1、泌尿系統(tǒng)疾病總論,石家莊市中醫(yī)院 彭云松,泌尿系統(tǒng)是由腎、輸尿管、膀胱、尿道及相關(guān)的血管、神經(jīng)、淋巴管等組成，具有生成和排泄尿液的功能。,腎臟的功能,腎臟不僅是一個排泄器官，還是一個重要的內(nèi)分泌器官，對調(diào)節(jié)和維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起著相當(dāng)重要的作用。,腎臟的結(jié)構(gòu),腎的一般結(jié)構(gòu) 腎被膜： 腎實(shí)質(zhì)：包括腎單位、集合小管和近血球復(fù)合體 又分皮質(zhì)：皮質(zhì)迷路、髓放線、 腎柱 髓質(zhì)：腎錐體 腎間質(zhì)：結(jié)締組織,腎臟的生理功能,生成尿液 水、代謝產(chǎn)物、廢物 保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度 調(diào)節(jié)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能 分泌激素 :腎素 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 前列腺素族 紅細(xì)胞生成素

2、 降解部分內(nèi)分泌激素 作為腎外激素的靶器官,腎小球?yàn)V過 腎小管重吸收、排泌,腎臟的解剖和生理功能,腎小球 濾過血漿，生成原尿 腎小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等 排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等 濃縮稀釋功能 腎血管 充分的血流量，保證腎臟的正常功能,腎單位,腎小體,腎小管,腎小球,腎球囊,近端小管,細(xì)段,遠(yuǎn)端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,濾過功能,重吸收：2/3 水 電介質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液濃縮 重吸收：少量水、鈉 調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡,集合管,遠(yuǎn)端腎單位,腎單位與集合小管,1、腎小體的結(jié)構(gòu),入球小 動

3、脈,出球小動脈,尿極,壁層,臟層,（1）血管球 為入球小動脈與出球小動脈間的 毛細(xì)血管袢，屬于有孔毛細(xì)血管。 由于入球動脈的壓力較高，血液 中的水和小分子物質(zhì)從毛細(xì)血管壁濾 出生成原尿，進(jìn)入腎小囊。平均一晝 夜可生成180 升原尿。,球內(nèi)系膜 為填充于血管球毛細(xì)血管之間的組織，包括球內(nèi)系膜細(xì)胞和基質(zhì)。 球內(nèi)系膜細(xì)胞 ：呈星形多突起，突 起可伸入毛細(xì)血管內(nèi)皮和基膜之 間。 功能：（1）合成血管基膜和基質(zhì)成分 （2）吞噬作用,（2）腎小囊： 壁層：單層扁平上皮 臟層：包在血管球外面，又稱足細(xì)胞,腎小體和球旁復(fù)合體模式圖,濾過屏障（濾過膜）,位于血管球毛細(xì)血管腔到腎小囊腔之間的結(jié)構(gòu)。 組成：有孔毛細(xì)

4、血管內(nèi)皮細(xì)胞 基膜 足細(xì)胞裂孔膜,腎臟疾病的病因,變態(tài)反應(yīng)性疾病 變態(tài)反應(yīng)性疾病目前常見的有急性、慢性腎小球腎炎以及過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他結(jié)締組織性疾病引起的腎臟病變。,腎臟疾病的病因,感染 感染有細(xì)菌感染如腎盂腎炎、腎結(jié)核和敗血癥等引起的腎臟病變； 感染性心內(nèi)膜炎引起的局灶性或彌漫性腎小球腎炎； 出血熱及鉤端螺旋體病引起的腎臟病變； 瘧原蟲、乙肝病毒和血吸蟲病引起的腎臟病變等。,腎臟疾病的病因,腎血管病變 腎動脈硬化病、腎動脈栓塞、腎靜脈血栓形成、腎血管性高血壓和腎硬化等引起的腎病綜合征等。,腎臟疾病的病因,代謝失常及先天性疾患 糖尿病性腎小球硬化癥、腎淀粉樣變、尿酸性腎病、腎結(jié)石

