1、維生素D缺乏性佝僂病,Rickets of vitamin D deficiency P.83 羅 瓊,佝僂病-概念,概念： 維生素D缺乏使鈣、磷代謝失常，兒童正在生長中的骨骺端軟骨板不能正常鈣化、形成以骨骼病變?yōu)橹鞯娜硇约膊》Q(rickets)佝僂病； 若成熟骨骼礦化不全則表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥（osteomalacia)。 本章僅涉及維生素D缺乏性佝僂病。,RICKETS佝僂病,在本章里討論下例內(nèi)容： 維生素D的來源、轉(zhuǎn)化及其生物化學(xué) 維生素D 缺乏性佝僂病的病因 佝僂病與手足搐搦癥的發(fā)病機制和病理改變 佝僂病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療 手足搐搦癥的表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療,維生素D的

2、來源及其生物化學(xué),維生素D屬于脂溶性維生素，主要貯存在肝臟。 自然界有植物源的D2與動物源的D3之分； 后者由動物和人皮膚中7-脫氫膽固醇經(jīng)日光中的紫外線照射轉(zhuǎn)化而成。,維生素D的來源及其生物化學(xué),維生素D必需經(jīng)過兩次羥化方有生物活性，分別 在 肝細(xì)胞微粒體、線粒體 腎小管上皮細(xì)胞線粒體 中完成。,維生素D的來源及其生物化學(xué),肝細(xì)胞 微粒體、線粒體 VitD 25(OH)D 25羥化 腎小管上皮 細(xì)胞線粒體 25(OH)D 1,25(OH)2D 1羥化,維生素D的來源及其生物化學(xué),25(OH)D 1,25(OH)2D 25(OH)D是評估個體維生素營養(yǎng)狀況的 重要指標(biāo)。 1,25(OH)2D是

3、生理活性最強的維生素D。,調(diào)高1,25(OH)2D水平的因素有： PTH hypocalcemia GH Insuline等； 過高的1,25(OH)2D有負(fù)反饋作用， 即減少1羥化,使1,25(OH)2D生成減少。,維生素D的來源及其生物化學(xué),維生素D的來源及其生物化學(xué),1,25(OH)2D是維持鈣、磷代謝平衡的主要激素之一； 1,25(OH)2D的靶器管是腸、腎和骨；,維生素D的來源及其生物化學(xué),1,25(OH)2D的生理功能：有6條 1、促成小腸粘膜細(xì)胞合成CaBP,以增加鈣的吸收； 2、增加腎小管對鈣、磷的重吸收； 3、促進成骨細(xì)胞增殖和ALP的合成；,維生素D的來源及其生物化學(xué),1,

4、25(OH)2D的生理功能（續(xù)）： 4、促使間葉細(xì)胞向破骨細(xì)胞分化，發(fā)揮其骨質(zhì) 重吸收作用； 5、促進骨鈣素合成，使羥磷灰石分子牢固結(jié)合成骨實質(zhì)； 6、免疫調(diào)控作用。,佝僂病：病因,主要是缺乏維生素D有五個方面： 日照不足(最主要原因） 乳類含維生素D3不足 生長過速 疾病因素 藥物影響,佝僂?。翰∫颍ɡm(xù)）,1、日照不足 日照不足的情況見于戶外活動少、北方的冬季長、城市的高樓之間的遮擋、空氣污染。 2、乳類維生素D3含量低 單純?nèi)轭愇桂B(yǎng)的嬰兒易患佝僂?。ú徽撊四袒蚺Ｄ蹋?。 3、生長過速 早產(chǎn)兒或雙胎兒出生后生長快，需要維生素D多，但其體內(nèi)維生素D貯存不足，易患佝僂病。,佝僂?。翰∫颍ɡm(xù)）,4、

5、疾病因素 胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，嚴(yán)重肝腎疾病影響維生素D的羥化。 5、藥物影響 苯巴比妥、苯妥英鈉等可提高肝細(xì)胞微粒體氧化酶系統(tǒng)的活性，加速維生素D和25(OH)2D的分解；糖皮質(zhì)激素對抗維生素D轉(zhuǎn)運的作用。,病因（續(xù)）,注意： 主要是缺乏維生素D 牛奶喂養(yǎng)比人乳喂養(yǎng)容易患佝僂病， 因為人乳鈣、磷比例為2：1，其鈣容易吸收；牛奶鈣、磷比例為1.27:1,其鈣不易吸收。,維生素D缺乏性佝僂病和手足搐搦癥的發(fā)病機制,維生素D 缺乏 腸道鈣、磷吸收減少 血鈣降低 腎小管重吸收磷減少 PTH分泌增加 甲狀旁腺 PTH分泌不足 破骨細(xì)胞作用加強 血鈣不能恢復(fù)正 常 低血磷 骨重吸收增加 鈣、

