1、,癌痛規(guī)范化治療與示范病房 護理病例分享,篩查 評估,疼痛 控制,疼痛 管理,專項 檢查,與護理有關(guān)嗎？,內(nèi)容提要,癌痛管理問題分享,護理專項檢查分享,一 病例介紹,患者:周XX ，女，57歲，病案號：xxxxxx ， PS評分：1分 入院時間：2012.12.6.9時 入院診斷： 1.左肺上葉腺癌雙肺及左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移（cT4N1M1a，IV期） 2.中度癌痛,入院疼痛評估,評估工具：疼痛數(shù)字評分法（NRS) 疼痛強度：5分 疼痛部位：左側(cè)胸部 疼痛性質(zhì)：脹痛，偶有針刺樣銳痛 持續(xù)時間：10余天 檢查：院外行左側(cè)胸膜活檢，病理示：轉(zhuǎn)移性肺腺癌 既往疼痛治療史：口服芬必得 1# bid 5d,診

2、療 經(jīng) 過,入院后完善相關(guān)檢查 12.6 嗎啡對癥止痛治療 12.13 EGFR突變檢測陽性 12.18 培美曲塞+順鉑化療,滴定過程,藥 物 不 良 反 應(yīng),評價,主要不良反應(yīng)：便秘、惡心 療效評價：NRS評分3 爆發(fā)痛0次日 12月28日出院（繼續(xù)口服嗎啡緩釋片40mg q12h）,二 知識點回顧,疼痛（pain）定義 疼痛是個體的一種體驗，是主觀的，受閾值影響 以患者所描述的疼痛程度為準(zhǔn)，要相信患者 癌痛-指癌癥、癌癥治療以及伴發(fā)病所致的疼痛 晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素的影響 the International Association for the Study of Pain

3、,1979（國際疼痛協(xié)會）,掌握評 估方法,合理動 態(tài)評估,完善滴 定記錄,熟悉疼痛 護理操作,做好健 康教育,重視人 才培養(yǎng),疼 痛 護 士 職 責(zé),患者入院 2h內(nèi)完成 有疼痛者， 告知主管 醫(yī)生，掛 牌,NRS4分， 簽癌痛治 療同意書 掛滴定牌、 建疼痛觀 察量表并 做好標(biāo)記,全面評估 疼痛內(nèi)容 用藥情況 疼痛緩解 變化情況 副反應(yīng)處 理等情況,實施 鎮(zhèn)痛,疼痛 篩查,成癮性解答 教患者自評 按時服藥的 重要性指導(dǎo) 藥物副反應(yīng) 觀察與應(yīng)對 醫(yī)患溝通會,由主管醫(yī) 生來進行 首次隨訪 出院1周 內(nèi)完成， 以后2周 隨訪1次， 直到死亡,疼痛護理操作流程,出院 隨訪,健康 教育,觀察 記錄,

4、是癌痛規(guī)范化治療的前提和基礎(chǔ) 金標(biāo)準(zhǔn)：患者的主訴,癌 痛 評 估,常規(guī)、量化、全面、動態(tài)評估,評 估 原 則,是用疼痛程度評估量表來進行評估 需要患者配合 重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度,用BPI量表來評估疼痛對患者的影響 首次全面評估應(yīng)在入院24h內(nèi)完成 治療中，應(yīng)在止痛治療3天或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時再評，原則上2次/月,持續(xù)、動態(tài)評估疼痛患者的疼痛變化情況 包括疼痛時間、部位、強度、性質(zhì)、用藥情況、緩解或加重變化、不良反應(yīng)等,疼痛評估原則細解,評估工具：我們選擇NRS和臉譜法,患者入院2h內(nèi)完成疼痛篩查，8h內(nèi)完成 疼痛全面評估，分4建立疼痛觀察表,評估要求,無論哪種評估方

5、法，都要求患者自己進行評估,醫(yī)護人員要規(guī)范使用疼痛評分，尊重相信患者主訴,了解疼痛對患者內(nèi)心和生活質(zhì)量的影響,了解詳細的體格檢查、必要的實驗室和影像學(xué)診斷,評 估 步 驟,原則基于個體需求 患者：容易理解及擅長使用 醫(yī)護人員：容易理解、評分和記錄方便 疼痛評估宣教有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 整個住院過程用同一種測評方法 特殊患者采取綜合評估,選擇評估工具,疼痛全面評估,原則：聽取患者主訴 內(nèi)容： 疼痛經(jīng)歷時間、部位、強度、性質(zhì)、 伴隨癥狀、加重或緩解因素、當(dāng)前治療情況 社會心理因素 病史 體格檢查 相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查,藥物不良反應(yīng)的觀察和護理,便秘 惡心嘔吐 鎮(zhèn)靜-呼吸抑制 尿潴留 CNS毒性反應(yīng)（中樞神

