1、動脈粥樣硬化和冠狀動脈動脈粥樣硬化性心臟病,第一節(jié) 動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化（atherosclerosis）是動脈發(fā)生了非炎癥性、 退行性和增生性病變，導(dǎo)致管壁增厚變硬， 失去彈性和管腔縮小。主要受累的動脈是大型和中型彈力動脈，以冠狀動脈和腦動脈最多見，小動脈硬化主要發(fā)生在高血壓患者，在受累動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)，外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。,一、病因及發(fā)病機制,病 因,1.主要中老年、男性， 2.血脂異常， 3.血壓增高， 4.吸煙， 5.血糖異常。 其次有肥胖，腦力勞動，遺傳因素，血漿同型半胱胺酸增高，胰島素抵抗，病毒、衣原體感染等。,發(fā)病機制,1、 脂肪浸潤學(xué)說，LDL和VLD

2、L特別是氧化修飾的LDL和膽固醇，對動脈內(nèi)膜造成的損傷，共同構(gòu)成粥樣斑塊。 2、 血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。,脂代謝紊亂學(xué)說 History and update: LDL-oxLDL-foam cell Animal Models and questions LDL/HDLrate (3) HDL - 3.1 mmol/L TG - 1.7 mmol/L TC - 5.6 mmol/L,平滑肌 移行,泡末細 胞形成,T細胞 激活,血小板粘附聚集,白細胞粘附侵入,發(fā)病機制,3.內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險因素損傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化斑塊形成。管壁彈性降低

3、，脆性增加，管腔狹窄或閉塞。,動脈粥樣硬化慢性炎癥學(xué)說 抗慢性炎癥治療 1999 Ross R 創(chuàng)立 動物模型 衣原體感染,慢性 炎癥引 起內(nèi)皮 的損傷,高血壓 交感副交感紊亂 糖尿病 促凝與抗凝紊亂 高LDL 高尿酸血癥 低HDL 高半胱氨酸血癥 吸煙 衣原體感染 肥胖 各種病毒感染 高脂飲食 少動 高齡 遺傳因素MEF2A,從動脈粥樣硬化的過程來看，受累動脈彈性減弱，脆性增加，其管腔逐漸變窄甚至完全閉塞，也可擴張而形成動脈瘤。視受累的動脈和側(cè)支循環(huán)建立情況的不同，可引起整個循環(huán)系統(tǒng)或個別器官的功能紊亂：,二、病理生理,型 脂質(zhì)點。動脈內(nèi)膜出現(xiàn)小黃點，為小范圍的巨噬細胞含脂滴形成泡沫細胞積聚

4、。 型 脂質(zhì)條紋。動脈內(nèi)膜見黃色條紋，為巨噬細胞層并含脂滴，有T淋巴細胞浸潤。脂質(zhì)成分主要為膽固醇酯和磷脂。,動脈粥樣硬化的進程分六型,動脈粥樣硬化的進程分六型,型 斑塊前期。細胞外出現(xiàn)較多脂滴，在內(nèi)膜和中膜平滑肌層之間形成脂核，但尚未形成脂質(zhì)池。 型 粥樣斑塊。脂質(zhì)積聚多，形成脂 質(zhì)池， 內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞，動脈壁變形。,V型 纖維粥樣斑塊。為動脈粥樣硬化最具特征性的病變，呈白色斑塊突入動脈腔內(nèi)引起管腔狹窄。斑塊內(nèi)膜破壞形成纖維帽，內(nèi)含脂質(zhì)更多，形成脂肪池。 型 復(fù)合病變。為嚴重病變。由纖維 斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成。脂質(zhì)物質(zhì)進入血流成為栓子。,動脈粥樣硬化的進程分六型,泡沫

5、 細胞,脂質(zhì) 條紋,斑塊 前期,粥樣 斑塊,纖維斑塊 破裂,復(fù)合病變,動脈粥樣硬化的進程,不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定斑塊,纖維帽,脂核,冠脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片,1、冠狀動脈粥樣硬化可引起心絞痛、 心肌梗死或心肌纖維化； 2、腦動脈粥樣硬化引起腦梗死 或腦萎縮； 3、腎動脈粥樣硬化引起高血壓 或腎臟萎縮； 4、下肢動脈粥樣硬化引起間歇性 跛行或下肢壞疽等。,病理生理,動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,嚴重的 下肢缺血,臨床無癥狀,心血管死亡,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛

