1、第四章 慢性肺源性心臟病,教學(xué)目的與要求,1.掌握慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。 2.熟悉慢性肺源性心臟病鑒別診斷。 3.了解慢性肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓形成的機(jī)制。,【概述】,慢性肺源性心臟病是由于支氣管肺疾病、胸廓疾病或肺動(dòng)脈血管疾病所致的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而使右心肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。 （相關(guān)病因肺動(dòng)脈高壓右心室向心性肥厚右心室擴(kuò)大右心衰竭。）,發(fā)病率: 0.410.47 發(fā)病年齡：大多40歲 發(fā)病季節(jié)：冬、春季多見 分布：北方多于南方 發(fā)病誘因：呼吸道感染,病因,按原發(fā)病所在部位不同，將病因分為三大類： 一、支氣管與肺部疾病慢性支氣管炎、肺氣腫是最

2、常見的原發(fā)病。 二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病三、肺血管疾病是肺心病少見的病因。,發(fā)病機(jī)制,一、肺動(dòng)脈高壓的形成，是肺心病發(fā)生、發(fā)展重要的病理基礎(chǔ)。肺動(dòng)脈高壓形成的機(jī)理如下： 1缺氧性肺小動(dòng)脈痙攣是肺動(dòng)脈高壓形成的最重要的源因。缺氧時(shí)收縮血管的活性物質(zhì)增多。,肺血管收縮與肺血管的重建,2、高碳酸血癥 高碳酸血癥時(shí)本身不能收縮血管，主要是產(chǎn)生過多的H+，使血管對(duì)缺氧收縮敏感性增強(qiáng)，使肺動(dòng)脈壓增高。,3、肺毛細(xì)血管床面積減少 毛細(xì)血管床減少，當(dāng)超過70以上時(shí)，可使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。,肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損,4血液粘稠度增加及血容量增多,二、心臟病變和心力衰竭,1肺動(dòng)脈高壓使右心室負(fù)荷

3、增加，日久則右心室受累、心肌遭受損害。 2慢性缺氧，呼吸系統(tǒng)反復(fù)感染，細(xì)菌毒素作用，使心肌產(chǎn)生缺氧性、中毒性損害，加之肺動(dòng)脈高壓作用，更有利于肺心病的形成。 3酸堿及電解質(zhì)失衡引起心律失常，心臟亦受損害。 在心肌受損害的基礎(chǔ)上，伴發(fā)呼吸系統(tǒng)急性感染，肺心病極易發(fā)生右心衰竭。,三、多臟器損害 可有肝腎功能受損害，水、電解質(zhì)及酸堿失衡，消化道出血，播散性血管內(nèi)凝血、休克等。,臨床表現(xiàn),一、肺、心功能代償期（緩解期）主要臨床表現(xiàn)是： （一）原發(fā)病的表現(xiàn)如：原發(fā)病為慢性支氣管炎、肺氣腫，則有其相應(yīng)的癥狀、體征，如慢性咳嗽、咳痰、氣喘、干濕羅音及肺氣腫體征等。 (二)肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn):肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音

4、亢進(jìn)。 （三）右心室肥大表現(xiàn)在原發(fā)病存在的前提下右室肥大是診斷肺心病極為重要的依據(jù)。代償期僅有肺動(dòng)脈高壓及右室肥大，而無右心功能不全，體檢心濁音界常因肺氣腫而不易叩出。心音遙遠(yuǎn),三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)，多提示有有心室肥厚、擴(kuò)大。,慢性阻塞性肺部疾?。ò灾夤苎住⒎螝饽[、支氣管哮喘等）病人就診時(shí)，尤應(yīng)注意有無右室肥大，除體格檢查方法外，心電圖、X線、超聲心動(dòng)等檢查有助于確診右心肥大。,二、肺心功能失代償期（急性發(fā)作期） 首先具有肺、心功能代償期的特點(diǎn)外,尚有以下特點(diǎn): （一）呼吸衰竭肺心病多發(fā)生型呼吸衰竭既有低氧血癥，又有高碳酸血癥。低氧血癥的臨床主要表現(xiàn)是氣短、胸悶、心

5、慌、乏力、頭痛、紫紺及心率增快等，在嚴(yán)重缺氧時(shí)出現(xiàn)腦功能紊亂，可有煩躁不安、無意識(shí)的活動(dòng)、失眠、興奮、肌肉抽動(dòng)、譫妄、抽搐及昏迷等。 呼吸衰竭時(shí)如出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，并能除外其他原因（如腦血管疾病、感染中毒性腦病等）引起，便可診斷肺性腦病。,（二）心力衰竭絕大多數(shù)表現(xiàn)為右心功能衰竭。 表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈返流征陽性、下肢水腫、腹水等。 （三）其他 肺、心功能失代償期除有呼吸衰竭及心力衰竭表現(xiàn)外，尚可有肝腎功能受損害，水、電解質(zhì)及酸堿失衡，消化道出血，播散性血管內(nèi)凝血、休克等。亦可出現(xiàn)各種心律失常。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、X線檢查 除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動(dòng)脈