6、經(jīng)系統(tǒng)）,NRS:5分,NRS:4分，建立癌痛觀察表,疼 痛 患 者 記 錄,NRS:4分 只在體溫單記錄,體 溫 單,評估：2次日 動態(tài) 癌痛緩解程度及變化特點 爆發(fā)痛發(fā)生情況及處理 不良反應(yīng) 鎮(zhèn)痛藥評估時間 口服后1-2小時 靜脈后15分鐘 皮下、肌注后30分鐘 體溫單： 疼痛作為第五生命體征，常態(tài)化記錄在體溫單上 交班： 癌痛觀察量表作為交接 班內(nèi)容，班班交接，并在黑 板上提示,黑板,電腦,癌痛觀察記錄內(nèi)容,癌痛觀察評估表,建立疼痛隨訪制度 建立疼痛隨訪記錄本 出院1周內(nèi)隨訪，以后1次/2周，直至死亡 出院1周的隨訪率達99%以上 主管醫(yī)生隨訪，疼痛護士協(xié)助 主管醫(yī)生隨訪好處： 熟悉病情

7、 可根據(jù)病員主訴調(diào)整劑量 患者更相信醫(yī)生,出 院 隨 訪,癌痛患者出院隨訪表,三 癌痛護理問題分享,1,2,護士在癌痛控制中應(yīng)做些什么,誤區(qū)分析與解答,癌痛評估中護士需注意哪些問題,無需忍痛（痛要大聲說出來） 正確應(yīng)用評估流程 連續(xù)評估、準(zhǔn)確及時記錄,護士在癌痛評估中需注意的問題,睡眠,影響你疼 痛的標(biāo)志,重度 7,持續(xù)、劇烈痛、無 法入睡、必須用藥,0-10疼痛數(shù)字評分法（注意4和7這兩個數(shù)字）,如何判斷你的疼痛程度,輕度1-3,痛可忍受、基本不 會影響睡眠和工作,無痛0分 正常工作,中度 4,持續(xù)痛、睡眠有 影響、要求用藥,輕度 1-3分 中度 4-6分 重度 7-10分,掛疼痛強度標(biāo)識牌

8、,準(zhǔn)確及時給藥 預(yù)防處理不良反應(yīng) 重視癌痛患者健康宣教,護士在癌痛控制中應(yīng)做些什么,癌痛規(guī)范化治療,嚴(yán)格遵醫(yī)囑實施鎮(zhèn)痛,首選口服,按時給藥,按階梯給藥,個體化用藥,注意具體細節(jié),非甾體類藥飯后服用 阿片類口服止痛藥 口服時應(yīng)整片吞服，不能嚼碎或切開 吞咽困難者可選擇透皮貼劑或直腸給藥 爆發(fā)痛：遵醫(yī)囑及時給藥,準(zhǔn)確及時給藥,部位 軀干或上臂未受刺激或照射的平整皮膚表面 可持續(xù)貼用72小時 更換貼劑時，應(yīng)更換粘貼部位 同一部位重復(fù)貼用需間隔幾日 皮膚準(zhǔn)備 剪去局部毛發(fā)（勿用剃須刀剔除） 使用前清水清洗貼用部位，不能使用肥皂、油劑等刺激皮膚或改變皮膚性狀的用品 使用前皮膚應(yīng)完全干透,芬太尼貼劑的使用

9、,方法 打開密封袋后立即使用 使用時手掌用力按壓30秒 連續(xù)貼用更換時間應(yīng)提前6小時 不良反應(yīng) 同強阿片類；偶見皮膚紅斑瘙癢 最嚴(yán)重的為肺通氣不足，應(yīng)去除芬太尼貼劑，同時觀察24h，必要時用納洛酮解救,芬太尼貼劑的使用,禁忌 對本品過敏者 40歲以下非癌性慢性疼痛患者 急性或手術(shù)后疼痛者,因為沒有機會在短期內(nèi)逐漸增加芬太尼的用量，甚至可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的或威脅生命的肺通氣不足,是阿片類藥物頑固的并發(fā)癥 加強宣教 如有便意，應(yīng)立刻排便 養(yǎng)成定時排便習(xí)慣 清晨空腹飲溫開水一杯，刺激便意 如果可以，每天適量運動，如散步、慢跑等 反復(fù)進行鼓脹和收腹運動，或者順時針、有規(guī)律的加強腹部按摩，促進腸蠕動,不良反

10、應(yīng)-便 秘,重視癌痛患者健康宣教,讓患者家屬明白： 敘述疼痛非常重要，口服嗎啡只要按時給藥能有效控制疼痛，成癮罕見，長期及重復(fù)用藥仍然有效 遵醫(yī)囑按時用藥，在調(diào)整劑量，合用催眠藥或鎮(zhèn)靜藥時應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo) 告訴其用藥的具體方法，副反應(yīng)的預(yù)防及處理方法；告知家屬治療癌癥不應(yīng)是簡單的延長生命，而是提高其生活質(zhì)量，讓他們生活得更有意義,健康宣教的目的,每月集中宣教,每周集中宣教,疼痛是一種主觀體驗，受閾值的影響 患者說痛就是痛，患者說痛是幾分就是幾分 需要患者準(zhǔn)確進行自評,床旁個體化再指導(dǎo)、落實,個體化督促指導(dǎo)再評估,誤區(qū)分析大多患者認(rèn)為 針劑效果好，止痛快 疼痛無法忍受時再用止痛藥 不到萬不得已不用阿片類藥物,合理用藥 不會成癮,生理依賴不是成癮 精神依賴才是成癮,用止痛藥會成癮嗎,四 經(jīng)驗總結(jié)