1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測和防治、2013-3、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI )、catheterrelatedbloodstreaminfection、綱要、血管內(nèi)導(dǎo)管類型介紹、血管內(nèi)導(dǎo)管類型介紹、 導(dǎo)管類型和感染的危險性周圍插管中心插管鋼針?biāo)芰瞎?Teflon )在72h放置時無差異，在低股頸內(nèi)鎖骨下急癥感染待機放置，導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況為美國： CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，也是醫(yī)院整體感染的1020% ICU患者10%有經(jīng)驗的發(fā)生率5例次/1000日20世紀(jì)70年代： CRBSI發(fā)生率8%，215萬例20世紀(jì)90年代：每年各種血管導(dǎo)管115億次，中心靜脈導(dǎo)管500萬次，血流感染20萬

2、次，其中40%與各種血管導(dǎo)管有關(guān)， 特別是與非隧道中心導(dǎo)管相關(guān)的金黃色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率為8.2%，明顯高于其他細(xì)菌引起的(P.001 )。 凝固酶催化劑陰性葡萄球菌引起的CRBSI死亡率為0.7%，明顯低于其他細(xì)菌(P.001 )。 中國的CRBSI監(jiān)測情況是，中國的VAP發(fā)病率是美國(NHSN )的510倍，CRBSI的發(fā)病率不足美國(NNIS )的一半！ 說明必須提高CRBSI的監(jiān)測水平，完善監(jiān)測方法；CRBSI結(jié)果表明，CRBSI的發(fā)病機制，電鏡研究表明，即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)致病菌陰性，大部分插入血管的導(dǎo)管仍有致病菌定植，有活力導(dǎo)管放置10天，局部皮膚是最常見的致病菌來源，沿導(dǎo)

3、管外表面擴散至管尖，引起CRBSI的導(dǎo)管放置10天以上，用醫(yī)療從業(yè)者手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI 根據(jù)CRBSI的定義，a .持有或拔掉血管內(nèi)導(dǎo)管的48小時以內(nèi)的患者會出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥，b .除了血管導(dǎo)管以外，伴隨有發(fā)熱(38 )、寒戰(zhàn)或者低血壓等感染表現(xiàn)的c .實驗室微生物學(xué)檢查中，顯示了外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或者真菌陽性CRBSI診斷、CRBSI診斷目前沒有金標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)的非專一性和延遲性使診斷更難把握的配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI的最簡單方法拔管后的抗微生物劑治療如果在24h內(nèi)有效則提示CRBSI，CRBSI診斷、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合以下情況之一) 1

4、 2 .沿著導(dǎo)管的皮下行走部位出現(xiàn)疼痛性紅斑(理化因素除外)。 3 .經(jīng)血管介入操作，發(fā)熱38，寒冷或低血壓，其他原因無法解釋。CRBSI診斷、實驗室(保留導(dǎo)管)一般采取2種血液，一種來自外周靜脈，另一種來自導(dǎo)管內(nèi)，2種血液源的采血時間接近，應(yīng)發(fā)送檢查到云同步。 CRBSI診斷：實驗室(不保留導(dǎo)管)從獨立的外周靜脈采集2定徑套血，在云同步無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，切除導(dǎo)管前端5cm或近心端，送細(xì)菌室培養(yǎng)。 CRBSI的治療，在決定CRBSI治療時，是否需要拔管是最重要的決定首先考慮致病菌的毒性：金黃色葡萄球菌、念珠菌屬中、高毒性其次考慮并發(fā)癥：如低血壓、靜脈膿毒性血栓及栓塞性疾病、心內(nèi)膜炎、留置導(dǎo)管

5、局部感染、隧道感染或局部感染CRBSI的治療，19，CRBSI監(jiān)測程序，CRBSI預(yù)防，(1)管理要求。 1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定和執(zhí)行預(yù)防特羅爾導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)章，明確有關(guān)部門和人員的職責(zé)。 2、醫(yī)療從業(yè)者應(yīng)接受血管內(nèi)導(dǎo)管正確留置、維護和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防和聯(lián)合特羅爾措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。CRBSI預(yù)防，3 .有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立靜脈置管?？谱o士工作團隊，提高靜脈置管患者的?？谱o理質(zhì)量。 4、醫(yī)療從業(yè)者應(yīng)評價患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實施導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和控制工作措施。 5、醫(yī)療機構(gòu)要逐步開展對導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)監(jiān)測，不斷改進