6、高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值107；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm；右心室增大征皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。,X 線檢查,2、心電圖檢查,1977年第二次全國(guó)肺心病會(huì)議修訂的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(具體見教科書)如下： （一）主要條件：7條 （二）次要條件：2條（右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓） 1條主要條件即可診斷； 單有2條次要條件可疑。,右房肥大,目錄,右室肥大V1qr,目錄,三、超聲心動(dòng)圖檢四、血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)判斷有無呼吸衰竭、酸堿失衡及其嚴(yán)重程度均有重要意義。 （一）呼吸衰竭血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)是指海平面安靜呼吸空氣條件下PaO28.0kPa（60mmHg）或兼有P

7、aCO26.7kPa（50mmHg）。 （二）酸堿失衡肺心病以呼吸性酸中毒最多見，是肺功能障礙二氧化碳潴留所引起。其次為呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，多為治療不當(dāng)所致。,五、血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高，細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均可升高，核左移。 六、其他：痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。肺功能檢查,診斷與鑒別診斷,一、診斷 （一）呼吸系統(tǒng)原發(fā)病的存在是診斷肺心病的基礎(chǔ)條件?？赏ㄟ^病史、查體、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查來確定原發(fā)病的存在。 （二）肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大是診斷肺心病重要依據(jù)。結(jié)合病史，通過體格檢查及X線、心電圖、心向量圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，如能明確肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大存在，即可診斷為

8、肺心病。,（三）右心衰竭表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、靜脈壓增高、下肢水腫等。在呼吸系統(tǒng)原發(fā)病的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)右心衰竭，診斷肺心病的可能性更大。 （四）除外其他心臟病如先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等所引起的右心室肥大或右心衰竭。 （五）在診斷過程中，應(yīng)做出心、肺功能的判斷。,二、鑒別診斷 （一）冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ǘ┓涡牟『喜⒐谛牟?（三）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄,治療,一、肺心功能失代償期 （一）呼吸衰竭治療 1控制感染根據(jù)病人具體情況選擇有效的抗菌藥物，并根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整治療方案。在還沒有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素，院外感染以革

9、蘭陽性菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主。,2通暢呼吸道，改善通氣功能 （1）濕化氣道是使痰稀薄易咳出的重要方法，具體的濕化方法：蒸氣吸入，超聲霧化吸入；環(huán)甲膜穿刺連續(xù)或間斷滴入生理鹽水。 （2）氣管切開、氣管插管，減少氣道無效腔，便于吸痰及使用呼吸機(jī)，便于氣道內(nèi)給藥、濕化，一般適用于較重癥的呼吸衰竭病人。 （3）支氣管擴(kuò)張劑解除平滑肌痙攣，通暢呼吸道。 （4）應(yīng)用祛痰劑，如氯化銨、必嗽平，還可使用痰易凈、強(qiáng)利痰靈（羧甲基半胱氨酸）、-糜蛋白酶等使痰液變稀薄易排出。,3增加通氣量 （1）呼吸中樞興奮劑最好在呼吸道通暢的基礎(chǔ)上應(yīng)用，能使呼吸加快加深增加通氣量。使用呼吸中樞興奮劑可使機(jī)體耗氧量增加

10、，特別是呼吸道不通暢時(shí)尤為明顯。 （2）病情嚴(yán)重，有意識(shí)障礙、咳嗽無力、呼吸微弱，有嚴(yán)重的低氧血癥及高碳酸血癥，并有呼吸性酸中毒者均為人工呼吸器輔助呼吸的指征。 4氧療肺心病人氧療的源則是低流量持續(xù)吸氧。,（二）心力衰竭治療有效的控制呼吸道感染，改善呼吸功能，糾正呼吸衰竭，常能使右心衰竭得以糾正。但右心衰竭嚴(yán)重者尚須應(yīng)用利尿劑、強(qiáng)心劑等治療。 1減少回心血量，降低肺動(dòng)脈壓力，減輕心負(fù)荷。 （1）利尿劑主要減經(jīng)右心前負(fù)荷，糾正心力衰竭。有減少血容量減輕前負(fù)荷、消除浮腫的作用。原則上宜選用作用輕，小劑量的利尿劑。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米（速尿）。利尿劑應(yīng)用后出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使痰液粘

11、稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。,（2）血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑作為減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不象治療其他心臟病那樣效果明顯。如:ACEI,CCB,a-RB,NG 等,2、強(qiáng)心劑 肺心病人由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地黃類藥物耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，這與處理一般心力衰竭有所不同。強(qiáng)心劑的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的l2或23量，同時(shí)選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。 應(yīng)用指征是： (1)感染已被控制，呼吸功能已改善利尿劑不能取得良好的療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人 (2)伴左心衰竭者 (3)出現(xiàn)快速室上性心律失常,（三）糾正心律失常引起肺心病心律失常的病因包括：感染、缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、洋地黃過量及氨茶堿的副作用等。 （四）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,（五）肺性腦病的治療 1積極糾正呼吸衰竭是搶救肺性腦病的重要措施，其中改善呼吸功能，控制高碳酸血癥，糾正缺氧是關(guān)鍵（見本章呼吸衰竭治療）。 2控制腦水腫，降低顱