1、多器官功能障礙綜合征,Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS 交大二院,本章要求：,1、掌握概念MODS、SIRS、CARS,細(xì)菌移位。 熟悉病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和預(yù) 防。 2、熟悉急性腎功能衰竭與急性呼吸窘迫綜合癥 的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 3、了解應(yīng)激性潰瘍和急性肝衰竭發(fā)病基礎(chǔ)、臨 床表現(xiàn)、預(yù)防和治療。 4、講授重點(diǎn)： a、多器官功能障礙綜合征的診斷及預(yù)防. b、急性呼吸窘迫綜合癥的診斷和治療。 5、自學(xué)內(nèi)容：應(yīng)激性潰瘍和 急性肝衰竭。,USA 220 thousand per year EUR 150 thousand per

2、 year CHN 1000 thousand per year,Mortality of MODS,History Review,Shock Primary cause of death,History Review,Acute renal failure Acute respiratory failure Primary cause of death,名稱 作者 年份,Sequential system failure Tilney 1973 Multiple progressive or sequential systems failure Baue 1975 Multiple orga

3、n failure Eiseman 1977 Multiple systems organ failure Fry 1980 Acute organ-system failure Knaus 1985 Multiple organ dysfunction syndrome ACCP 1991,主要教學(xué)內(nèi)容,第一節(jié)、概 論(outline),定義(difinition)： MODS是指急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙。 MODS is the presence of altered organ function in acute ill patients. It usu

4、ally involves two or more organ systems. ACCP/SCCM 1991,惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭M(jìn)OF,一、概述(General Considerations）,MODS是目前外科最具挑戰(zhàn)性、最重要的并發(fā)癥(complication)，是ICU(intensive care unit)常見的死亡原因。 (其死亡率高達(dá)6094%，是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和大手術(shù)后死亡最常見的原因),1、病因(etiological factor) : 任何能引起SIRS的疾病均可發(fā)生MODS 感染性病因70%，非感染性30%. 創(chuàng)傷(trauma) 手術(shù)(operation)

5、感染(infection)(main factor) 休克(shock) 出血性壞死性胰腺炎 (necrotizing pancreatitis),發(fā)病機(jī)制的六種學(xué)說(shuō),炎癥反應(yīng) (inflammatory reaction,1992) 微循環(huán)障礙 (microcirculation disturbance) 自由基 (free radical) 腸道動(dòng)力 (intestinal tract power) 二次打擊 (two times coup) 代償性抗炎反應(yīng) (compensation anti-inflammatory reaction,1996),發(fā)病機(jī)制,MODS機(jī)制學(xué)說(shuō),2、發(fā)病機(jī)

6、制（pathogenesis）,etiological factor body defense reaction stable,cytokine inflammatory mediator pathological product,vasoconstriction ischemia-reperfusion injury,MODS,systemic inflammatory response syndrome,二、臨床表現(xiàn)（Clinical Findings）,1、Characteristic(特點(diǎn)): Diversification（表現(xiàn)多種多樣性） 腎功能不全: 血肌酐177mol/L;尿素

7、氮18mmol/L 肝功能不全: 總膽紅素34.2mol/L; 黃疸等。 代謝障礙：高耗氧量、高血糖癥、負(fù)氮平衡。 Domino effect（多米諾骨牌效應(yīng)） MODS的演變常為序慣性變化，從某一器官開始，爾 后其他器官發(fā)生病變 。,2、Typing: Quickly typing: emergency case after 24 hour appear two or more organ-system dysfunction Slowly typing : earlier one organ dysfunction , subsequently to take place more org

8、an-system dysfunction,三、診 斷（ Diagnosis）,the following should be defined for diagnosis MODS high risk factor for MODS 。 systemic inflammatory response syndrome SIRS：fever，palpitation，speed pulse，tachypnea，leukocytosis。 Certain organ dysfunction influence to other organ earlier diagnosis and experimen

