1、白血病，白血病的概念，白血病的病因和發(fā)病機(jī)制，急性白血病的分類，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，急性白血病的診斷和治療，白血病的概念是造血系統(tǒng)的惡性增殖性疾病。其特征是骨髓和其他組織中白血病細(xì)胞不受控制的異常增殖，伴有分化和成熟障礙以及全身組織和器官的廣泛浸潤(rùn)。臨床出現(xiàn)貧血、出血、發(fā)熱、肝、脾、淋巴結(jié)腫大。疾?。喊籽∈且环N世界性疾病，在中年和年輕時(shí)更常見(jiàn)。中國(guó)已被列為十大惡性腫瘤高發(fā)國(guó)家之一，歐美發(fā)病率為3.5/10萬(wàn)，瑞典和以色列高達(dá)7.5/10萬(wàn)，中國(guó)高達(dá)2.5/10萬(wàn)。就人口而言，我國(guó)每年有3萬(wàn)多人死于白血病，在各種惡性腫瘤中居第六位(男性)，與其他腫瘤一樣，其確切病因目前尚不清楚，但與以下因素

2、有關(guān)(大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果)1。病毒：2。物理因素?；瘜W(xué)：4。其他：白血病病因?qū)W1。疾病轉(zhuǎn)化：造血系統(tǒng)惡性腫瘤經(jīng)真菌毒素治療后自發(fā)轉(zhuǎn)化為造血系統(tǒng)，如慢性粒細(xì)胞白血病、乙型肝炎。造血系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生在非造血系統(tǒng)惡性腫瘤或非腫瘤疾病經(jīng)細(xì)胞毒性劑治療后；c .從非腫瘤疾病轉(zhuǎn)變?yōu)樵煅到y(tǒng)的惡性腫瘤。發(fā)病機(jī)制。輔助治療：放療或化療，或放療和化療。3.繼發(fā)于非腫瘤性疾病(主要是染色體或免疫異常)。4.其他未知原因。急性白血病的分類，分類目的傳統(tǒng)分類和現(xiàn)代分類，1 .分類的目的，了解白血病的性質(zhì)(惡性程度)，制定治療方案，預(yù)測(cè)治療效果。分類方法，傳統(tǒng)分類甲。根據(jù)疾?。杭毙?，慢性，乙。根據(jù)細(xì)胞類型：顆粒

3、，淋證，簡(jiǎn)單，紅色等。兩者結(jié)合，現(xiàn)代急性白血病分類，F(xiàn)AB分類：1976年制定，1985年改良MIC分類，1985-87年MICM分類，病理學(xué)，免疫學(xué)，細(xì)胞遺傳學(xué)，2001年分子生物學(xué)，回到主頁(yè)，細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(FAB)，分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：30%原始細(xì)胞可分為兩類：AML(急性白血病)/anll(急性非淋巴細(xì)胞白血病)和all(急性淋巴細(xì)胞白血病)。在急性髓系白血病的所有亞型中，原始細(xì)胞()30% NEC仍是急性白血病診斷和分類的最重要依據(jù)。AML M0:急性髓系白血病(急性未分化型)M1:90%原生質(zhì)M2:(急性部分分化型):M2a(原生質(zhì)30% 30%，M3a(粗顆粒)，M3b(細(xì)顆粒)，M4

4、:(單顆粒)。M5:單核細(xì)胞，M5a(未分化原生質(zhì)80%)。)，M5bM6:紅白血?。杭t系50%，原始早期(或單一)30%。M7:巨核細(xì)胞白血病，30%原發(fā)性巨核細(xì)胞白血病，b。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、染色質(zhì)、核仁和細(xì)胞質(zhì)顆粒，L1:細(xì)胞大小相同的小淋巴細(xì)胞，L2:大小不同的大淋巴細(xì)胞。L3:大型淋巴型，大小均勻，有許多液泡，主要見(jiàn)于老年人。注意：急性非轉(zhuǎn)移性尿道炎也被稱為急性髓系白血病。m代表脊髓型急性髓系白血病，原始細(xì)胞的比例必須占非紅系細(xì)胞的30%以上，其中急單為原始單幼單。急性絞窄癥是原發(fā)性絞窄癥，NEC:不包括血漿、絞窄癥、巨噬細(xì)胞和所有有核紅細(xì)胞、未分類白血病、毛細(xì)胞白血病、漿細(xì)胞瘤、組織嗜

5、堿性白血病等。白血病細(xì)胞的類型和亞型通過(guò)血細(xì)胞的免疫標(biāo)記來(lái)區(qū)分。免疫表型、T細(xì)胞株(20%)、B細(xì)胞株(80%)。早期T前體細(xì)胞：CD7 TdT ER- T細(xì)胞：CD7 TdT ER，T細(xì)胞系，A. all免疫表型：早期B-早期all(早期B-早期ALL)通用ALL(早期C-ALL)前B細(xì)胞ALL(早期B-ALL) B細(xì)胞ALL (B細(xì)胞ALL)，B細(xì)胞系，B . AML的免疫學(xué)分類：M0:CD34 CD33 CD13 M1:MPO CD34 CD33 CD13 M2:MPO CD34 CD15 CD13 M3:MPO CD33 CD13 M4:MPO CD34 CD13 特別是高分辨率技術(shù)和

