1、,意識(shí)障礙的分類及觀察要點(diǎn),神經(jīng)內(nèi)科 孔建英,一 意識(shí)的定義 二 意識(shí)障礙的定義 三 意識(shí)障礙的分類 四 觀察要點(diǎn),（一）意識(shí)指大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能，以及對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激作出有意義應(yīng)答反應(yīng)的能力，機(jī)體通過語(yǔ)言、身體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來。,意識(shí)的定義,（二）意識(shí)清晰應(yīng)當(dāng)具備兩個(gè)條件,1 是對(duì)外界環(huán)境的認(rèn)知功能，即對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)和人物的定向力在定向力完整的情況下人們才能進(jìn)一步分析、綜合判斷和推理等思維過程。,2 對(duì)自身的認(rèn)知功能也就是自知力包括對(duì)自己的姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)等項(xiàng)目的確認(rèn)。,（三）意識(shí)可分為兩個(gè)組成部分,意識(shí)內(nèi)容：為高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，包括定向

2、力、自知力、感知覺、注意力、記憶力、思維、情感、行為等，使人體與外界保持完整的聯(lián)系。,意識(shí)“開關(guān)”系統(tǒng)：是各種傳入神經(jīng)激活大腦皮質(zhì)，使皮質(zhì)維持一定水平的興奮性，機(jī)體處于覺醒狀態(tài)。,機(jī)體對(duì)外界刺激反應(yīng)能力的減退或消失即表現(xiàn)出一定程度的意識(shí)障礙。 不同病因?qū)е屡c意識(shí)相關(guān)腦組織結(jié)構(gòu)的損害或功能抑制時(shí)所表現(xiàn)出的臨床征象。,二 意識(shí)障礙的定義,影響意識(shí)最重要的結(jié)構(gòu)腦干非特異性上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，損害則不能維持覺醒狀態(tài)，出現(xiàn)意識(shí)障礙,（四）所有神經(jīng)活動(dòng)均以反射弧的形式，包括： 感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器,意識(shí)開關(guān)系統(tǒng),指雙側(cè)大腦皮質(zhì)，是意識(shí)內(nèi)容即各種高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的所在。,三 意識(shí)障礙的分類,（

3、一）嗜睡：,1 意識(shí)障礙的早期表現(xiàn) 2 睡眠狀態(tài)，可喚醒 3 醒后定向力基本完整 4 可正確回答簡(jiǎn)單問題，配合檢查失去刺激后又進(jìn)入睡眠,（二）昏睡：,1 處于較深睡眠狀態(tài) 2 較重的疼痛和較響言語(yǔ)刺激方可喚醒 3 可做簡(jiǎn)單模糊的回答，欠準(zhǔn)確，失去刺激立即入睡,（三）昏迷：,1 意識(shí)完全喪失 2 言語(yǔ)刺激無應(yīng)答反應(yīng)（不能喚醒） 3 無自發(fā)睜眼 4 缺乏覺醒-睡眠周期 5 可分為淺、中、深昏迷,淺昏迷,1 睜眼反應(yīng)消失或偶見半閉合狀態(tài)，無自發(fā)言語(yǔ)和有目的的活動(dòng)。 2 疼痛刺激時(shí)有回避動(dòng)作和痛苦表情。 3 腦干反射基本保留（瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射等）。,中昏迷,1 對(duì)外界一般刺激

4、無反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激時(shí)可見防御反射活動(dòng)。 2 角膜反射減弱或消失。 3 呼吸節(jié)律紊亂，可見到周期性呼吸或中樞神經(jīng)性過度換氣。,深昏迷,1 對(duì)任何刺激均無反應(yīng)。 2 全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，腦干反射消失，生命體征發(fā)生明顯變化，呼吸不規(guī)則。,1 意識(shí)范圍縮小 2 定向力障礙，錯(cuò)覺 3 情感淡漠，隨意活動(dòng)減少，言語(yǔ)不連貫。 4 對(duì)聲、光、疼痛刺激能表現(xiàn)出有目的簡(jiǎn)單動(dòng)作反應(yīng)。 5 見于癔癥發(fā)作 （往往突然發(fā)生，呈一過性，短暫性，迷惘和茫然感，恢復(fù)后定向力，注意力，記憶。思維內(nèi)容均正常，可有短暫的情感如哭泣、恐懼、不安等，常見于腦震蕩、心理創(chuàng)傷等。）,（四）意識(shí)模糊,（五）譫妄狀態(tài),1 較意識(shí)