6、磷乘積降低 血鈣正常或偏低 骨礦化受阻 佝僂病 手足搐搦,佝僂病 臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn) 本病在我國北方多于南方。 多見于3個月2歲的小兒，患軟骨癥孕婦的嬰兒生后繼續(xù)缺乏維生素D時佝僂病出現(xiàn)得更早。 主要表現(xiàn)為生長中的骨骼的病變，骨骼改變出現(xiàn)在維生素 D缺乏數(shù)月后。 肌肉松弛和神經(jīng)興奮性的改變。 重癥佝僂病可影響消化、心、肺、免疫和智能。,佝僂病 臨床表現(xiàn),佝僂病分期： 初期 激期 恢復(fù)期 后遺癥期 各期臨床表現(xiàn)如下：,臨床表現(xiàn) 初期,（一）初期 多見于小嬰兒； 表現(xiàn)有神經(jīng)興奮性增高、多汗、枕禿等，非特異性癥狀； 臨床上無骨骼病變，X線攝片骨骺可正?；蜮}化帶稍模糊；生化：血鈣略低、血磷低、ALP略

7、升高,臨床表現(xiàn) 激期,（二）激期 以骨骼變化為主； 6個月的嬰兒突 出顱骨改變，顱骨變薄變軟，可以出現(xiàn)枕骨或頂骨后部乒乓球感（Ping-Pong-ball sensation)； 6個月以后顱骨軟化逐漸消失，額、頂部骨樣組織增生隆起，78個月時可見“方頭”(caput quadratum)；,臨床表現(xiàn) 激期（續(xù)）,（二）激期 骨骼變化為主（續(xù)） 1 歲左右 佝僂病串珠（rachitic rosary ):在骨與肋軟骨 交界處出現(xiàn)的膨大； 雞胸(pigeon breast)：肋骨骺部內(nèi)陷，胸骨向前突 起 ； 漏斗胸：胸骨劍突部向內(nèi)凹陷； 郝氏溝(Harrison groove)：膈肌附著處的肋骨

8、受牽拉 而內(nèi)陷。,Rachitic rosary,Rachitic rosary,臨床表現(xiàn) 激期（續(xù)）,（二）激期 骨骼變化為主（續(xù)） 手鐲、腳鐲 ：系腕、踝部骨樣組織增生形成的鈍形環(huán)狀隆起； O型腿和X型腿（bowlegs and knock-knees)：由于骨質(zhì)軟化、肌肉與關(guān)節(jié)松弛，股骨、脛骨和腓骨負(fù)重而彎曲，均出現(xiàn)在開始站立和學(xué)步后。要與1歲以內(nèi)小兒的生理彎曲鑒別。,臨床表現(xiàn) 激期（續(xù)）,（二）激期 骨骼變化為主（續(xù)） Greenstick fractures occur in the long bones,there often are no clinical symptoms; 脊

9、柱畸形(kyphosis 駝背，scoliosis脊柱側(cè)突）：脊柱韌帶松弛所致，出現(xiàn)在會坐、會站負(fù)重后。 骨盆畸形(deformity of the pelvis) ：Which is also retarded in growth. In girls, these changes ,if they become permanent,add to the hazards of childbirth and may necessitate cesarean section.,臨床表現(xiàn) 激期（續(xù)）,（二）激期 骨骼以外的表現(xiàn) 運動發(fā)育落后及蛙腹：嚴(yán)重低血磷導(dǎo)致肌肉糖 代謝障礙，使全身肌肉松弛引起的

