1、,從肝脾腎論治高血壓的理論框架,高血壓,繼發(fā)性高血壓 （高血壓），5%,原發(fā)性高血壓 （高血壓?。?，95%,分類：,繼發(fā)性高血壓,腎性,嗜鉻細(xì)胞瘤,原發(fā)性醛固酮增多癥,柯興氏綜合癥,妊娠高血壓（占妊娠婦女8 10%）,3.5%,0.2%,0.1%,0.1%,口服避孕藥,0.8%,腎實(shí)質(zhì)性,腎血管性,主動(dòng)脈縮窄,中國高血壓治療現(xiàn)狀,2004年發(fā)布的中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示：,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,中國高血壓治療現(xiàn)狀,2005年中國高血壓防治指南共識(shí),高血壓防治應(yīng)符合循證醫(yī)學(xué)原則

2、 高血壓治療益處首先來自降壓本身，治療達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵 治療決策應(yīng)著眼于患者整體危險(xiǎn)度而非僅僅血壓本身 控制收縮壓重要性不低于舒張壓，收縮壓控制在50歲以上者可能更重要，且更困難 不僅血壓控制，靶器官功能和組織保護(hù)與異常的逆轉(zhuǎn)，有著重要意義,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,2005年中國高血壓防治指南共識(shí),完整，正確的資料采集及血壓測定是個(gè)體決策的重要基礎(chǔ) 治療性的生活方式改善是高血壓防治的基礎(chǔ)與有效措施 藥物治療應(yīng)全面結(jié)合總體情況，進(jìn)行個(gè)體化治療，對(duì)多數(shù)尤其高?；颊叱２皇菍?duì)某藥，而是某一組（聯(lián)合）藥物的適當(dāng)選擇 增加患者依從性，調(diào)動(dòng)一線醫(yī)生的積極性是關(guān)鍵,Chin

3、 J hyper vol 12 No.6 487-489,2005年中國高血壓防治指南共識(shí),大量研究證實(shí)，降壓益處主要來自降壓本身，各類降壓藥物均有作為初始用藥或聯(lián)合用藥 當(dāng)高血壓合并多種其他情況時(shí)，需要聯(lián)合用藥，單獨(dú)推薦某藥物作為首先，是不恰當(dāng)不可行的 患者合并靶器官損害或疾病時(shí)，可以參考適應(yīng)癥，可能存在不同附加藥效血或藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢,關(guān)于藥物治療,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,2005年中國高血壓防治指南共識(shí),降壓達(dá)標(biāo)時(shí)關(guān)鍵，但單一用藥僅使3060患者達(dá)標(biāo)，2級(jí)高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，常需聯(lián)合用藥。近年多數(shù)降壓臨床研究，多評(píng)價(jià)的時(shí)不

4、同藥物聯(lián)合的效果 固定復(fù)方原先較少臨床試驗(yàn)證據(jù)，但較方便，有利提高患者依從性，降壓有效，可選用，期望進(jìn)一步評(píng)價(jià) 有效平穩(wěn)降壓，24小時(shí)有效控制，可更好減少心血管事件。提出患者應(yīng)盡快使用有效藥物,關(guān)于藥物治療,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,2005年中國高血壓防治指南,從肝腎分期論治高血壓,內(nèi)科,1 王永安. 柔肝熄風(fēng)湯與當(dāng)歸龍薈丸加味治療原發(fā)性高血壓病100例觀察. 山東醫(yī)藥,1961,(1):47-48. 2 王永安.淺談中醫(yī)防治高血壓的體會(huì)（附100例療效觀察). 山東醫(yī)藥,1978,(6):50-52. 3 張文高.辨證論治高血壓病21例近期療效觀察.

5、 山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1977,(2):14-18. 4 周次清.高血壓病的辨證論治. 山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1980,(1):55-59.,中醫(yī)治療高血壓：山東經(jīng)驗(yàn),山東中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,肝,脾,腎,肝脾腎三臟與高血壓發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),從肝脾腎論治高血壓的發(fā)病病因,腎陰虧體質(zhì)腎陰虧虛、肝陽上亢 木旺體質(zhì)肝陽上亢、肝火上炎 痰濕體質(zhì)脾失健運(yùn)、痰濁內(nèi)生 體現(xiàn)高血壓的遺傳背景和家族或群體聚集特征 患者常于中青年時(shí)期即發(fā)病,先天稟賦與體質(zhì)因素,從肝脾腎論治高血壓的發(fā)病病因,飲食失調(diào) 過食肥甘損傷中州，脾運(yùn)失健 過食咸鹽走血入腎 酒煙成妄損傷脾胃，助陽化風(fēng) 勞逸失當(dāng) 肝、脾不調(diào)，氣機(jī)郁滯，痰濁內(nèi)生 內(nèi)傷七情