6、姐妹染色體交換，異常染色質(zhì)表達(dá)與某些急性白血病的關(guān)系越來(lái)越清楚，而白血病對(duì)化療的反應(yīng)與核核型有關(guān)。 發(fā)現(xiàn)急性髓系白血病異常核型檢出率為93%。細(xì)胞遺傳學(xué)分型、分子生物學(xué)分型、與白血病發(fā)病相關(guān)的基因重排以及各種融合基因的形成。床面、貧血和發(fā)熱：感染特征出血器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：淋巴結(jié)、肝脾腫大。眼部骨關(guān)節(jié)疼痛：粒細(xì)胞肉瘤、睪丸浸潤(rùn)、口腔及皮膚中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、急性白血病感染、感受性強(qiáng)、急性癥狀、病情進(jìn)展快、病原體復(fù)雜，多為G菌咽峽和肛門周溢感，其中大部分不易發(fā)現(xiàn)，大部分是直接敗血癥。病變患者有不同于普通炎癥的表現(xiàn)，主要是壞死。治療效果差，實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞：最多增加。高白細(xì)胞白血?。喊准?xì)胞數(shù)少

7、的白血?。喊准?xì)胞數(shù)少的白血病。紅細(xì)胞：減少3。血小板：減少，(1)血象，氮-血象，M1-氫，L1-血象，L3-氫，(2)骨髓象：大多數(shù)患者骨髓有核細(xì)胞明顯增加“間斷”現(xiàn)象：成熟中期缺乏，少量成熟粒細(xì)胞殘留。低增殖性白血病：約10%的急性非淋巴細(xì)胞性骨髓為低增殖性，但白血病原始細(xì)胞仍占非紅系白血病的30%以上。急性單顆粒和急性顆粒中可見(jiàn)到奧爾小體：但急性淋證中不能見(jiàn)到正常紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞。M1，M2，M3，M4，M5，M6，M7，L，細(xì)胞化學(xué)：血液生化變化：血尿酸：凝血機(jī)制的改變：如果患者發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，則可能發(fā)生。血清和尿液溶菌酶：當(dāng)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)-1時(shí)，腦脊液壓力增加，白細(xì)胞增加(0

8、.01109/升)，蛋白質(zhì)增加(450毫克/升)，糖減少，涂片可見(jiàn)白血病細(xì)胞。關(guān)于原始細(xì)胞的定義，類型：包括原始粒細(xì)胞和大小不一、難以分類的細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)無(wú)顆粒，核染色質(zhì)疏松，核仁明顯，核質(zhì)比較大(約0.8)。類型：細(xì)胞質(zhì)中有少量天藍(lán)色顆粒，核質(zhì)比類型小，但其他方面與類型相同。當(dāng)細(xì)胞核偏離時(shí)，高爾基區(qū)發(fā)育(細(xì)胞核附近有輕度染色區(qū))，染色質(zhì)聚集，有許多顆粒，細(xì)胞核/細(xì)胞質(zhì)減少，稱為早幼粒細(xì)胞，不再是一種原始細(xì)胞。原生質(zhì)體，成髓細(xì)胞，成髓細(xì)胞，NEC:排除血漿，淋巴，巨噬細(xì)胞和所有有核紅細(xì)胞，急性白血病的診斷，臨床表現(xiàn)：形態(tài)學(xué)(m):外周血和骨髓免疫學(xué)(I):細(xì)胞遺傳學(xué)(c):分子生物學(xué)(m):其他

9、：幾個(gè)概念，白血病，非白血病，低增殖性白血病，白血病破裂現(xiàn)象，微量殘留白血病(MRL)，v .治療，治療概況，整體療效：兒童可治愈約50%，成人all和AML的5年無(wú)病生存率分別為30-40%和50%。BMT患者的5年無(wú)病生存率為30-60%。治療的一般原則：明確類型和個(gè)體化方案；把握全局，注重管理人。(1)一般待遇；(1)預(yù)防和治療感染，如果條件允許，應(yīng)將患者置于“無(wú)菌室”。加強(qiáng)皮膚、口腔、肛門和陰道的護(hù)理，防止交叉感染。如果已經(jīng)發(fā)生感染，我們應(yīng)該積極尋找感染的性質(zhì)和部位。對(duì)于病因不明的感染：通常使用氨基糖苷類，添加內(nèi)酰胺類或喹諾酮類；如果懷疑G型細(xì)菌感染，氨基糖苷類藥物應(yīng)改為萬(wàn)古霉素。如果

