1、病案主頁(yè)管理和病案素質(zhì)測(cè)評(píng)的新解釋，病案是什么，病案作為臨床醫(yī)學(xué)文件，是客觀真實(shí)記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療等各個(gè)階段的詳細(xì)過(guò)程的原始資料，是患者住院期間醫(yī)療全過(guò)程的醫(yī)療性文件。 病案網(wǎng)站是病案的縮略詞臨床診療原始資料的濃縮，是后續(xù)治療的基本依據(jù)臨床科學(xué)研究的基本資料來(lái)源臨床隨訪和跟蹤治療保證醫(yī)療統(tǒng)一數(shù)據(jù)的正確度，進(jìn)行醫(yī)療統(tǒng)一分析，是各級(jí)管理部門制定方針、措施和修訂計(jì)劃的重要信息。 病案主頁(yè)的作用，醫(yī)院統(tǒng)訂：病案主頁(yè)是醫(yī)院住院工作、疾病分類等統(tǒng)訂報(bào)告的原始資料，病案主頁(yè)的填寫(xiě)是否正確，是否完整，是否真實(shí)直接影響著醫(yī)院統(tǒng)訂報(bào)告質(zhì)量的醫(yī)療管理：病案主頁(yè)是醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)種子文件背后的科學(xué)研究的跟蹤、

2、分析、病案主頁(yè)質(zhì)量對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響，通過(guò)收集、整理、加工、登記病案中的原始資料，統(tǒng)一分析、綜合做評(píng)估醫(yī)院各項(xiàng)工作的數(shù)量、質(zhì)量，是醫(yī)院制定工作規(guī)劃、發(fā)展規(guī)劃的重要依據(jù)。 病案主頁(yè)質(zhì)量水平的高低直接反映了醫(yī)院整體的醫(yī)療水平，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案主頁(yè)的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號(hào))，將進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、細(xì)化、信息化管理層次加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和聯(lián)合特羅爾工作，完善病案管理，為支付方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)2001年住院病案主頁(yè)化學(xué)基進(jìn)行修訂2001年在湖南的主頁(yè)上加入內(nèi)容，分病例、病例和患者住院時(shí)，醫(yī)生根據(jù)患者住院途徑、病情輕重、診療難度和可治療的結(jié)果，分為不同類型

3、，便于患者的病情評(píng)估、診療護(hù)理修訂方案的制定和醫(yī)療質(zhì)量管理。 不同病例的作用： 1、提高醫(yī)療護(hù)理的及時(shí)性。 2 .加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)的可比性。 3 .為病例(方案)的素質(zhì)測(cè)評(píng)、分析提供類別。 病例分類標(biāo)準(zhǔn)a型(簡(jiǎn)單普通病例):常見(jiàn)病、多發(fā)病、病情簡(jiǎn)單、穩(wěn)定(包括診斷明確、病情穩(wěn)定的腫瘤患者)、需要“一般處理”的患者。 b型(單純急癥例):指病情簡(jiǎn)單、診斷明確的急救患者，需要“緊急處理”的患者。 c型(復(fù)雜難病例):指病情復(fù)雜、少見(jiàn)病，或有多種合并發(fā)病，或有并發(fā)癥，或病情加重，診斷治療非常困難，預(yù)后差，需要“慎重處理”的患者。 d型(復(fù)雜重癥病例):指病情重癥，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，有循環(huán)、呼吸、

4、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)一個(gè)或多個(gè)重要器官功能衰竭，需要“積極救治”的患者。 病例分類的確定和變更，住院醫(yī)生根據(jù)患者住院時(shí)的診斷和病情化學(xué)基查的分型記錄在患者的初次經(jīng)過(guò)記錄中的變更情況： 1、住院時(shí)潛伏，不能表現(xiàn)或者住院時(shí)不能判定的情況， 上級(jí)醫(yī)師在最初的檢驗(yàn)科后修改病歷的時(shí)候可以變更2 .住院后患者的病情變化、發(fā)生壓電石英原性并發(fā)癥的情況不能成為修改分類的原因3 .不能將治療后的結(jié)果逆轉(zhuǎn)為住院時(shí)的病情、作為修改分類的原因。 病例分類和質(zhì)量判斷、重癥監(jiān)護(hù)(intensive care )是指對(duì)治療過(guò)的各種重癥患者，使用各種先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、現(xiàn)代化的護(hù)理和急救設(shè)備，實(shí)際上集中加強(qiáng)治療和護(hù)理，最大限度地確保