9、t treatment Check on：blood, urine, liver function, ECG,CVP Diagnostic criteria for MODS primary disease (24h) +SIRS+organ dysfunction(2),誘發(fā)MODS主要高危因素,高危因素,1,T 38 或 36,2, 20 次/分 PaCO232mmHg,3,H R 90次/分,SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷要點(diǎn),急性原發(fā)病,繼發(fā)遠(yuǎn)離器官受損,致病因素與MODS發(fā)生24h,呈序貫性發(fā)生,受損器官原基本健康，阻斷發(fā)病機(jī)制，可望恢復(fù),診斷要點(diǎn),Preliminary assessme

10、nt of MODS,Organ disease clinical situation test or detection Heart AHF arrhythmia tachycardia electrocardiogram Lung ARDS short breath cyanosis blood gas analysis taking oxygen Kidney ARF oliguria anuria urinalysis creatinine Liver AHF jaundice bilirubin Brain ACNSF conscious disturbance CT MRI Coa

11、gulation DIC bleeding petechia platelet count fibrigen,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),Diagnostic Criteria for Significant Organ Dysfunction Organ System Criteria Pulmonary need for mechanic ventilation;PaO2/FiO2 ratio 3mg/dL(250) on 2 consecutived or need for renal replacement therapy Liver Bilirubin30mg/L(51.3) on 2 cons

12、ectived or PT15 control CNS Glasgow Coma Scale score 7 without sedation Coagulation Platelet count50109/L; Fibrinogen 100mg/dL or need for factor replacement,CI:cardiac index; CNS:central nervous system; PT: prothrombin time; FiO2 : fraction of inspired oxygen ; PaO2: partial pressure oxygen,四、預(yù)防（Pr

13、evention ）,high mortality for MODS, shoud be prevention。 attention to the high risk factor prevention and cure infection earlier period diagnosis treatment in time,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5,死 亡 率,衰竭器官數(shù),Prevention Currently, other than supportive therapy for individual-organ failure,

14、 no effective therapy exists for established MODS. Therefore, the only treatment for MODS is prevention. the preven-tion of MODS is summarized in the old axiom “Avoid hypotension(低血壓) and hypoxemia(低氧血癥) ”, and “drain pus (膿液)and debride(清創(chuàng)) dead tissue ” .,五、治療(Treatment),MODS治療,therapeutic princip

15、le：,1、treatment the primary disease(阻斷病理連鎖反應(yīng)) 2、to maintain breath and circulation 3、to control infection 4、improve general body state,including nutrition or replacement,72小時(shí)連續(xù)血液凈化CRRTCRRT可清除部分炎癥介質(zhì),六、小結(jié)（briefly summary）,MODS is the result of the inflammatory response at multiple level. Organ-based s

16、upportive therapy have a significant reduction in mortality from MODS. But the mortality is still significant. At present the best treatment for MODS is prevention.,第三節(jié)、急性呼吸窘迫綜合征,Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS,一、概述（General Considerations）,急性呼吸衰竭 (acute respiratory failure ARF)： 各種疾病(diseas

17、e)、損傷(trauma)累及呼吸系統(tǒng)(respiratory system)造成的低氧血癥 (hypoxemia)。,ARDS：也是急性呼吸衰竭的一種,ALI與ARDS的關(guān)系,ALI(急性肺損傷): 1、急性起病。 2、氧合指數(shù)PaO2/FiO2300mmHg 3、胸部X線：雙肺彌散性浸潤(rùn)。 4、肺毛楔壓（PCWP）18mmHg 5、存在誘發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素。 ALI+ PaO2/FiO2200mmHg=ARDS,ARDS： 創(chuàng)傷、感染等危重病時(shí)并發(fā)急性呼吸衰竭（acute respiratory failure ） ，以嚴(yán)重低氧血癥（hypoxemia） 、彌散性肺部浸潤(rùn)(diffuse

18、 infiltrate)及肺順應(yīng)性下降為特征。 ARDS refers to the syndrome of lung injury characterized by dyspnea, decreased lung compliance, and diffuse bilateral pulmonary infiltrates(浸潤(rùn)).,全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知不容樂(lè)觀,2005年的研究顯示，ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬(wàn)和59/10萬(wàn) 嚴(yán)重感染時(shí)ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá)9%-26%。 國(guó)際薈萃分析顯示，