10、3天后無(wú)效，應(yīng)改用第三代頭孢菌素或其他強(qiáng)效廣譜抗菌藥物?？咕幬餆o(wú)效，因此應(yīng)考慮真菌感染的可能性。阿昔洛韋或干擾素重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-SF) 2-5微克/千克天/小時(shí)或粒細(xì)胞單核細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF) 3-10微克/千克天/小時(shí)可用于缺糧，效果良好。濃縮白細(xì)胞輸注有明顯的副作用，很少使用。重癥病例可以通過(guò)靜脈注射丙種球蛋白和全血輸血來(lái)支持。糾正貧血：當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重貧血時(shí)，可以輸送濃縮的紅細(xì)胞或全血。3。控制出血：由于血小板過(guò)低，給予了血小板懸液。由于彌散性血管內(nèi)凝血，抗凝治療可用于一般出血。為了預(yù)防高尿酸血癥，鼓勵(lì)多喝水和堿化尿液。別嘌醇100mg tid用于治療少尿或無(wú)尿等急

11、性腎功能衰竭。保持營(yíng)養(yǎng)，防止水和電解質(zhì)失衡。5.保持營(yíng)養(yǎng)，防止水和電解質(zhì)失衡。(2)化療，幾個(gè)概念，化療：使用化學(xué)藥物。完全緩解(CR):部分緩解(PR):誘導(dǎo)緩解：CR應(yīng)滿足以下條件：白血病癥狀和體征消失：血紅蛋白100克/升(男性)或90克/升(女性和兒童)；中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值=1.5109/l；血小板=100109/升；外周血中沒(méi)有白血病細(xì)胞。骨髓圖像：原始顆粒與幼顆粒(原始單個(gè)和幼單個(gè)或原始單個(gè)和幼單個(gè))的比例為5%，紅系和巨核系正常?；熢瓌t：個(gè)體化用藥：早期用藥：聯(lián)合用藥：交替用藥：常規(guī)用藥：分階段用藥：化療的目的是達(dá)到完全緩解和延長(zhǎng)生存期?；煼桨冈O(shè)計(jì)：化療藥物組合：分階段實(shí)施：

12、化療策略：作用于細(xì)胞周期不同階段的藥物；最大限度地殺滅白血病細(xì)胞的藥物之間存在協(xié)同效應(yīng)。每種藥物的副作用不會(huì)重疊，對(duì)重要器官的損害也很小?；熕幬镆螅夯煂?shí)施步驟：誘導(dǎo)緩解和加強(qiáng)維持治療，1。急性淋證化療：誘導(dǎo)緩解和強(qiáng)化：維持治療：預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)-左旋氨氯地平、長(zhǎng)春新堿12毫克靜脈滴注，每日4060毫克，口服，口服50%，23周后病情未緩解，改變?nèi)缦?，長(zhǎng)春新堿12毫克d1，靜脈滴注45毫克，每?jī)芍?次，d16，靜脈滴注左旋氨氯地平51000單位，每周3次，從d16開(kāi)始，靜脈滴注4060毫克/天，連續(xù)35天，VDLP，捷克共和國(guó)在第2和第5個(gè)療程中，名患者接受了VP16 75mg/m2靜脈注

13、射qd 3天，Ara-C100 150mg/m2靜脈注射qd 7天。在第36個(gè)療程中，靜脈注射大劑量甲氨蝶呤(MTX):MTX 11.5克/平方米，持續(xù)24小時(shí)。停藥12小時(shí)后，使用亞葉酸鈣進(jìn)行搶救(69 mg/m2 im q 6 h，共8次)。6-MP 50mg bid和MTX 5 mg在急性絞窄癥鞏固和強(qiáng)化的間歇期內(nèi)交替使用，每周兩次，用于長(zhǎng)期口服給藥。(3)贍養(yǎng)待遇：可采用上訴方案，間隔期可逐步延長(zhǎng)3-5年。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)防。急性非絞窄性化療：誘導(dǎo)緩解：鞏固和強(qiáng)化：DAUN或ADM 40mg iv qd 3 Ara-c 100mg iv q12 H5-7，H 46mg iv

14、gtt 5或7天，VCR 2 mg iv在第一天Ara-c 100mg iv gtt qd 5或7 P 4060 mg/天po 5或7，CR 35.85%，da，hoap，Cr 60%，(1)誘導(dǎo)緩解，(2)鞏固和強(qiáng)化：最初的誘導(dǎo)方案鞏固了46個(gè)療程的強(qiáng)化治療以上方案為每年12月化療一次，停藥12年不維持。如果復(fù)發(fā)，將再次治療。近年來(lái)，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期維持治療不能延長(zhǎng)存活時(shí)間。維a酸(60-100毫克/天，分幾次口服)的有效率為85%，亞砷酸(10毫克/天，4周)的有效率可達(dá)65%-98%。病情緩解后，單純使用原藥?kù)柟毯笕菀讖?fù)發(fā)，因此有必要加用其他化療或替代藥物。M3治療，4。其他條件：應(yīng)用低劑量阿糖胞苷：12.5-25毫克/天，靜脈滴注，直至病情緩解，適用于老年人和體弱者。也適用于骨髓增生異常綜合征引起的白血病、低增生性或繼發(fā)性白血病。中劑量阿糖胞苷：1-2 mg /m2靜脈注射q12h，4-12次，其他藥物(如柔紅霉素、米托蒽