5、患者的生存和后續(xù)的生命質(zhì)量。 監(jiān)護(hù)中心(ICU )是一種特殊住院部。 其突出特點(diǎn)是配備先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀器，加強(qiáng)集中醫(yī)療護(hù)理。 ICU治療的患者病情危重，除特殊監(jiān)護(hù)外，至少需要心率、心電及呼吸監(jiān)測(cè)，特殊監(jiān)護(hù)因病情而異。重癥監(jiān)護(hù)患者的范圍，(1)急性、可逆、已危及生命的臟器或系統(tǒng)功能不全、經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)及強(qiáng)化療法可能在短期內(nèi)恢復(fù)的患者。 (二)存在多種高風(fēng)險(xiǎn)因素，有潛在的生命風(fēng)險(xiǎn)，有可能通過(guò)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)和有效治療降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。 (3)在慢性器官或系統(tǒng)功能衰竭的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性惡化和危及生命，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和治療，有可能恢復(fù)到原來(lái)的狀態(tài)或接近原來(lái)的狀態(tài)。 (四)其他適于在重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)和治療的患者。

6、慢性易損性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、加強(qiáng)不可逆性疾病和監(jiān)測(cè)治療無(wú)益的患者，一般不在重癥醫(yī)學(xué)科治療范圍內(nèi)。 以下病理狀態(tài)患者需從重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)移： (1)急性臟器或系統(tǒng)功能衰竭基本糾正，需要其他專門人才進(jìn)一步診斷治療；(2)病情轉(zhuǎn)移至慢性狀態(tài)；(3)患者不能繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療. 單病種管理的起源始于1980年代初。 美國(guó)耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健中心向一九七九年提交了疾病診斷相關(guān)分類法，作為住院患者醫(yī)療費(fèi)用支付的標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，旨在將醫(yī)療費(fèi)用管理轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。 這是單一病種管理理念的原型。 為了提高質(zhì)量指標(biāo)的臨床應(yīng)用性，采用了國(guó)際上按單位(急救、ICU等)、手術(shù)(髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等)、病種

7、(急性心肌梗死、心力衰竭等)和重點(diǎn)范圍(患者安全目標(biāo)等)等新分類。 2004年以來(lái)，美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JACHO )開(kāi)發(fā)了臨床/醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，建立了醫(yī)院可橫向比較的內(nèi)涵質(zhì)量軟指標(biāo)，相關(guān)病種包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等。 證明了標(biāo)準(zhǔn)化的普計(jì)程儀蘭和評(píng)價(jià)方法與通過(guò)循證醫(yī)學(xué)提高醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)。 2006年總結(jié)報(bào)告顯示，單病種管理指標(biāo)使醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提高了11個(gè)百分點(diǎn)。中國(guó)單病種管理，2000年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托對(duì)北京牌地轄區(qū)部分三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行定期考核。 評(píng)價(jià)指標(biāo)是從傳統(tǒng)的床位使用率、平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率等指標(biāo)向切口愈合率等結(jié)果

8、質(zhì)量指標(biāo)的轉(zhuǎn)換。 2007年發(fā)表了4項(xiàng)病種急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦血管意外、2項(xiàng)手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，制定了以過(guò)程質(zhì)量管理為主的試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 2008年，衛(wèi)生部正式印發(fā)了6項(xiàng)單病種質(zhì)量管理指標(biāo)，建立試點(diǎn)醫(yī)院，探索醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，使醫(yī)院管理從逐步活動(dòng)過(guò)渡到制度化、規(guī)范化、法制化常態(tài)管理軌道，不斷提高我國(guó)醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)水平。 2010年，衛(wèi)生部制定了第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，包括圍手術(shù)期感染預(yù)防和肺炎(兒童、住院)質(zhì)量控制指標(biāo)。 2012年衛(wèi)生部制定了第三次單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，包括剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺病(急性加重期)住院、圍手術(shù)期預(yù)防深靜

9、脈血栓的質(zhì)量控制指標(biāo)。 實(shí)施臨床路徑管理、臨床路徑管理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不足，不斷改進(jìn)，是素質(zhì)測(cè)評(píng)、臨床路徑管理的重要意義，(1)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn)。 (二)持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要措施。 (3)為支付制度改革奠定了基礎(chǔ)。 (4)是控制醫(yī)療費(fèi)不合理增加的有效手段。 (五)引導(dǎo)醫(yī)院“三個(gè)轉(zhuǎn)變”、“三個(gè)向上”。2009年衛(wèi)生部制定了發(fā)放112種病種的臨床路徑，2010年衛(wèi)生部制定了發(fā)放110種病種的臨床路徑，2011年衛(wèi)生部制定了發(fā)放109種病種的臨床路徑，衛(wèi)生部制定了發(fā)放的臨床路徑(22個(gè)專業(yè)331種)，臨床路徑管理的效果、臨床路徑管理是醫(yī)療的質(zhì)量和安全2009-2011