19、ARDS患者的病死率在50%左右。中國(guó)上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。,There are nine causes of severe pulmonary failure in the surgical patient: the acute respiratory distress syndrome, inability to effectively expand the lungs because of mechanical abnormalities, atelectasis(肺不張), aspiration (誤吸性窒息), pulmo

20、nary contusion (肺挫傷), pneumonia, pulmonary embolus,cardiogenic pulmonary edema, and, rarely, neurogenic pulmonary edema.,1、致病因素(etiological factor) 損傷(injury)： pulmonary contusion，respiratory tract burn，Severity burn and trauma,extracorporeal circulation。 感染(infection)： systemic infection，pulmonary

21、infection，SIRS 肺外器官系統(tǒng)病變： necrotizing pancreatitis, ARF，AHF. 休克與DIC ：可致ARDS,致病因素(etiological factor),2、病理生理（ pathophysiology ）,Mediators of inflammation 、Toxic substance for instance：TNF、IL-1、IL-2 補(bǔ)體addiment、激肽kinin、色胺tryptamine,血管通透性增高to increase vasopermeability,肺間質(zhì)水腫 interstitial edema,表面物質(zhì),肺不張ate

22、lectasis,感染,ARDS,病理改變：濕肺,正常肺,ARDS肺,病理,病理改變： 肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成 病理過(guò)程： 滲出起、增生期、纖維化期 鏡下所見： 肺為紫紅色或暗紅色，水腫、出血、充血、微血栓形成、間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜形成,發(fā)病機(jī)制,二、臨床表現(xiàn)（ Clinical Findings ）,初期initial stage： fast breath(30),distress of respiratory no rales，X-ray no abnormalities Don,t relieve to inhale oxygen 進(jìn)展期progression： dyspne

23、a，cyanosis，rales in the lung more excretion in respiratory tract,X-ray: spot and lamellar(片狀) shadow restlessness煩躁，coma昏迷 末期end stage： deep coma，arrhythmia心律失常， heartbeat slowlyarrest hard to resuscitation難以復(fù)蘇。,三、診斷（ Diagnosis ）,呼吸頻率30 time/min,呼吸窘迫，煩躁 X-ray,ECG檢查排除其他疾病應(yīng)考慮ARDS . 1、胸部 X 線(chest x-ra

24、y) ： 2、血?dú)夥治觯╞lood gas analysis）： PaO2（90mmHg） Pco2（3545mmHg） PaO2 /FiO2200mmHg可診斷ARDS 3、呼吸功能監(jiān)測(cè)(respiratory function monitoring) ：,肺泡-動(dòng)脈血氧梯度 A-aDO2(5-10mmHg) 死腔-潮氣量之比 VD / VT (0.3) 肺分流率 Qs/QT (5%) 以上三種指標(biāo)在ARDS時(shí)均增加 4、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(hemodynamics monitoring) ： 置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP） 肺動(dòng)脈楔壓（PAWP），心排出量（CO） 診斷要點(diǎn)(

25、essentials of diagnosis)： 多發(fā)生于感染、創(chuàng)傷、燒傷后。 呼吸窘迫，低氧血征，肺順應(yīng)性下降。,目前我國(guó)新的 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),1、高危因素，急性起病,3.氧合障礙 PaO2/FiO2200mmHg,4、X線：雙肺彌漫性斑片狀浸潤(rùn)陰影,5、肺動(dòng)脈楔壓18mmHg,2、呼吸窘迫或呼吸困難,四、治療（ Treatment ）,治療原則（treatment principle）：, 控制原發(fā)病(to control the primary disease) 糾正低氧(treatment hypoxemia)； 防治并發(fā)癥(prevention complication

26、)。 、一般措施(common measures) ： 首先是控制原發(fā)感染(primary infection) 血培養(yǎng)hemoculture， 藥敏試驗(yàn)susceptibility test， 合理應(yīng)用抗菌素。,2、維持循環(huán)(maintain circulation)： 晶體(主)+適量膠體(蛋白、血漿)+利尿 減輕肺水腫 維持血壓、心輸出量： 多巴胺dopamine,多巴酚丁胺dobutamine 西地蘭cedilanid，地高辛digoxin 米力農(nóng) milrinone，氨力農(nóng)Amrinone 硝普鈉nitroprusside-Na 前列腺素E1 Prostaglandin E1 腎上腺