10、表現(xiàn)； 腦發(fā)育受累：出現(xiàn)在重癥患兒，表情淡漠、語 言發(fā)育遲緩，條件反射形成緩慢； 免疫力低下：容易感染； 貧血：常見。,臨床表現(xiàn) 激期（續(xù)）,（二）激期輔助檢查 血生化：除血清鈣稍低外，其余指標(biāo)（血清25-OHD、PHT、血磷和堿性磷酸酶）改變更加顯著。 X線長骨片：骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變、骨骺軟骨帶增寬（2mm)、骨質(zhì)稀疏、骨皮質(zhì)變薄，可有彎曲畸形或青枝骨折。,X線,臨床表現(xiàn)（三）恢復(fù)期,（三）恢復(fù)期： 經(jīng)治療或日光照射，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失； 血清鈣、磷逐漸恢復(fù)正常； ALP需要12個月降至正常水平； 骨骺X線影像在治療23周后有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化

11、帶致密增厚，骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。,臨床表現(xiàn)（四）后遺癥期,（四）后遺癥期 重癥佝僂病可殘留不同程度的骨骼畸形，多見于2歲的兒童，無任何臨床癥狀，血生化正常，其骨骼干骺端（X線）的活動性病變不復(fù)存在。,佝僂病 診斷,診斷 早期診斷、及時治療可免骨骼畸形； 但早期臨床癥狀缺乏特異性； 正確診斷源自完整的病史、體征的發(fā)現(xiàn)及各項輔助檢查（血生化及X線影像）； 血清25-OHD是早期診斷指標(biāo)，其正常值為25125nmol/L(1050g/ml）,當(dāng)8g/ml時為維生素D缺乏癥。,佝僂病 鑒別診斷,鑒別診斷 （一）先天性甲狀腺功能低下： 一般出生3個月后呈現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、體格明顯矮小、出牙遲、前囟大而閉

12、合晚；腹脹及食欲不振；精神呆滯 ，智力低下，有特殊面容；血清T4降低，TSH增加，可與佝僂病鑒別。,佝僂病 鑒別診斷,緊別診斷 （二）軟骨營養(yǎng)不良：出生時即可見四肢粗短、頭大、前額突出、腰椎前突、臀部后突。骨骼X線檢查有助診斷。,achondroplasia,佝僂病 鑒別診斷,鑒別診斷 （三）與其它病因所致的佝僂病鑒別： 見表,各型佝僂病的實驗室檢查,佝僂病鑒別診斷,家族性低磷血癥 多為X連鎖遺傳，基因定為Xp22.1-p22.2，也可AR，也有散發(fā)； 原發(fā)缺陷為腎小管重吸收磷和25-OHD的1羥化過程障礙； 佝僂病多出現(xiàn)在1歲后，23歲后仍有活動性佝僂病表現(xiàn)； 血鈣多正常，血磷明顯降低，尿磷

13、增加； 常規(guī)治療量VitD治療佝僂病無效提示鑒別。,佝僂病鑒別診斷,2，遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 因遠(yuǎn)端小管泌氫不足，從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣； 繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，骨質(zhì)脫鈣，出現(xiàn)佝僂病癥狀； 患兒骨骼畸形顯著，身材矮??； 代謝性酸中毒； 多尿，堿性尿（尿pH6）； 低血鈣、低血磷、低血鉀（常有癥狀）、高血氯。,佝僂病鑒別診斷,3，維生素D依賴性佝僂病 AR，分兩型； 型：腎小管1羥化酶缺陷，血清1,25-(OH)2D降低，25-OHD水平正常； 型：靶器官1,25(OH)2D受體缺陷，血清1,25-(OH)2D水平正常； 兩型臨床上均表現(xiàn)為重癥佝僂病，血清鈣、磷顯著降低，ALP明顯升高，繼發(fā)甲狀旁

14、腺功能亢進。 型有高氨基酸尿癥；型以脫發(fā)為特征。,佝僂病鑒別診斷,4，腎性佝僂病 先天或后天原因所致的慢性腎功能障礙； 低血鈣、高血磷； 繼發(fā)甲旁亢，進而使骨質(zhì)普遍脫鈣； 至幼兒期骨骼畸形逐漸明顯，形成侏儒。,佝僂病鑒別診斷,5，肝性佝僂病 肝功能不良可使25-OHD生成障礙； 若伴有膽道阻塞 ，不僅影響VitD吸收，而且由于鈣皂形成，進一步抑制鈣的吸收； 血清25-OHD水平明顯降低、血鈣降低，可出現(xiàn)佝僂病征象和手足搐搦。,佝僂病 治療,治療 目的在于控制病情活動，防止骨骼 畸形； 以口服VitD為主， VitD50100g(20004000IU)/day,或 1,25(OH)2D3 0.52.0g/day, 24周