6、 怒傷肝、思傷脾 2010版中國高血壓防治指南：不良生活方式 可見于老、中、青各年齡段患者常于中青年時(shí)期即發(fā)病,飲食失調(diào)、勞逸失當(dāng)與內(nèi)傷七情,隨著年齡增長，腎氣由盛而衰 高血壓病久，久病及腎 多見于老年高血壓患者，尤以單純收縮期高血壓為著,年老體衰、腎氣虧虛,從肝脾腎論治高血壓的發(fā)病病因,從肝脾腎論治高血壓的病機(jī)演變,高血壓發(fā)展階段特點(diǎn)及年齡特點(diǎn),從肝脾腎論治高血壓的病機(jī)演變,素體木旺或者情志刺激等所致 以肝實(shí)為主,肝氣乘脾而未予及時(shí)干預(yù)，由肝及脾 或痰濕體質(zhì)，運(yùn)化素弱、聚濕生痰 或喜食膏粱厚味，損傷脾胃,患者老年發(fā)病 或久病由肝、脾及腎 以腎虛為主,從肝脾腎論治高血壓的病機(jī)演變,臨床進(jìn)展,脾

7、失健運(yùn),常脾運(yùn)失健 痰瘀互結(jié) 變心脾兩虛 痰瘀心脈 痰瘀腦絡(luò) 痰瘀經(jīng)絡(luò),肝失疏泄,常肝氣郁結(jié) 肝火上炎 肝陽上亢 陽化風(fēng)動(dòng) 變肝脾不調(diào) 氣滯血瘀 肝火擾心 肝火灼津 陰虛火旺,腎氣虧虛,常腎精不足 陰陽兩虛 變腎虛血瘀 虛風(fēng)內(nèi)動(dòng) 脾腎陽虛 心腎陽虛,從肝脾腎論治高血壓的治法方藥,從肝脾腎論治高血壓的治法方藥,1.肝失疏泄（代表證型為肝火亢盛證） 證候：頭痛頭脹，眩暈明顯，急躁易怒，面紅目赤，脅肋灼痛，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù) 治法：疏肝解郁，清肝瀉火 方藥：自擬“調(diào)肝降壓散”（柴胡、香附、佛手、夏枯草、梔子、黃芩、丹皮、菊花、雙鉤藤）,2.脾失健運(yùn)（代表證型為痰瘀互結(jié)證） 證候：頭目昏蒙，頭重如裹，

8、頭痛以刺痛為主，胸悶脘痞，惡心，嘔吐痰涎，少食納呆，口淡，腹脹，大便不實(shí)，或見肢體麻木，心痛胸痹，舌胖苔膩，色紫暗或有斑點(diǎn)，脈弦澀或滑 治法：健脾化痰祛瘀 方藥：歸脾湯加味,從肝脾腎論治高血壓的治法方藥,3.腎氣虧虛（代表證型為陰陽兩虛證） 證候：頭昏或眩暈，頭痛，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，尿頻遺尿，夜尿多，舌質(zhì)淡，脈象虛弱。偏腎陰不足，可見口干、目澀，唇燥、便秘，五心煩熱，潮熱盜汗，或骨蒸發(fā)熱，舌質(zhì)紅、少津，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)；偏腎陽不足，可見畏寒肢冷，面色晄白，性欲減退，大便稀薄，小便清長，夜尿頻多，下肢浮腫，動(dòng)則氣粗，舌淡苔白，脈象沉遲細(xì)弱 治法：補(bǔ)陰益陽，化生腎氣 方藥：自擬“補(bǔ)腎和脈方”（

