1、亞寧定應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層病例分享,患者基本情況,患者：張某，男，64歲 主訴：突發(fā)胸背部疼痛2天 現(xiàn)病史：患者2天前于活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)胸部疼痛，呈撕裂樣，向后背放散，持續(xù)不緩解，伴有胸悶、心悸、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)暈厥，無(wú)呼吸困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行CT檢查示主動(dòng)脈夾層，予降壓、鎮(zhèn)痛等治療后疼痛稍緩解，急診120轉(zhuǎn)入我院，以“胸痛原因待查，主動(dòng)脈夾層？”收入我科。 起病以來(lái)，精神尚可，睡眠差，飲食尚可，大小便正常，體力明顯受限，體重?zé)o明顯變化。,既往史、個(gè)人史,既往史：高血壓病史10余年，最高180/110mmHg，自服拜新同等藥物，血壓控制在150/90mmHg左右，2型糖尿病史15年，口服拜

2、糖平，未監(jiān)測(cè)血糖。否認(rèn)冠心病，慢性支氣管炎、哮喘、青光眼等病史，甲型肝炎病史40年，已治愈，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史。 個(gè)人史：否認(rèn)藥物過(guò)敏史，30年前行闌尾炎手術(shù)，否認(rèn)外傷、輸血史，吸煙30年,1包/天，已戒10年。 家族史：父因心肌梗死病故。母健在，有高血壓史。,入院查體：T 36.8，P85bpm，R20bpm，Bp165/75mmHg，神志清楚，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，85次/分，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)舒張期嘆氣樣雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈波動(dòng)良好。 輔助檢查：2014.9.14赤壁市人民醫(yī)院CT示主動(dòng)脈夾

3、層可能性大。 WBC 14.22*109 N% 84.32% Cr 159umol/L,治療經(jīng)過(guò),患者由急診轉(zhuǎn)入我科，硝普鈉以3ug/kg*min靜脈泵如，血壓控制在Bp165/75mmHg左右。 一般治療：重癥監(jiān)護(hù)、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。 藥物治療： 1.給予亞寧定25mg 溶于20ml NS中靜脈推注（5min） 5min后復(fù)測(cè)血壓，BP150/70mmHg 將亞寧定100mg加入50ml生理鹽水，予靜脈泵入 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，血壓逐漸下降，收縮壓維持在110mmHg左右 2.給予受體阻滯劑控制心率6070次/min； 3.奧美拉唑靜滴抑酸、鎮(zhèn)靜、止疼、通便等治療。 入院后完善胸片、

4、心電圖、心臟超聲、腹部超聲、全主動(dòng)脈CTA、冠脈CTA檢查，完善血尿便常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、凝血功能、心梗指?biāo)、BNP、血型、傳染病篩查等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室。,輔助檢查,心臟超聲示：LV5.1cm，EF54%，升主動(dòng)脈顯著增寬（4.7），其內(nèi)可見(jiàn)撕裂的內(nèi)膜片甩動(dòng)，主動(dòng)脈內(nèi)撕裂的內(nèi)膜延續(xù)至主動(dòng)脈竇部，致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,CTA示,手術(shù)及術(shù)后恢復(fù),患者于2014.09.16全麻體外下行Bentall+全主動(dòng)脈弓置換+硬象鼻支架植入術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。 術(shù)后患者出現(xiàn)低氧血癥，床旁胸片可見(jiàn)兩肺紋理增強(qiáng)，透亮度減低。 考慮為肺間質(zhì)水腫，患者存在低氧血癥，術(shù)前腎功能不全，術(shù)中深低溫停循環(huán)、選擇性腦保護(hù)。 術(shù)后治療方

5、案：應(yīng)用亞寧定控制血壓，同時(shí)給予雙峰正壓通氣，間斷肺復(fù)張、補(bǔ)充白蛋白、利尿、脫水、醒腦營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、抑酸等治療。 術(shù)后2天患者清醒，第三天順利拔出氣管插管，其后患者恢復(fù)良好，順利轉(zhuǎn)出ICU。,術(shù)后復(fù)查,11,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層(aortic dissection, AD)是指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中、外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力沿此層面縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫。1,陳步星.主動(dòng)脈夾層伴高血壓的處理原則.中國(guó)醫(yī)刊.2005;40(11):4 劉國(guó)仗.主動(dòng)脈夾層血腫的診斷與治療.中國(guó)循環(huán)雜志.1993;8(3):131-2 蘇海.主動(dòng)脈夾層與血壓的關(guān)聯(lián).中華高血壓雜

