1、急性冠脈綜合征病因病生臨床表現(xiàn),呂學(xué)祥,學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí),急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome),定義： 急性冠脈綜合征（ACS）系不穩(wěn)定斑塊的破裂或糜爛，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病。 包括：不穩(wěn)定心絞痛（UA） 非ST上抬心梗（NSTEMI） ST上抬心梗（STEMI） 冠心病猝死,發(fā)病機(jī)制,粥樣斑塊的平衡機(jī)制破壞:纖維帽的機(jī)械強(qiáng)度和損傷強(qiáng)度的失平衡 主要是不穩(wěn)定斑塊破裂（90%）、炎癥反應(yīng)、血管痙攣、繼發(fā)因素,不穩(wěn)定斑塊病理生理機(jī)制,炎癥反應(yīng) 脂質(zhì)氧化 細(xì)胞凋亡 血管重構(gòu) 斑塊所受外力,不穩(wěn)定斑塊檢測(cè),CAG IVUS 脂核1

2、mm2;脂核/斑塊20%;纖維帽厚度0.7mm OCT (光學(xué)相干斷層顯像） 血管鏡,穩(wěn)定型 心絞痛,不穩(wěn)定型心絞痛a,非Q波心梗,Q波心梗,分鐘 s-小時(shí)s,天 s- 周 s,STEMI,UA/NSTEMI,動(dòng)脈粥樣硬化,新術(shù)語(yǔ),舊術(shù)語(yǔ),抗拴治療,溶栓治療,斑塊破裂,ACS的相關(guān)術(shù)語(yǔ)更新,抗拴治療,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）,定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常,臨床表現(xiàn),胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具 有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型

3、，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,NSTACS-GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,年齡 心衰 心肌梗死 靜息時(shí)心率 SBP CR ECG ST 心肌損傷標(biāo)志物 血運(yùn)重建,UA嚴(yán)重程度分級(jí)(Braunwald),嚴(yán)重程度 臨床環(huán)境 繼發(fā)性 原發(fā)性 心梗后,UA患者M(jìn)ACE事件短期危險(xiǎn)分層,病史 疼痛特點(diǎn) 臨床表現(xiàn) 心電圖 心臟標(biāo)記物,心肌標(biāo)志物測(cè)定,心肌壞

4、死的血生化標(biāo)志物診斷價(jià)值,AST、CK、CKMB為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標(biāo)志物，但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽(yáng)性，如肝臟疾病（通常ALTAST）心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動(dòng)脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。 不建議使用總CK、AST、LDH及同功酶診斷心肌損傷； CK-MB24h內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)樣本超過(guò)正常兩倍。 肌紅蛋白可迅速?gòu)墓Ｋ佬募♂尫哦鳛樵缙谛募?biāo)志物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性，故早期檢出肌紅蛋白后，應(yīng)再測(cè)定CKMB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）等更具心臟特異性的標(biāo)志物予以證實(shí)。 生化標(biāo)志物增高的程度與臨床危險(xiǎn)程度程度呈正比,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,

5、防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察ECG和心肌壞死生化標(biāo)志物，需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,目的 預(yù)防更多的血栓形成 緩解癥狀 減少心肌和血管應(yīng)激 修復(fù)血管壁 預(yù)防復(fù)發(fā) 預(yù)防阻塞 改善冠脈血流,策略 抗栓和抗血小板藥物 抗缺血治療 血管重建 溶栓治療：弊利 抗栓和抗血小板藥物 糾正危險(xiǎn)因素 經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG),UAP/NSTEMI : 治療,急性期,長(zhǎng) 期,如何制定治療方案？,治療,1.一般治療：休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 積極處理心肌耗氧增加的疾病 2.藥物治療 抗缺血：硝酸酯類制劑， R，鈣通道阻滯劑，其

6、它 抗血小板治療： ASA，ADP受體拮抗劑，GPR拮抗劑 抗凝治療：普通肝素，肝素，磺達(dá)肝葵鈉，比伐盧定 調(diào)脂治療： ACEI/ARB：,3 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,急診2h 頑固性心絞痛，心衰，VT，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 早期24h GRACE140分，肌鈣蛋白升高，ST-T動(dòng)態(tài)變化 72h內(nèi),3 冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù),病變嚴(yán)重 Syntax評(píng)分23分 多支病變 左心功能不全,預(yù)后,急性期 2月 NSTEMI 遠(yuǎn)期預(yù)后與STEMI 一樣,急性心肌梗死（acute myocardial infarction)STEMI,在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺

7、血導(dǎo)致心肌壞死。,心肌梗死的病因與發(fā)病機(jī)制,病因:不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊潰破出血和管腔內(nèi)血栓形成管腔持續(xù)/完全閉塞 誘因:交感活性，飽餐，重體力活動(dòng)，休克、脫水、嚴(yán)重的心律失常等,臨床表現(xiàn),先兆 癥狀 疼痛 全身癥狀 發(fā)熱 ESR WBC 胃腸道癥狀 心律失常 低血壓和休克 心力衰竭 體征 收縮期雜音,心肌梗死的病理生理,泵衰竭（Lillip分級(jí)） 級(jí)：無(wú)明顯心力衰竭 級(jí)：有左心衰竭，肺部羅音 50% 肺野 級(jí)：有心源性休克,Forrester 血流動(dòng)力學(xué)分級(jí),根據(jù)有無(wú)肺淤血PCWP(18)和心排血指數(shù) CI(2.2)正常與否分為4級(jí),心電圖,特征性改變 動(dòng)態(tài)性改變 超急性期 急性期 亞急性期 慢性期,心肌梗死的病理 冠脈分布,LAD V1-5 LCX V5-6 I avL avF RCA avF V7-9 LM avR,其他檢查,放射性核素檢查 超聲心動(dòng)圖