27、素adrenaline 去甲腎 noradrenaline,3、呼吸治療(respiratory therapy) ： 戴面罩的持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 機(jī)械通氣： Types of intubation（插管） 經(jīng)鼻，經(jīng)口，氣管切開插管。 Volume ventilator(定容) 輔助性或控制性通氣（assist control ventilation） 間歇性強(qiáng)制通氣（IMV） 同步間歇性強(qiáng)制通氣（SIMV） Pressure ventilator（定壓） 壓力支持通氣 (Pressure support ventilation) 壓力控制轉(zhuǎn)換節(jié)律通氣（IRV）,呼吸機(jī)常用的四個(gè)基本

28、指標(biāo)：,頻率（f） ( 呼吸次數(shù)，吸呼比 I:E=1:2 ) 潮氣量（VT） 8 15ml/kg 吸入氧濃度： FiO2 45 100 呼氣末正壓 PEEP 5 15cmH2O,4、藥物治療(drug treatment) ： 激素類(hormone)，低右，前列腺素E1 (prostaglandin E1 PGE1)，TNF- 抗體，NO (nitric oxide )吸入，超氧化物歧化酶(SOD)，肝素(heparin)，尿激酶(urokinase),小結(jié)(briefly summary)： ARDS is a secondary lung injury that occurs in as

29、sociation with a variety of diverse condition.These conditions incl-ude sepsis, multiple trauma, burns, car-diopulmonary bypass, and any cause. The primary gas exchange abnormality in ARDS is profound hypoxemia. Therapy measures include to supple oxygen, to take mechanical ventilation, to manage inf

30、ection, and to treat the primary disease.,第四節(jié)、應(yīng)激性潰瘍,Stress Ulcer 定義： Stress ulcer是機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的一種急性上消化道黏膜病變，表現(xiàn)為急性炎癥、糜爛、潰瘍，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生大出血或穿孔。此病可單發(fā)，也可屬于MODS.,一、病因與發(fā)病機(jī)制,病因(etiological factor )： 中、重度燒傷柯林（Curling）潰瘍. 顱腦損傷，腦手術(shù)庫(kù)欣(Cushing)潰瘍 重度創(chuàng)傷，大手術(shù)。 重度休克，嚴(yán)重感染。 發(fā)病機(jī)制(pathogenesis)： 各種因素 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)腹腔動(dòng)脈收縮胃腸缺血損傷再灌注

31、損傷 ， 缺氧，胃酸降低應(yīng)激性潰瘍。,二、臨床表現(xiàn)與診斷(clinical finding and diagnosis),臨床表現(xiàn)(clinical finding )： 早期(earlier period)： 原發(fā)病+嘔血(hematemesis)、柏油樣便（tarry stools） 顯著表現(xiàn)：大出血(hematorrhea)，休克，貧血(anaemia) 診斷(dagnosis) ： 原發(fā)病+消化道出血（穿孔） + 胃鏡 = 診斷,診斷要點(diǎn)(essentials of diagnosis)： 多發(fā)生于感染、燒傷、手術(shù)后。 嘔血、柏油樣便。 胃鏡見胃粘膜淺表潰瘍。,三、治 療,治療原則（t

32、reatment principle）： 補(bǔ)充血容量；保護(hù)胃粘膜；止血治療。 1、治療原發(fā)?。?控制燒傷、創(chuàng)傷、休克及感染等 2、保護(hù)胃黏膜： 胃腸減壓，冰鹽水+藥物等。 抗酸藥：氫氧化鋁凝膠，甘珀酸鈉 H2受體阻滯劑：雷尼替丁，法莫替丁 抑制H+/K+泵 ：奧美拉唑,3、止血治療 : 非手術(shù)治療： 置入胃管冰鹽水或加藥物洗胃 持續(xù)滴入要素飲食 靜脈滴入抗酸藥法莫替丁等。 胃鏡止血噴止血?jiǎng)?，高頻電凝止血 介入治療導(dǎo)管造影栓塞止血 手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：保守?zé)o效 持續(xù)出血 穿孔、腹膜炎者,手術(shù)方式： 1、 選擇性迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除 2、 次全胃切除,四、小結(jié)(briefly summary)：