6、間歇性跛行,不穩(wěn)定性 心絞痛,ACS,*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,缺血性腎病 缺血性腸病,本病發(fā)展過程可分為4期，但臨床上各期并非嚴格按序出現(xiàn)，各期還可交替或同時出現(xiàn)。,三、分期和分類,1、無癥狀期或稱隱匿期 動脈粥樣硬化已經(jīng)形成，但尚無器官或組織受累的臨床表現(xiàn)。 2、缺血期 血管狹窄產(chǎn)生器官缺血的癥狀。 3、壞死期 由于血管內(nèi)血栓形成或管壁腔閉塞而產(chǎn)生器官組織壞死的癥狀。 4、纖維化期 長期缺血，器官組織纖維化萎縮而引起癥狀。,三、分期和分類,主要表現(xiàn)為： 血總膽固醇增高 LDL膽固醇增高 HDL膽固醇降低 甘油三酯增高,四、實驗室檢查,1、調(diào)整血脂藥物應(yīng)用 2

7、、抗血小板藥物治療 3、溶血栓和抗凝藥物治療,五、藥物治療,六、防 治 措 施,改善生活方式 治療危險因素 合理膳食做到 一、二、三、四、五、,防 治,一個信念：少吃動物性脂肪與肥胖決裂； 二個要素：少吃，多動； 三個不要：不吸煙、不酗酒、不急躁；,防 治,四個檢查：定期查血壓、血糖、血脂、血黏度； 五個預(yù)防：防肥胖、高血壓、高血糖、并發(fā)癥、 病情惡化；,肥胖的標準,1. BMI 30kg/m2 中國25kg/m2 2. 腰臀比: 男性0.9 女性0.85 3. 腰 圍: 男性85cm 女性80cm,七、調(diào)脂治療,洛伐他汀40mg 普伐他汀40mg 辛伐他汀2040mg 氟伐他汀4080mg

8、阿托伐他汀10mg 血脂康 0.6 Bid,1.他汀類藥物,2.貝特類 菲諾貝特100mg 吉非貝齊600mg 苯扎貝特400mg 環(huán)丙貝特100mg,第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,一、概 述,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease ）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease）。我國發(fā)病率迅速上升。,二、冠心病的分型,1、 無癥狀性心肌缺血 2、 心絞痛 3、 心肌梗死 4、 缺血性心肌病 5、 猝 死,新的分型,一

9、、急性冠脈綜合征 二、慢性冠心病,一、急性冠脈綜合征,包括了不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina， UA） 非抬高的心肌梗死 （） 抬高的心肌梗死（）,急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué),不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI),二、慢性冠心病,包括了穩(wěn)定型心絞痛 冠脈正常心絞痛(X綜合癥） 無癥狀性心肌缺血 缺血性心力衰竭,心 絞 痛,穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛,疼痛發(fā)生機制 疼痛發(fā)作特點 疼痛發(fā)作時心電圖特點 診斷及鑒別診斷 發(fā)作期如何治療 緩解期如何治療,穩(wěn)定型心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛 （stable Angin pectoris）指病程在一個月以上，每日疼痛發(fā)作的次數(shù)

10、，誘發(fā)疼痛的勞累程度，性質(zhì)和部位無改變。 多見于40歲以上的男性患者。其發(fā)作特點為陣發(fā)性壓悶疼痛感，位于胸骨后，可放射左肩及左上肢前臂內(nèi)側(cè)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油后緩解。,疼痛產(chǎn)生機制,在正常情況下冠狀循環(huán)有很大的儲備力， 劇烈運動時冠狀動脈適當擴張，血流可增加 到休息時的6-7倍。 冠狀動脈粥樣硬化而致冠狀動脈狹窄時，其擴張性減弱，血流量減少，當心臟負荷突然增加時，使冠狀動脈血流量進一步減少。心肌血液供求之間矛盾加深，即引起心絞痛。,發(fā)病機制,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過性缺血缺氧,心絞痛(AP),決定心肌耗氧量的因素,心肌氧耗=心率收縮壓 （心肌張力、心肌收縮力