10、年，醫(yī)療安全指標(biāo)修訂、臨床路徑管理醫(yī)療費(fèi)用控制特羅爾的作用、臨床路徑管理患者、平均總費(fèi)用、日平均總費(fèi)用呈下降趨勢(shì)。 2009-2011年，臨床路徑患者平均、日平均總費(fèi)用狀況修訂、臨床路徑管理規(guī)范了臨床用藥的作用，對(duì)嵌入的臨床路徑管理病例數(shù)前10位的病種不考慮物價(jià)上漲因素，導(dǎo)致日平均總藥費(fèi)下降或基本持平，(1)質(zhì)量管理和康特羅爾。 效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種的平均住院日期較前縮短或持平。 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)：臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再入院率、非修訂版手術(shù)室復(fù)歸發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率均較前降低或持平。 臨床路徑管理病種的治愈和好轉(zhuǎn)率比以前上升或持平。 合理使用

11、抗微生物劑的指標(biāo)：比例下降，一種圍手術(shù)期切口用藥趨于合理。 臨床路徑管理目標(biāo)，(2)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。 單一病種的總費(fèi)用監(jiān)測(cè)。 臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用比以前有所下降或持平。 重點(diǎn)科醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)。 加強(qiáng)對(duì)心血管、神經(jīng)血管內(nèi)科、腫瘤、骨科等重點(diǎn)科醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)，特別是高值易耗品占總費(fèi)用的比例較前下降。 (一)關(guān)系到收費(fèi)方式的改革。 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題： “按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付”后付制支付方式難以有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑要求提供診療服務(wù)，不利于醫(yī)療行為規(guī)范化和不合理醫(yī)療費(fèi)用的特羅爾。 解決辦法：盡快實(shí)施頭寸收費(fèi)、床位收費(fèi)、單病種收費(fèi)、總預(yù)付制、DRGs等收費(fèi)方式改革，以臨床路徑為化學(xué)基，合理確定單病種收

12、費(fèi)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療從業(yè)者積極實(shí)施臨床路徑，規(guī)范診療行為，特羅爾不合理的醫(yī)療費(fèi)用。 臨床路徑管理存在的問(wèn)題有必要(二)轉(zhuǎn)變醫(yī)院和科室的績(jī)效考評(píng)反應(yīng)歷程。 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：一些醫(yī)院仍然以科室收入作為重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，在一定程度上影響了臨床路徑的普及。 解決辦法：引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變觀念，建立以“質(zhì)量、安全、服務(wù)”為核心的綜合績(jī)效考評(píng)制度。 (3)醫(yī)院信息化建設(shè)需要加強(qiáng)。 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：一些醫(yī)院現(xiàn)有的情報(bào)系統(tǒng)不能滿足臨床路徑管理的需要，醫(yī)療從業(yè)者在手工作業(yè)上填寫(xiě)臨床路徑表格，在一定程度上增加了醫(yī)療從業(yè)者工作量，影響了臨床路徑的推進(jìn)。 解決思路：結(jié)合電子病歷工作，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，臨床路徑管理與電子病歷

13、系統(tǒng)建設(shè)相結(jié)合，用信息化手段進(jìn)一步提高臨床路徑管理效率。 (4)醫(yī)療從業(yè)者觀念需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：部分醫(yī)療從業(yè)者對(duì)臨床路徑工作認(rèn)識(shí)不足，積極性不高，參與意識(shí)不強(qiáng)，持觀望態(tài)度。 在執(zhí)行過(guò)程中，并沒(méi)有就此配合我院醫(yī)療實(shí)際細(xì)分臨床路徑的形式，建立針對(duì)檢測(cè)解決思路的綜合績(jī)效考評(píng)和激勵(lì)反應(yīng)歷程。 例如，通過(guò)收費(fèi)方式的改革，醫(yī)療從業(yè)者被動(dòng)地實(shí)施臨床路徑后再積極地實(shí)施臨床路徑。 推進(jìn)臨床路徑管理的要求(1)臨床路徑的展望范圍。 1 .三級(jí)綜合醫(yī)院開(kāi)展至少25種病種的臨床路徑管理。 2 .二級(jí)綜合醫(yī)院開(kāi)展至少10種病種的臨床路徑管理。 3 .三級(jí)?？漆t(yī)院醫(yī)院開(kāi)展至少15種病種的臨床路徑管理(2)臨床