9、生黃芪、黃精、桑寄生、仙靈脾、炒杜仲、女貞子、懷牛膝、澤瀉、川芎、當(dāng)歸、地龍）,從肝脾腎論治高血壓的治法方藥,以肝脾腎為綱目來甄別、條理高血壓的分型 涵蓋“肝火上炎”、“痰瘀互結(jié)”、“陰陽兩虛”的病之輕重、始終的三個(gè)病理狀態(tài)，化繁為簡 補(bǔ)充了“瘀血”證素 瘀血是高血壓發(fā)展過程中的重要病理產(chǎn)物，推動(dòng)病情發(fā)展；痰瘀互結(jié)或瘀血阻絡(luò)為高血壓常見的證型 拓寬了原有分型的納入標(biāo)準(zhǔn) 切合目前高血壓流行呈低齡化趨勢、老年高血壓和老老年高血壓備受重視的客觀需求 補(bǔ)足了臨床部分高血壓患者無證可辨的技術(shù)尷尬 根據(jù)高血壓“中青年在肝、中老年及腎”的年齡特點(diǎn)，結(jié)合體質(zhì)類型,從肝脾腎論治高血壓的優(yōu)勢特點(diǎn),眩暈(原發(fā)性高血

10、壓)中醫(yī)診療方案,執(zhí)筆人：楊傳華，陸峰. 國家中醫(yī)藥管理局第二批105個(gè)中醫(yī)臨床路徑和108個(gè)中醫(yī)診療方案.2012.02.25,從腎論治高血壓的標(biāo)志性成果,標(biāo)志性成果,新途徑:血脈理論指導(dǎo)的血管保護(hù)研究 新希望:提高血壓達(dá)標(biāo)率的階段性成果,提高中醫(yī)降壓質(zhì)量,補(bǔ)腎和脈方對(duì)高血壓大動(dòng)脈功能的干預(yù)效應(yīng),基金項(xiàng)目：山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2007GG30002012) 山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2007-038) 山東省保健醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃課題(No.2007BZ15),第三屆中醫(yī)藥現(xiàn)代化國際科技大會(huì)“中醫(yī)藥防治慢性病與療效評(píng)價(jià)研究”分會(huì)場（成都） 2010.11,楊傳華，陸峰，等 20

11、10年度山東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng),血脈生理,科學(xué)定義“血脈”內(nèi)涵理論傳承和應(yīng)用創(chuàng)新的基礎(chǔ) 以靈樞作為理論研究起點(diǎn)：“脈”出現(xiàn)501次，分布于66個(gè)章節(jié) “經(jīng)脈”出現(xiàn)48次（不包括篇名） “血脈”出現(xiàn)39次 “脈”的定義：“壅遏營氣，令無所避，是為脈” “經(jīng)脈”具有雙重定義 廣義 ：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也” 經(jīng)絡(luò) 狹義：“經(jīng)脈者，受血而營之” 血脈 “血脈”血管系統(tǒng)：“心脈”、 “肺脈” 、“和胃脈” 血脈功能“夫脈者，血之府也” 血脈分類“動(dòng)脈 ”出現(xiàn)16次，包括“肘中之動(dòng)脈”、“尺動(dòng)脈”、 “頸側(cè)之動(dòng)脈”、“胸動(dòng)脈”等12個(gè)動(dòng)脈名稱 記載了10次生理性“脈動(dòng)”,馬寧，楊

12、傳華.靈樞經(jīng)血脈考. 中醫(yī)雜志，2011 ，（3）：416-418. 李曉梅.血脈考.2009屆博士后論文,血脈病理,經(jīng)脈第十：“脈之猝然動(dòng)者，皆邪氣居之，留于本末” 天年第五十四：“數(shù)中風(fēng)寒，血?dú)馓?，脈不通，真邪相攻， 亂而相引，故中壽而盡也” “在血脈之中邪”全身血管病變（動(dòng)脈疾?。?周痹 “在于血脈之中，隨脈而上，隨脈而下，不能左右” 積“是故虛邪之中人也留著于脈，稽留而不去，息而成積 ” 偏枯 “虛邪偏客于身半發(fā)為偏枯” 惑“大風(fēng)在身，血脈偏虛，實(shí)者有余，輕重不得甚于迷惑”,陸峰. 血脈理論指導(dǎo)的高血壓大動(dòng)脈功能研究.山東中醫(yī)藥大學(xué)2010屆博士論文,楊傳華，陸峰，等. 中國中西醫(yī)結(jié)合