33、,stress ulcer is a result of the response of neuroendocrine system for etiological factor. Main clinical situation is digestive tract bleeding (hematemesis, tarry stoo-ls, anaemia,) and perforation. Therapy measures include to control primary dis-ease, to protect gastric mucosa, to utili-ze hemostat

34、ic drug, and to perform op-eration.,第五節(jié)、急性肝衰竭,Acute Hepatic Failure AHF,AHF可在急性或慢性肝病、中毒癥、其他器官衰竭等過(guò)程中發(fā)生，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高。 一、發(fā)病基礎(chǔ)： 病毒性肝炎：甲、乙、丙型肝炎 (viral hepatitis) 乙肝最常見。 化學(xué)物中毒：甲基多巴，吡嗪酰 胺，氟烷等。,嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染： 可引起AHF，原有肝功能障礙者更易并發(fā)AHF，廣泛性肝切除術(shù)、門體靜脈分流術(shù)者易并發(fā)AHF。 其他： 妊娠期，肝外傷，Wilson病等。,二、臨床表現(xiàn)與診斷 (clinical finding and diag

35、nosis),1、意識(shí)障礙：肝性腦病 游離脂肪酸、硫醇、酚、膽酸影響腦 低血糖、酸堿失衡影響腦 DIC、缺氧影響腦 最終引起肝性腦病(hepatic encephalopathy )： 度情緒改變 度-瞌睡、行為不自主 度-嗜睡、淺昏迷 度-深昏迷、瞳孔散大,2、黃疸：血膽紅素增高所致。 3、肝臭：特殊的甜酸氣味（爛水果味）， 為血中硫醇增高引起。 4、出血： 凝血因子減少，纖維蛋白原減少， 血小板減少。表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)， 注射處出血，胃腸出血。 5、并發(fā)其他器官系統(tǒng)功能障礙： 肺水腫呼吸深快，呼鹼 腦水腫深昏迷，抽搐，腦疝等。 腎衰竭尿少，氮質(zhì)血癥。 感染加重，細(xì)菌性腹膜炎。,診斷(diag

36、nosis)： 原發(fā)病+臨床表現(xiàn)+檢查=診斷 診斷要點(diǎn)(essentials of diagnosis)： 原發(fā)病變。 黃疽，肝臭，意識(shí)障礙。 ALT、AST,、血膽紅素(bilirubin)升高。,三、預(yù)防與治療(prevention and treatment),AHF病死率高，應(yīng)以預(yù)防為主，選用對(duì)肝臟毒性小的藥物，大手術(shù)應(yīng)注意保護(hù)肝功能，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保肝治療，防治缺氧、休克、感染等。 治療原則（treatment principle）： 保肝治療；對(duì)癥處理。 病因治療：清除毒物；解毒治療 支持治療： 輸入新鮮血、血漿、白蛋白。,輸入支鏈氨基酸、氨基酸合劑等。 輸入凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原

37、。 對(duì)癥治療：左旋多巴，乙酸谷氨酸胺等 預(yù)防處理：防治MODS，糾正酸堿失衡， 補(bǔ)充維生素、電介質(zhì)。 肝移植(liver transplantation),briefly summary At present, no readily available mechanicial substitute for the failing liver is available. temporarily providing hepatic support until native hepatic recovery occurs. At the present time, however, the mani

38、festations of hepatic dysfunction (coagulopathy, hypoproteinemia, thrombocytopenia, ascites, encephalopathy) are treated symptomatically,Thank You,問(wèn)題： 1、MODS定義是什么？ 2、MODS應(yīng)以預(yù)防為主還是治療為主？ 3、處理ARF前應(yīng)鑒別什么？ 4、高鉀血癥怎樣處理？ 5、ARDS包括急性呼吸衰竭嗎？ 6、IMV與PEEP是何種通氣方式？ 7、Stress Ulcer大出血時(shí)非手術(shù)療法 是什么？,問(wèn)題1： 某50歲男子患有膽原性腹膜炎，入院治療24h后，病情惡化，呼吸急促，達(dá)35次/min，呼吸變淺，且出現(xiàn)輔助肌呼吸，BP 80/40mm