11、） 心率 心肌收縮力 決定心肌收縮力強弱是主動脈的血壓。所以通常在臨床以心率、血壓的乘積 心室壁的張力 實驗時觀察到心率、血壓 不變時增加心室容量,影響冠脈血流的因素,心內(nèi)膜和心外膜血流分布的特點 心肌的竊血現(xiàn)象 冠狀動脈肌橋的影響,產(chǎn)生疼痛的直接因素,心肌在缺血缺氧的情況下，酸性代謝產(chǎn)物增多如：乳酸、丙酮酸、磷酸等以及多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳入大腦，產(chǎn)生疼痛。 疼痛分布區(qū)域多不在心臟部位，多分布在胸骨后、左臂前內(nèi)側(cè)、無名指及小指。,心絞痛,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙

12、攣,病理生理,經(jīng)冠狀動脈造影顯示，冠狀動脈直徑減少70%的（同時3支病變者）既可產(chǎn)生缺血性疼痛， 在心絞痛發(fā)作前，可有血壓增高，心率增快，肺動脈壓和肺毛壓增高等變化。 射血速度減慢，心排量降低，左室舒張末壓和血容量增加，造成心室收縮和舒張功能障礙，室壁收縮不協(xié)調(diào)或部分室壁收縮減弱等表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),癥狀 疼痛特點如下： 誘因 心絞痛發(fā)作常 有勞累、吸煙等誘發(fā) 部位及放射 性質(zhì) 持續(xù)時間 緩解方法,體 征,心絞痛發(fā)作時 可有心率增快 血壓增高、出冷汗 S4 或 S3奔馬律 可有暫時性SM,實驗室檢查,心電圖檢查 是診斷心絞痛的常用方法 靜息心電圖 可以正常，可以出現(xiàn)各種各樣的心電圖改變。 ST-

13、T改變， 束支傳導(dǎo)阻滯，各種早搏等。 發(fā)作中可出現(xiàn)缺血性心電圖變化如: ST段壓低（ 0.1mV）或ST段抬高， R波振幅變小， 室內(nèi)或束支傳導(dǎo)障礙以及心律失常(常為室性早搏)。,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG表現(xiàn),V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG表現(xiàn),例2. 孫XX,男,63 高血壓13年，近 1年發(fā)現(xiàn)血糖高。 發(fā)作性胸悶痛3 天，描心電圖正 常。未重視 今晨突然劇烈胸 痛，在急診室描 圖: 下壁/正后壁 AMI, 急診PCI,例2. 孫XX,男,63 急診冠造：G圖：RCA近段幾乎完全閉塞（箭頭）；H圖：支架植入術(shù)后，TIMI 3級,心電圖

14、負荷試驗,通過運動增加心臟負荷以激發(fā)心肌缺血，對癥 狀不典型病人，運動試驗陰性通?？膳懦慕g痛。 目前國內(nèi)外應(yīng)用負荷目標心率，運動到預(yù)定的 心率目標，達最大心率的85% 90%，稱為負 荷目標心率或亞極量運動試驗,負荷目標心率 年齡為：50、最大心率為：171、最大心率之85%為：145 年齡為：60、最大心率為：159、最大心率之85%為：135 年齡為：65、最大心率為：153、最大心率之85%為：130 最大心率之85%約略相當于：195減年齡。,運動心電圖,運動前 運動中 運動后,心電圖負荷試驗判斷,ST段水平型或下斜型壓低（0.1mV) ，持續(xù)時間2分鐘，為運動試驗陽性。 運動中出現(xiàn)