13、雜志（英文版），2012.12 楊傳華，陸峰，等. 中華中醫(yī)藥雜志，2012.12,研究設(shè)計(jì) Design,治療24周后動(dòng)脈彈性功能的改善程度：baPWV + cSBP, AI P75 + C1,C2,60-79歲的1級(jí)和2級(jí)單純收縮期高血壓 符合腎虛證診斷標(biāo)準(zhǔn) baPWV 1400cm/s,主要終點(diǎn),入選標(biāo)準(zhǔn),試驗(yàn)組與對(duì)照組按1:1安排樣本數(shù) 對(duì)于檢出組間至少50cm/s以上的PWV差異（大致相當(dāng)于血管老化5年） 估計(jì)兩組各52例患者可提供5%水平（雙側(cè)）上90%的統(tǒng)計(jì)效力 控制治療依從性90%，將樣本數(shù)擴(kuò)大到57例/組,樣本量估算,其他降壓藥物 Other antihypertensive

14、 medicine,對(duì)照措施 Control,R：Randomization T ：if SeSBP140mmHg， increase dosage；if SeSBP160mmHg，enforce to increase dosage,Day 14,洗脫期Screen,Day 1,4W,8W,16W,12W,非洛地平緩釋片F(xiàn)elodipine extended release, 5mg/d,吲噠帕胺緩釋片 Indapamide, 1.5mg/d,R,T,T,T,中藥安慰劑顆粒 Placebo, 2/d,補(bǔ)腎和脈方顆粒 BuShenHeMai prescriptions, 2/d,20W,隨訪期

15、 Follow-up,objective: SeSBP140mmHg+PP90mmHg,24W,中醫(yī)藥治療方案 Treatment protocols,劑型：補(bǔ)腎和脈方免煎顆粒劑 Form：Chinese herbs granula 組方與編碼 Prescription and coding 基本方basic prescription：生黃芪、黃精、桑寄生、仙靈脾、炒杜仲、女貞子 懷牛膝、澤瀉、川芎、當(dāng)歸、地龍 （1號(hào)方） 腎陰虛證 Kidney-yin deficiency syndrome：熟地黃、枸杞子 （2號(hào)方） 腎陽虛證 Kidney-yang deficiency syndrome

16、：仙靈脾、肉蓯蓉 （3號(hào)方） 痰濁偏盛 the Profuse expectoration and retention of dampness syndrome： 半夏、白術(shù)、檳榔 （4號(hào)方） 陽亢偏上 Excess of Yang syndrome：天麻、雙鉤藤 （5號(hào)方） 盲法設(shè)計(jì) Blind method,創(chuàng)新點(diǎn)1,初步解決了當(dāng)前高血壓治療中面臨的SBP和PP控制達(dá)標(biāo)的難題 開發(fā)了可以作用于PP和動(dòng)脈壁的中藥復(fù)方 初步驗(yàn)證了工作假說： 管壁僵硬度的增加并非不可完全避免 補(bǔ)腎和脈方通過有效降低管壁僵硬度，改善大動(dòng)脈彈性和外周壓力波反射 進(jìn)一步降低SBP和縮小PP 逆轉(zhuǎn)左室肥厚和提高舒張功能

17、 進(jìn)而可能降低老年ISH心血管事件發(fā)病率和改善遠(yuǎn)期預(yù)后,創(chuàng)新點(diǎn)2,有助于開辟改善動(dòng)脈彈性功能，延緩壓力反射波疊加時(shí)相或減輕壓力 反射波強(qiáng)度的新效應(yīng)途徑 有利于實(shí)施“改善血管結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)而影響疾病進(jìn)程”的新治療目標(biāo)， 體現(xiàn)方證對(duì)應(yīng)的療效優(yōu)勢 血脈理論指導(dǎo)的補(bǔ)腎和脈方具有對(duì)心臟和血管的多靶點(diǎn)保護(hù)效應(yīng) 有可能作為降壓治療的優(yōu)選聯(lián)合用藥,初步形成了證據(jù)鏈條： “老年高血壓腎虛證與動(dòng)脈彈性減退（動(dòng)脈僵硬度增加）具有相關(guān)性” “基于補(bǔ)腎和脈方的綜合干預(yù)方案更顯著地改善動(dòng)脈僵硬度（血管保護(hù)）” “進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)左室向心性肥厚（心肌保護(hù)）” “提高中醫(yī)降壓質(zhì)量”,標(biāo)志性成果,新途徑:血脈理論指導(dǎo)的血管保護(hù)研究 新

