1、急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,病例: STEMI伴消化道出血,患者，女性，74歲，因間斷胸痛3年，加重4小時就診 ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml 既往：糖尿病腎病，尿毒癥，規(guī)律透析，腎性貧血，高血壓 急診冠造：LAD近段、中段彌漫性長病變，狹窄7590%，植入支架2枚（DES），術(shù)中使用肝素6000iu。 術(shù)中、術(shù)后共嘔吐暗紅色血性胃內(nèi)容物約100ml 血紅蛋白108g/L95g/L，血壓 140/90mmHg左右，心率7585bpm,下一步,棘手！糾結(jié)！ PCI？急診？擇期？ 支架: BMS？DES？ 抗栓治療：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，GP

2、IIbIIIa？ 糾正貧血：輸血？ 抑酸：PPI？ 胃鏡,隨著ACS抗栓力度增強(qiáng)，缺血事件，而出血并發(fā)癥,Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.,ACUITY研究中，對于ACS患者遠(yuǎn)期死亡的作用 再發(fā)MI：隨時間而減弱，30天后已無顯著性 大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時仍具顯著性,對ACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局的持續(xù)影響 大出血/輸血的影響更甚于缺血,Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.,心梗合并消化道出血的發(fā)生率,UGI 上消化道出血 MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、經(jīng)胃鏡證實的胃潰瘍及十二指腸潰瘍 Am J Car

3、diol 2011;108:17041709,Am J Crit Care 2011;20:218-225,消化道出血合并心梗的發(fā)生率,入住ICU的嚴(yán)重消化道出血患者 1025%發(fā)生心肌缺血或心肌梗死 死亡率高達(dá)1520% Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41,急性心肌梗死致消化道出血的可能機(jī)制,急性心肌梗死,消化道出血,應(yīng)激性潰瘍,抗凝抗血小板藥物使用,出血,潰瘍,糜爛,潰瘍,糜爛,消化道出血,低血容量,交感興奮,凝血系統(tǒng)激活,消化道出血致急性心肌梗死的可能機(jī)制,血栓形成,冠脈收縮 斑塊破裂,心梗 119;1873-1882,ESC 2011最新出臺

4、NSTE-ACS 指南首次推薦CRUSADE出血評分,Am J Crit Care 2011;20:218-225,心梗合并消化道出血的危險因素,* 60ml/min/1.73m2,*,Am J Emerg Med (2007) 25, 406413,消化道出血合并 無癥狀性心肌梗死的預(yù)測因子,敏感性 96.6% 特異性 86.4%,預(yù)防措施,心肌梗死后,消化道出血后,2011ESC新指南： 既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時給予質(zhì)子泵抑制劑(PPIs，最好除外奧美拉唑) ，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡65歲，或同時接受抗凝或皮質(zhì)激素治療）(IA),心梗 5

5、4(4): 701711 既往冠心病史、低血紅蛋白、持續(xù)的休克狀態(tài)為急診內(nèi)鏡檢查并發(fā)心肌梗死的高危因素 Ching-Tai Lee， American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 4952,6.其他治療措施,內(nèi)鏡下注射腎上腺素 口服凝血酶 鉍劑、硫糖鋁、吉法酯 保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)潰瘍愈合,Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009) 3644,Rockall再出血和死亡危險性評分,積分5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危,Gut 1996;38:31621,特殊情況的出血風(fēng)險管理,Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64,2011ESC血栓工作組對出血的管理策略,病例（續(xù)）STEMI伴消化道出血,消化科會診：急性胃粘膜病變，應(yīng)激性潰瘍 泮托拉唑靜點，口服凝血酶，補(bǔ)液 波利維75mgqd，倍他樂克6.25bid，辛伐他汀20mgqn 未再嘔血，兩次成形黑便后黃色成形大便 HGB 95g/L 102g/L 入院1