5、、遺傳性腎炎、多囊腎等由代謝紊亂或先天性疾病引起的腎小管間質(zhì)病變等。,腎臟疾病的病因,藥物、毒素及嚴(yán)重循環(huán)衰竭造成的腎損傷 藥物、毒素和嚴(yán)重的循環(huán)衰竭可引起急性和慢性腎功能衰竭、止痛藥性腎病、中毒性腎病及腎病綜合征等。,腎臟疾病的檢查,蛋白尿 24小時尿蛋白量持續(xù)超過150mg，稱為蛋白尿，若24小時尿蛋白量在30300mg，稱為微量白蛋白尿。根據(jù)尿蛋白發(fā)生的病理生理機(jī)制可分為腎小球性蛋白尿，腎小管性蛋白尿，溢出性蛋白尿，組織性蛋白尿等。,腎臟疾病的檢查,血尿 血尿分為肉眼血尿和顯微鏡下血尿兩種。離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞超過3個即為鏡下血尿；1000ml尿液中含1ml血即呈現(xiàn)為肉眼血尿

6、。根據(jù)鏡下紅細(xì)胞形態(tài)可初步判斷血尿的來源。紅細(xì)胞大小不等、形態(tài)各異，有皺縮、破裂、缺損或呈芽孢樣，且形態(tài)異常紅細(xì)胞70%，則可判斷腎小球源性，見于各種腎小球疾病。若紅細(xì)胞形態(tài)均勻，大小基本相等，且形態(tài)正常的紅細(xì)胞80%，則可判斷非腎小球源性，多為外科性疾病所致，如腎臟挫傷、腫瘤、結(jié)核、血管畸形、結(jié)石、腎囊腫等。若形態(tài)正常和形態(tài)各異的紅細(xì)胞各占一半者，稱為混合性血尿，見于IgA腎病、腎盂腎炎、腎炎腎穿刺后血尿、腎炎伴膀胱或尿道血管損傷。,腎臟疾病的檢查,管型尿 管型的出現(xiàn)表示蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固，其形成與尿蛋白的性質(zhì)和濃度、尿液酸堿度以及尿量有密切關(guān)系，宜采集清晨標(biāo)本作檢查。根據(jù)其組成成分不同可

7、分為透明管型，細(xì)胞管型，顆粒管型和臘樣管型。,腎臟疾病的檢查,白細(xì)胞尿 白細(xì)胞尿大多由泌尿系的感染性疾病引起，但泌尿系非感染性疾病及泌尿系臨近組織的感染性疾患也能導(dǎo)致。一般在尿沉渣鏡檢時，每個高倍鏡視野白細(xì)胞超過5個為異常，有時雖有炎癥但每個高倍鏡視野白細(xì)胞少于5個，可做1小時尿白細(xì)胞排泄率計數(shù)，多于40萬者為異常。尿中見白細(xì)胞成堆，雖每個高倍鏡視野白細(xì)胞少于3個，仍可認(rèn)為炎癥表現(xiàn)。,腎臟疾病的檢查,腎小球?yàn)V過率測定 通常以腎臟在單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力（清除率）測定腎小球?yàn)V過率，由此推算出腎臟每分鐘能清除多少毫升血漿中的該物質(zhì)，并以標(biāo)準(zhǔn)體表面積矯正。一般認(rèn)為菊淀粉清除率比較準(zhǔn)確，但