5、模糊嚴(yán)重 2 定向力、自知力障礙，錯(cuò)覺、幻覺 3 表現(xiàn)緊張、恐懼和興奮不安、大喊大叫、多伴有覺醒-睡眠周期紊亂。 4 病情呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕。 見于中毒、高熱 （定向力和自知力均差，注意力渙散、思維內(nèi)容改變，常有豐富的錯(cuò)覺、幻覺，以錯(cuò)視為主，形象生動(dòng)逼真，急性常見于高熱或中毒，慢性多見于慢性酒精中毒。）,（六） 朦朧狀態(tài),1 意識(shí)范圍縮小，同時(shí)伴有意識(shí)清晰度降低。 2 對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并作出相應(yīng)反應(yīng)，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。 3 多突發(fā)突止。 4 發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠，意識(shí)恢復(fù)后對(duì)病中體驗(yàn)僅能片段回憶或全部遺忘。 5 多見于癲癇及癔癥。,（七） 漫游性自動(dòng)癥,是意識(shí)朦朧

6、狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)。 （1）在睡眠過程中發(fā)生為夢(mèng)游癥。 （2）在覺醒狀態(tài)下發(fā)生為神游癥。,（八） 最低意識(shí)狀態(tài),1 意識(shí)內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識(shí)清晰度明顯降低。 2 存在有限的、然而是肯定的自我或環(huán)境意識(shí)活動(dòng)（如執(zhí)行簡(jiǎn)單指令、用姿勢(shì)或言語(yǔ)表達(dá)是或否及表達(dá)或理解的言語(yǔ)）。 3 有自發(fā)的睜眼和覺醒-睡眠周期。,（九）去皮層綜合征,1 雙眼凝視或無目的的活動(dòng)，無任何自發(fā)言語(yǔ)，呼之不應(yīng)，貌似清醒，實(shí)無意識(shí)。 能無意識(shí)地睜閉眼，有醒睡周期 2 光反射，角膜反射存在 3 對(duì)外界刺激無有意識(shí)的反應(yīng) 4 四肢中樞性癱瘓，病理征陽(yáng)性，大小便失禁 5 雙前臂屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，下

7、肢伸直，足跖屈。 6 見于雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害.,（十）植物狀態(tài),1 對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流。 2 有自發(fā)性或反射性睜眼， 3 存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁。 4 存在覺醒-睡眠周期。,鑒別診斷：閉鎖綜合征,1 意識(shí)清醒 2 不能言語(yǔ)、不能吞咽、不能活動(dòng) 3 僅保留睜閉眼或眼球的上下活動(dòng) 4 見于腦橋基底部病變,（一）生命體征：,四 觀察要點(diǎn),心律過快提示休克、心力衰竭、高熱、甲亢危象，如無發(fā)熱，心率170次/分以上提示心臟異位心律。,脈搏,心律過緩可能為顱內(nèi)壓增高或阿斯綜合征，40次/分以下需注意房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死,低血壓見于脫水、休克、暈

8、厥、心肌梗死、鎮(zhèn)靜劑中毒或深昏迷狀態(tài)等。,血壓,高血壓可見于腦出血、高血壓危象、高血壓腦病及顱內(nèi)高壓癥等,姿勢(shì)反射,去大腦強(qiáng)直：表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等,去皮質(zhì)強(qiáng)直：表現(xiàn)上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變,肌力及肌張力,肌張力：肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)遇到的阻力。 肌力：肢體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的收縮力。,肌力六級(jí)記錄法,1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作,0級(jí)：完全癱瘓,2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬起,3級(jí)：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力,4級(jí)：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但不完全,5級(jí)：正常肌力,其他： 1 氣味：如