6、志.2007;15(7):609-12,1820年Lannec首先命名為“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”，70年代以來(lái),一些學(xué)者認(rèn)為“主動(dòng)脈夾層血腫”更能反映本病的實(shí)質(zhì)(簡(jiǎn)稱(chēng)主動(dòng)脈夾層)。2 一般分為兩類(lèi)3： 急性AD： 發(fā)病2周之內(nèi)者 慢性AD： 無(wú)急性病史或發(fā)病 超過(guò)2周以上者 (病程在2周-2月以?xún)?nèi)為亞急性期),腹主動(dòng)脈,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈,主動(dòng)脈壁中血液,主動(dòng)脈中血液,胸主動(dòng)脈,12,概述-流行病學(xué),主動(dòng)脈夾層年發(fā)病率約2.6-3.5/10萬(wàn)，2/3為男性1 急性AD患者如不能及時(shí)進(jìn)行治療，最初的24小時(shí)內(nèi)的死亡率為33%，48小時(shí)會(huì)上升為50%，兩周仍沒(méi)確診的升主動(dòng)脈夾層患者死亡率接近75%，病

7、死率以每小時(shí)增加1%的速度增長(zhǎng)2,王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)（第二版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010，p378 Isselbacher EM. In: Baliga RR, Nienaber CA, Isselbacher EM, Eagle KA,editors. Aortic dissection and related syndromes. New York:Springer Science; 2007,p46,主動(dòng)脈夾層,本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。 主要易患因素 高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占 70

8、% 9 0% 主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、 內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄 壁中血腫蔓延 妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等,解剖分類(lèi),解剖分類(lèi)為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。 近端夾層包括DeBakey 和型或Stanford型 遠(yuǎn)端夾層包括DeBakey 型或Stanford型,Stanford 細(xì)化分型,Stanford A型夾層 根部病變的程度 A1、A2、A3 弓部病變 C型、S型 根據(jù)實(shí)際情況排列組合 如 A1C Stanford B型夾層 降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位 B1、B2、B3 主動(dòng)脈弓部有無(wú)受累 C型、S型 根據(jù)實(shí)際情況排列組合 如B1C,16,個(gè)體化治療方案,治療原則1,2 迅速降低血壓

9、、左心室射血速度，阻止主動(dòng)脈夾層血腫進(jìn)展 防止血管損傷或主動(dòng)脈破裂，封閉撕裂入口 治療因夾層所造成的致命并發(fā)癥 一般處理1,2 迅速送心臟監(jiān)護(hù)病房 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 三大治療手段1,2 內(nèi)科藥物治療 外科手術(shù) 介入治療,陳步星.主動(dòng)脈夾層伴高血壓的處理原則.中國(guó)醫(yī)刊.2005;40(11):4-6 2. De Len Ayala IA，et al .Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305,17,藥物治療最基礎(chǔ)的治療手段,治療原則1 降低左室射血速度(dp/dt)和降低收縮壓，并預(yù)防急性主動(dòng)脈夾層破裂及其他并發(fā)癥 心率保持6070次/min 收縮壓維

10、持在 100110 mm Hg 止痛藥物2 足劑量止痛劑（如嗎啡等）緩解疼痛，靜脈注射抗焦慮藥物解除患者的焦慮情緒 降壓及降低心肌收縮力藥物2 靜脈給藥，常用-受體阻滯劑,鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)組.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-966 De Len Ayala IA，et a.l. Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305,一旦高度懷疑AD的診斷就應(yīng)該考慮控制高血壓，如能有效控制高血壓，則可緩解急性AD所致的疼痛和動(dòng)脈分割的進(jìn)程。1,18,指南：必需高度關(guān)注血壓控制,Erbel R,et al. Eur Heart J.

11、 2001 Sep;22(18):1642-81 Hiratzka LF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010 Apr 6;55(14):e27-e129 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組。中國(guó)實(shí)用外科雜志2008；28（11）：909-912,19,外科手術(shù)治療,王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)（第二版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010，p381,主動(dòng)脈根部手術(shù),Bentall術(shù),Wheat術(shù),主動(dòng)脈弓置換術(shù),需立即手術(shù)治療,內(nèi)科治療為主,20,血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,血管內(nèi)支架植入術(shù)1 主動(dòng)脈夾層治療開(kāi)創(chuàng)的一條微創(chuàng)而有效的途徑 介入治療關(guān)鍵是支架型號(hào)的選擇，主動(dòng)脈真假腔的判定，