6、，有效降低感染率。 CRBSI預(yù)防，(2)教育訓(xùn)練人員配置。 1 .明確插管指征、正確的操作和維護程序以及正確的感染控制措施。 (a)2.對進行導(dǎo)管插入和維護的知情人員周期性地做評估手冊的了解和依從性程度。 (a)3.只有經(jīng)過培訓(xùn)、證明可以插入和維護周圍和中心靜脈導(dǎo)管的人才可以分配本操作。 (a )4.確保ICU的適當(dāng)看護者水平。 觀察研究表明，缺乏經(jīng)驗的護士或患者保護的比例增加，與ICU插管相關(guān)血液感染(CRBSI )有關(guān)。 (b級)、CRBSI預(yù)防、(3)感染預(yù)防要點。 留置管所使用的器械、器具和輔助材料等達到滅菌水平，正確消毒穿刺點皮膚，患有腫物、濕疹等皮膚病或感冒病、流感等呼吸機疾病，

7、并攜帶或感染多藥耐藥性的醫(yī)療從業(yè)者，在不治愈前使不得留置管操作。 放置管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，消毒范圍從穿刺點向內(nèi)向外為同心圓方式，消毒范圍大于應(yīng)用程序，消毒后的穿刺點皮膚避免再接觸，消毒3次，干燥后放置管。 管定徑套后，保持三方搖滾樂清潔，調(diào)味汁，穿刺點無菌透明，復(fù)蓋通氣專用薄膜高燒、汗、穿刺點出血，滲出患者選擇無菌紗布，更換調(diào)味汁，無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2次/周紗布或出現(xiàn)松弛或污染時立即更換，接觸穿刺點或更換敷料時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，注射藥物前消毒接口，干燥后注射藥物如有血跡等污染時立即更換，CRBSI: bundle (聚焦) 預(yù)防留置導(dǎo)管術(shù)時最大無菌屏障Maximal st

8、erile barriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidine skin antisepsis在鎖骨下靜脈部穿刺Site choice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HAND HYGIENE， ccoatedorantiseptic-impregnated catheter插管后的護理Post-insertion care，2011年美國CDC指南CRBSI預(yù)防需要每天留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibioti做評估有木有加入insertionbure避開大腿靜脈的最大屏障是保護洗必泰消毒皮膚，維護皮膚粘結(jié)劑擦拭接口(洗必泰醇或酒精，15秒) 是使用抗菌導(dǎo)管進行含洗必泰的膜抗菌藥物封管洗必泰入浴(ICU )，

9、2011導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防和聯(lián)合特羅爾技術(shù)指南的相關(guān)解讀和插入、再定徑套、接觸，導(dǎo)管的維護和調(diào)味汁交換之前，在嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，對插管部位進行消毒處理(b)2.進行插管和維護作業(yè)時需要無菌操作。 (b)3.進行周圍靜脈留置時，將插管部位皮膚消毒后，如不再接觸該部位，戴上清潔手套即可。 (c類)4.進行動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管留置管時，必須佩戴無菌手套。 (a)5.更換導(dǎo)向合十禮時，在接觸新導(dǎo)管前更換無菌手套。 (類)6.更換調(diào)味汁時，要佩戴清潔或無菌手套。 (c類)，二、最大無菌屏障措施，1 .放置CVC、PICC或更換導(dǎo)向合十禮時，應(yīng)采取最大無菌屏障措施，包括戴帽子、口罩、無菌手

10、套、戴無菌手術(shù)衣、患者全身復(fù)蓋的無菌布。 (b級)、三、插管部位皮膚準(zhǔn)備、1 .在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管及敷料交換之前，應(yīng)用含氯元素己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。 患者禁忌使用洗必泰時，可選擇碘酒、聚維酮碘元素或70%酒精。(a)2.關(guān)于洗必泰在2月嬰兒的應(yīng)用安全性和有效性，沒有推薦意見。 (不明)3.根據(jù)廠家的規(guī)定，保證插管時皮膚表面的消毒劑干燥。 (b級)、四、插管部位敷料應(yīng)用，1 .患者易出汗或插管部位滲出血液或組織液時，應(yīng)用紗布復(fù)蓋，直至解決本問題。 (類)2.調(diào)味汁濕、松或明顯臟時，更換。 (a)3.不要將導(dǎo)管及插管部浸入水中。 采取防護措施后(如管道和接口用透