14、路徑的分組比例。對(duì)我院實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者分組率在50%以上，分組后完成率在70%以上。 (三)鼎力相助收費(fèi)方式改革。 積極配合物價(jià)與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理部門(醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)協(xié))，實(shí)施收費(fèi)方式改革，合理估算醫(yī)療費(fèi)用，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。 (4)加強(qiáng)臨床路徑信息化管理。 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，探索建立臨床路徑信息化管理模式，一盞茶發(fā)揮信息化管理優(yōu)勢(shì)，為臨床路徑順順利利實(shí)施創(chuàng)造條件。DRGs(Diagnosis Related Groups )、(疾病)診斷相關(guān)分類：根據(jù)患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥和并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素將患者分為500份

15、的DRGs是目前世界公認(rèn)的較先進(jìn)的支付方式之一。 其指導(dǎo)思想是通過(guò)制定統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化。 有利于加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，積極降低成本獲利，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)支付，有利于費(fèi)用管理觀。 DRGs的作用，第一，它是患者分類的方案。 作為病例的組合方法之一，DRGs的核心思想是將在某些方面具有相同特征的病例分組，使管理變得容易。 第二，DRGs分類的基礎(chǔ)是患者的診斷。 在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、有無(wú)手術(shù)、并發(fā)癥和并發(fā)癥等的影響。 第三，它將醫(yī)院對(duì)患者的治療與發(fā)生的費(fèi)用相結(jié)合，為制定支付標(biāo)準(zhǔn)，特別是實(shí)施預(yù)付提供抗微生物劑的臨床應(yīng)用管理，2012年2月13

16、日經(jīng)衛(wèi)生部部長(zhǎng)會(huì)議審議抗微生物劑臨床應(yīng)用管理方法(衛(wèi)生部令84號(hào))醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展細(xì)菌耐受力監(jiān)測(cè)，建立細(xì)菌耐受力預(yù)警反應(yīng)歷程、細(xì)菌的耐藥性和相應(yīng)措施，(1)主要目標(biāo)細(xì)菌的耐藥性超過(guò)30%的抗微生物劑，必須立即向本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療從業(yè)者報(bào)告警告信息，(2)主要目標(biāo)細(xì)菌的耐藥性超過(guò)40%的抗微生物劑，必須慎重地經(jīng)歷用藥，(3)主要目標(biāo)細(xì)菌的耐藥性超過(guò)50%的抗微生物劑， 必須參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇的(四)主要目標(biāo)細(xì)菌的藥劑耐受力率超過(guò)75%的抗微生物劑，必須暫停對(duì)該目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，跟蹤細(xì)菌的藥劑耐受力監(jiān)測(cè)結(jié)果，決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 腫瘤分期、腫瘤分期和分級(jí)對(duì)罹患癌癥治療和預(yù)后有重要意義。 國(guó)際通用的是T

17、NM分期法，t :腫瘤大小和局部浸潤(rùn)范圍，n :淋巴結(jié)疲勞情況，m :遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 Tis原位沒(méi)有浸潤(rùn)(僅限于上皮內(nèi))的T1原發(fā)部位小的T2原發(fā)部位大于T3或浸潤(rùn)超過(guò)原發(fā)器官邊緣的T4非常大，和/或浸潤(rùn)到附近臟器。 N0是無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N1局部性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2比廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3多的遠(yuǎn)程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(血道轉(zhuǎn)移) M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(血道轉(zhuǎn)移)，新生兒Apgar評(píng)分是早就國(guó)際公認(rèn)的做評(píng)估新生兒身體狀態(tài)的一種方法，評(píng)分是嬰兒出生后醫(yī)療從業(yè)者在產(chǎn)房?jī)?nèi)立即進(jìn)行體檢獲得的，主要包括膚色、心率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)， 反射(主要做評(píng)估新生兒外部刺激反應(yīng)能力的醫(yī)療從業(yè)者分別評(píng)分5個(gè)項(xiàng)目，滿分為2分，

18、總分為10分。 一般得分在8分以上表示正常，得分低于7分時(shí)，衛(wèi)生技術(shù)人員根據(jù)情況進(jìn)行處理，47分表示輕度窒息，03分表示重度窒息。湖南省住院病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)(2012年)(湘衛(wèi)壓電石英發(fā)201236號(hào))衛(wèi)生部抗微生物劑臨床應(yīng)用管理方法(衛(wèi)生部令第84號(hào))抗微生物劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)壓電石英發(fā)2004285號(hào))臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)(衛(wèi)壓電石英管發(fā)200999號(hào))電子病歷基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號(hào))病歷書(shū)寫(xiě)2類切口手術(shù)無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)因子，且不發(fā)生感染的臨床依據(jù)使用抗微生物劑。 3 .如果不按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定的接觸劑量或給藥方法使用抗微生物劑，將產(chǎn)生藥物中毒、臟器功能故障等嚴(yán)重副作用。 4、感染的預(yù)防、輕度或局部感