露醇250ml靜點，25%硫酸鎂16ml靜推，當(dāng)時測血壓210/140mmHg，20分鐘后抽搐止，后予25%硫酸鎂入10%葡萄糖1000ml持續(xù)靜點，轉(zhuǎn)入我院。,T38 ,BP190/130mmHg P110次/分 全身未見明顯出血點。肝脾肋下未及，肝區(qū)輕叩痛，腹部無壓痛，移動性濁音（-）。胎兒頭位，F(xiàn)GR144bpm，宮縮20秒/3分鐘，子宮馳緩好。頸管2cm，后位，質(zhì)中，宮口未開，先露頭，S-3，Bishop評分2分，陰道無出血。 急查血常規(guī)：Hb 104g/L，血小板（PLT）88X109/L,尿蛋白(+); ALT 704U/L,AST1443U/L,TBIL77.9, DBIL26.9, LDH 2432, CK 471 眼科會診提示：眼底動脈變細，靜脈增粗，A：V=1/3，未見出血、滲血及網(wǎng)脫。