11、水防護罩)，可進行淋浴。 (b)4.關(guān)于短期CVC留置部位，每隔2天更換一次紗布敷料。 (b)5.對于使用透明敷料的短期CVC留置管，至少每7天更換一次敷料。 只要兒科患者導(dǎo)管脫落的風(fēng)險不超過更換調(diào)味汁的好處(b級)，五、患者要保持清潔，使用2%的洗必泰每天保持皮膚清潔以減少CRBSI。 (類)、六、采用導(dǎo)管固定裝置、無縫固定裝置降低感染率。 (類)、七、在全身性抗生素預(yù)防、插管前或留置導(dǎo)管期間，為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI，通常不要全身預(yù)防性使用抗微生物劑。 對(b級)、八、抗微生物劑封管、長期留置患者，最大限度地執(zhí)行了無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI歷史，可以使用預(yù)防性抗微生物劑溶液封管

12、。 (類)、九、CVC、PICC及血透導(dǎo)管更換，1 .通常更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管不預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。 (b)2.不要僅通過發(fā)熱拔出CVC或PICC。 應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)進行綜合評價。 (類)3.對于非隧道式導(dǎo)管，通常不要用導(dǎo)向合十禮更換導(dǎo)管來預(yù)防感染。 (b)4.對于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，請勿使用導(dǎo)向合十禮置換。 (b)5.如無明顯感染證據(jù)，可更換因?qū)в魏鲜Y導(dǎo)引頭故障的非隧道式導(dǎo)管。 (b)6.引導(dǎo)合十禮引導(dǎo)更換導(dǎo)管時，在操作新導(dǎo)管前需要更換無菌手套。 (類)、10、外周動脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測裝置，1 .對成人選擇尺橈骨、上臂、足背動靜脈比股動靜脈或腋窩更有利于感染的預(yù)防。 (

13、b)2.對于兒童，不使用上臂動靜脈，選擇背部及脛骨后血管比股部或腋部血管有利于感染預(yù)防。 (類)3.外周動脈穿刺操作時，至少要戴帽子、口罩、無菌手套，使用小無菌布。 (b類)4.進行腋下或股動脈置管時，應(yīng)采用最大無菌屏障措施。 (類)5.僅在有臨床指征時更換動脈導(dǎo)管。 (類)、十、外周動脈導(dǎo)管和壓力監(jiān)視屏裝置，6、一次性物品或可回收壓力振膜式傳感器每隔96小時更換一次，云同步更換系統(tǒng)其他零配件(包括輸尿管、連續(xù)沖洗裝置和清掃液)。 (b)7.將壓力監(jiān)測系統(tǒng)的所有零配件(包括校準(zhǔn)設(shè)備和沖洗液)保持無菌。 (a)8.盡量減少壓力監(jiān)測裝置的操作。 應(yīng)用封閉清洗系統(tǒng)(即連續(xù)清洗)而非開放式系統(tǒng)(注射器和三通閥)，確保壓力監(jiān)視導(dǎo)管順暢。 (類)9.如果壓力監(jiān)視裝置不是三通閥，而是分離器，則在使用前選擇適當(dāng)?shù)南緞?，擦拭分離器。 (a)10 .用壓力監(jiān)測裝置注入使不得葡萄糖或含有胃腸外營養(yǎng)的液體。 (a類)、11、給藥裝置的更換、1 .對不給予血液及血液制品或脂肪乳的患者，96小時內(nèi)不需要更換連續(xù)給藥裝置，但至少7天更換1次。 (a)2.給藥血液及血液制品或脂肪乳的患者，必須在給藥開始后24小時內(nèi)更換輸液管。 (b)3.給藥丙泊酚的患者，根據(jù)廠家的廣告老虎鉗，每隔6小時或12小時更換一次輸液瓶時必須更換輸液管。 (a類)，十二，無針導(dǎo)管系統(tǒng)，1 .無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置更換云同步。 每7