12、釋放支架時(shí)準(zhǔn)確定位 主動(dòng)脈分支重建技術(shù)方式2 外科血管旁路重建相結(jié)合的雜交技術(shù)2 定制的開(kāi)窗或開(kāi)槽腔內(nèi)移植物2 胸腹主動(dòng)脈瘤(TAAA)目前應(yīng)用：開(kāi)窗支架（fenestrated stent-graft)/帶分支支架(cuff branched stent-graft)3 煙囪(chimeny)技術(shù)：裸支架或覆膜支架2 衍生技術(shù)：潛望鏡(periscope)和三明治(Sandwich)技術(shù)2,黃連軍，等. 中華心血管病雜志.2004;2（32）:141-3 楊劍,等.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志.2013;2(3):178-181 Verzini F,et al. J Cardiovasc Surg (Tor

13、ino). 2014 Feb;55(1):9-19,亞寧定應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層的優(yōu)勢(shì),22,高血壓是主動(dòng)脈夾層的發(fā)病基礎(chǔ)，而主動(dòng)脈夾層是高血壓的一個(gè)重要并發(fā)癥,國(guó)際急性主動(dòng)脈夾層注冊(cè)研究(IRAD)的人口統(tǒng)計(jì)資料顯示：72.1%的AD患者有高血壓病史1 高血壓導(dǎo)致主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的變化是夾層發(fā)生的基礎(chǔ)2,Hagan PG,et al. JAMA. 2000 Feb 16;283(7):897-903 華琦.高血壓與主動(dòng)脈夾層.嶺南心血管病雜志.2012;18(1):4-5,常用血管擴(kuò)張藥物-硝普鈉,優(yōu)勢(shì)：起效快，作用時(shí)間短、降壓作用明確 硝普鈉降壓同時(shí)升高顱內(nèi)壓降低腦血流量 硝普鈉因可能引起反射性心動(dòng)

14、過(guò)速，減少心肌氧供并增加心肌氧耗，在CHD患者中，能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈竊流 通過(guò)釋放一氧化氮以及羥自由基和過(guò)氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致的脂類(lèi)過(guò)氧化而產(chǎn)生細(xì)胞毒性 氰化物蓄積，對(duì)肝腎功能不全者可能引起氰化物中毒 AMI后早期應(yīng)用病死率增加（13周時(shí)，24.2% vs 12.7%） 由于嚴(yán)重毒性，應(yīng)限制應(yīng)用于急性肺水腫或嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層 肺內(nèi)分流，加重低氧血癥。,24,亞寧定具有中樞、外周雙重降壓作用,Buch J. Adv Ther. 2010 Jul;27(7):426-43,亞寧定特有的作用機(jī)制,交感神經(jīng)節(jié),25,亞寧定的血流動(dòng)力學(xué)作用,Langtry HD, et. al. Drugs. 1

15、989, 38 (6) : 900-40 Sheiban I, et al. Eur.Heart J. 1992,13 Suppl A: 37-44 Adnot S, et al. Am Rev Respir Dis.1987, 135(2):288-293,26,1.亞寧定說(shuō)明書(shū)2013年3月29日版 2. Salgado DR, et al. Ann Intensive Care. 2013, 3(1):17,亞寧定副作用少,27,亞寧定給藥簡(jiǎn)便，藥物相互作用少,1.亞寧定說(shuō)明書(shū)2013年3月29日版 2. Salgado DR, et al. Ann Intensive Care. 20

16、13, 3(1):17 3.佩爾說(shuō)明書(shū)2012年2月21日版,常用靜脈降壓藥物比較,29,亞寧定治療不增加Qs/Qt、不降低PaO2,許多血管擴(kuò)張藥物，包括硝普鈉(SNP）抑制低氧性肺血管收縮，增加心輸出量Qs/Qt且降低動(dòng)脈氧分壓(PaO2)。然而，同上研究結(jié)果中顯示，亞寧定不增加Qs/Qt、不降低PaO2，不抑制低氧性肺血管收縮。,* 組內(nèi)與基線比較P0.05 組間亞寧定與硝普鈉比較P0.05,van der Stroom JG,et al. Br J Anaesth. 1996 May;76(5):645-51,30,亞寧定 具有獨(dú)特的靶器官保護(hù)作用,*動(dòng)物研究；*心搏量指數(shù)=心臟指數(shù)/心率,1.Anger C, et al.J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-S64. 2. Prehn JH et al.Eur J Pharmacol.1991,203(2):213-222. 3.Mollhoff T, et al. Br J Anaesth.1990,64(4): 493-497. 4.van der Stroom, JG et al. Br J Anaesth.1996