18、希望:提高血壓達(dá)標(biāo)率的階段性成果,提高中醫(yī)降壓質(zhì)量,老年高血壓病中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)化防治方案研究,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 楊傳華，陸峰,課題技術(shù)驗(yàn)收材料匯報(bào),北京 2011.12.08,“十一五”國家科技支撐計(jì)劃 “中醫(yī)治療常見病研究”項(xiàng)目驗(yàn)收會(huì)議,前瞻、隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn),286名1級(jí)和2級(jí)ISH患者隨機(jī)分組,試驗(yàn)組(n=142),對(duì)照組 (n=144),對(duì)照組 (n=125),試驗(yàn)組(n=131),基線CBP+ABP,24周CBP+ABP 隨訪,非洛地平緩釋片 吲達(dá)帕胺緩釋片 補(bǔ)腎和脈方免煎顆?；虬参縿?研究設(shè)計(jì),楊傳華，陸峰，等. 中醫(yī)雜志（英文版），2013.02,注：ISH=單純收

19、縮期高血壓；CBP=診所偶側(cè)血壓；ABP=家庭自測血壓,研究中心,主要療效指標(biāo),治療有效：SBP下降10 mmHg,肱動(dòng)脈血壓 從基線到24周,有效率,每組降壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/每組治療人數(shù),降壓值：治療第12周末每小時(shí)平均血壓觀察期相同小時(shí)內(nèi)平均血壓,偶測SBP平均值下降10mmHg以上者進(jìn)入療效判定,動(dòng)態(tài)血壓 從基線到24周,家庭自測血壓 從基線到24周,臨床試驗(yàn)完成情況,試驗(yàn)周期：2010年6月1日至2011年11月30日 篩查人群：老年ISH 416例 入組288例，剔除2例 全分析集（FAS）和安全性分析數(shù)據(jù)集（SS）人群：286例 應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件包產(chǎn)生的中心編碼隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為 對(duì)照

20、組（n=144）和試驗(yàn)組（n=142） 完成12周治療期后，對(duì)照組脫落19例，試驗(yàn)組脫落11例 脫落剔除率分別為13.79% vs 8.39% (P=0.1447) 符合方案集（PP）人群：共計(jì)完成256例,療效分析,血壓達(dá)標(biāo)率和達(dá)標(biāo)時(shí)間 收縮壓和脈壓達(dá)標(biāo)率分析 FAS分析： 44.44% (64/144) vs 75.35% (107/142)， P=0.0000 分中心分析發(fā)現(xiàn)，各中心組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) PPS分析： 47.20% (59/144) vs 77.86% (102/142) ， P=0.0000 分中心分析發(fā)現(xiàn)，各中心組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) 收

21、縮壓和脈壓達(dá)標(biāo)時(shí)間分析 FAS分析： 6.463.22周 vs 5.423.75周 (P=0.0316) PPS分析： 6.573.15周 vs 5.533.78周 (P=0.0347),療效分析,肱動(dòng)脈收縮壓 收縮壓有效率（下降10mmHg） FAS分析：75.91% vs 88.38% (P=0.0074) 分中心分析，中心5的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) PPS分析：81.51% vs 89.76% (P=0.0641) 收縮壓數(shù)值 FAS分析 訪視7： 136.6611.78 mmHg vs 133.488.51 mmHg (P=0.0094) 訪視8： 137.1611.63

22、mmHg vs 131.918.17 mmHg (P=0.0000) PPS分析 訪視7： 135.5710.86 mmHg vs 132.918.10 mmHg (P=0.0281) 訪視8： 136.1510.72 mmHg vs 131.207.67 mmHg (P=0.0000) 收縮壓差值 PPS分析：17.4512.50 mmHg vs 21.6711.44 mmHg (P=0.0031) FAS分析：19.0712.00 mmHg vs 22.8010.78 mmHg (P=0.0093),療效分析,肱動(dòng)脈脈壓 脈壓數(shù)值 FAS分析 訪視6：62.8712.48 mmHg vs

23、59.379.83 mmHg (P=0.0090) 訪視8：62.3313.12 mmHg vs 56.978.53 mmHg (P=0.0001) PPS分析 訪視6： 61.9412.00 mmHg vs 59.129.26 mmHg (P=0.00374) 訪視8： 61.4212.79 mmHg vs 56.457.73 mmHg (P=0.00302) 脈壓差值 FAS分析：13.5914.29 mmHg vs 17.7111.68 mmHg (P=0.0081) PPS分析： 14.8914.1418.43 mmHg vs 11.26 mmHg (P=0.0282),療效分析,24h動(dòng)態(tài)血壓負(fù)荷值 FAS分析 收縮壓負(fù)荷： 36.09%25.73% vs 27.44%18.02% (P=0.0040) 舒張壓負(fù)荷：16.15%17.87% vs 13.89%16.79%(P=0.