15、心絞痛或胸部不適，病人步態(tài)不穩(wěn)或血壓下降，應(yīng)立即停止運動，判斷為運動試驗陽性。,負荷試驗禁忌,不穩(wěn)定型心絞痛 懷疑有新近MI者 心力衰竭 心律失常,動態(tài)心電圖,讓患者佩帶一個自動記錄裝置， 連續(xù)記錄24小時的動態(tài)心電圖變化， 可以記錄到心絞痛發(fā)作時的缺血性ST-T改變或各種心律失常。,動態(tài)心電圖,放射核素顯像檢查,注射201Tl和99mTc-MIBI后， 被正常心肌細胞攝取。心肌缺血或壞死部位則顯示明顯的灌注缺損，估計局部缺血或梗塞的存在。,冠狀動脈造影評價冠脈狹窄程度,顯示冠狀動脈阻塞的解剖學(xué)程度。 高質(zhì)量圖像可看清1mm大小的血管。 管腔直徑狹窄70-75%的被認為具有生理學(xué)意義，常伴有心

16、絞痛的存在。,冠狀動脈內(nèi)斑塊形成，管腔狹窄,冠狀動脈造影顯示該處病變情況,診斷和鑒別診斷,根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點和體征 心電圖ST-T改變 心電圖負荷試驗等檢查可確診 診斷困難時行冠狀動脈造影,非心絞痛的胸痛特點,(1) 短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾小時甚至 幾天的隱痛、悶痛。 (2) 胸痛范圍不是一片，而是一點， 可用一、二個手指指出疼痛位置。 (3) 疼痛多于勞累后出現(xiàn)，而不是在 勞累的當時。 (4) 胸痛與呼吸或影響胸廓的運動有關(guān)。,非心絞痛的胸痛特點,(5) 胸痛可被其他因素所轉(zhuǎn)移，如與 患者交談反而使其胸痛癥狀好轉(zhuǎn)。 (6) 疼痛發(fā)作時不影響活動，并且活動 時疼痛反而減輕甚至消失。 (7

17、) 舌下含化硝酸甘油在10分鐘以后 才見緩解的發(fā)作。,鑒別診斷,1、急性心肌梗死 2、其他心臟病的心絞痛如： 主動脈瓣狹窄 肥厚型心肌病、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、 X綜合征等 3、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎 4、心臟神經(jīng)癥 5、不典型疼痛應(yīng)于食管、胃腸疾患,（一）發(fā)作期的治療,休 息 藥物治療 硝酸酯類藥物有： 1.硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化 2.硝酸異山梨酯5-10mg舌下含化 3.單硝酸異山梨酯靜脈應(yīng)用,硝酸酯類藥物作用機制,硝酸甘油使容量血管擴張而降低前負荷，心室舒張末壓力及容量也降低。 硝酸甘油能明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側(cè)枝血管。 硝酸甘油能使冠狀動脈血流量重新分配。,

18、注意事項,青光限及顱內(nèi)壓增高患者慎用。 初用者直投以小劑量。 長期用藥者驟然停藥易誘發(fā)心絞痛、 甚至心肌梗死而死亡。 需要停藥或更換其他抗心絞痛藥物時， 必須逐漸減量停用。,（二）緩解期的治療,硝酸酯類藥物 受體阻斷藥 鈣離子拮抗藥 調(diào)脂治療 中藥活血化淤 介入治療 外科手術(shù)治療,受體阻斷藥,受體阻斷藥通過阻滯受體，抑制心臟收縮，降低心肌耗氧量，而緩解心絞痛。 能改善缺血區(qū)心肌的供血，促使血液向缺血區(qū)血管流動，從而增加缺血區(qū)的供血。 能減慢心率，使舒張期延長，從而使冠脈的灌流時間延長，更有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。,常用藥物,美托洛爾2550mg，2次/日 。 阿替洛爾12.525mg，1-2次/日。 比索洛爾2.55mg，1次/日。 卡維地洛25mg，2次/日。,注意事項,與硝酸酯類合用有協(xié)同作用，應(yīng)從 小劑量開始，以免引起體位性低血壓。 停藥時應(yīng)逐漸減量，以免突然停藥 誘發(fā)心肌梗死的可能。,鈣離子拮抗藥,抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，抑制心肌收縮性， 減慢心率，降