8、操作較繁，臨床上多應(yīng)用采取血、尿標(biāo)本測定內(nèi)生肌酐清除率的方法進(jìn)行評估。正常值平均在10010ml/min左右，女性較男性略低。,腎臟疾病的檢查,腎臟B超檢查 B超可無損傷測定腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及有無梗阻積水等，能幫助確定單側(cè)或雙腎腎功能減退的原因，判斷急性或慢性腎臟病變。,腎臟疾病的檢查,影像學(xué)檢查 影象學(xué)檢查對腎臟病的診斷有一定的價值，由于醫(yī)學(xué)放射學(xué)的快速發(fā)展，原有的方法被不斷改進(jìn)，并創(chuàng)造出新的診斷手段。包括超聲影像、靜脈尿路造影、CT、MRI、腎血管造影、放射性核素檢查等。這些方法和手段大多數(shù)是無創(chuàng)性或無痛苦性技術(shù)，對了解腎臟的形態(tài)及功能可提供許多重要材料。,腎臟疾病的檢查,腎活檢 明

9、確診斷、指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后。 明確各類原發(fā)性腎小球疾病及各類增生性腎小球腎炎等的組織形態(tài)學(xué)診斷很有幫助；對一些繼發(fā)性腎小球病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡有無腎損害、分型及指導(dǎo)治療，遺傳性腎臟疾病，急性腎衰竭和移植腎排斥的鑒別診斷等都十分有幫助。,腎臟疾病常見的綜合征,腎病綜合征： 大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和浮腫。 腎炎綜合征：蛋白尿、血尿及高血壓。 急性腎衰竭綜合征：腎小球?yàn)V過率在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)迅速下降，血肌酐急劇升高的。 慢性腎衰竭綜合征：進(jìn)行性、不可逆性腎單位喪失和腎功能損傷為特征的，氮質(zhì)血癥超過3個月并有長期腎衰癥狀和體征。,腎臟疾病防治原則,去除誘因 一般治療 抑制免疫及炎癥反應(yīng) 防止并發(fā)

10、癥 延緩腎臟疾病進(jìn)展和腎臟替代治療。,腎臟疾病防治原則,糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等的合理應(yīng)用 腎小球病理及免疫發(fā)病機(jī)制的研究和對慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制及有關(guān)病理生理研究為制定合適的治療方案創(chuàng)造了條件，促進(jìn)了糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等的合理應(yīng)用。,腎臟疾病防治原則,降壓治療 腎小球病變常伴有高血壓，慢性腎衰竭患者90%出現(xiàn)高血壓。持續(xù)存在高血壓可導(dǎo)致腎功能的迅速惡化，因此降壓治療在腎臟疾病各階段的治療中顯得尤為重要。降壓治療除關(guān)注降壓靶目標(biāo)外，還應(yīng)注意選擇能延緩腎功能惡化、具有腎保護(hù)作用的降壓藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）類藥物等。,腎臟疾病防治原則,其他

11、藥物的輔助治療 紅細(xì)胞生成素（EPO）、活性維生素D3等的應(yīng)用可以使慢性腎衰竭患者取得癥狀及生活質(zhì)量的改善。羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑他汀類調(diào)節(jié)血脂藥物不僅可通過其降脂作用，而且還可通過拮抗肌成纖維細(xì)胞的功能來減少腎臟損傷。,腎臟疾病防治原則,腎衰竭的腎臟替代治療 腎臟替代治療是終末期腎衰竭患者唯一的有效治療方法。最近提出了適時開始透析和一體化治療的概念，以提高腎衰竭患者的存活率和生活質(zhì)量。腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植。,中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識,中醫(yī)學(xué)中的腎具有藏精、主生長發(fā)育與生殖、主水、主納氣以及主骨生髓化血等生理功能。其中藏精、主水以及主骨生髓化血的功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)尤其是腎臟的排泄和內(nèi)分泌功能密切相關(guān)。因此泌尿系統(tǒng)疾病尤其是腎臟疾病大多與中醫(yī)腎藏精、主水、主骨生髓化血功能失常有關(guān)。,中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體水液的輸布、排泄要依賴于肺、脾、腎、膀胱、三焦以及肝等多個臟腑共同來完成，而以腎功能最為重要。,中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識,腎臟疾病的主要致病因素是風(fēng)、濕、寒、熱以及瘀血等，主要的病機(jī)為臟腑虛損，陰陽失