1、ACS的規(guī)范化診治,無(wú)為縣醫(yī)院內(nèi)五科 邢安,ACS的定義,急性冠脈綜合征（ACS）是一組代表冠狀動(dòng)病變不穩(wěn)定的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。 其發(fā)病機(jī)制主要是斑塊的不穩(wěn)定導(dǎo)致破裂出血和血栓形成，從而導(dǎo)致的心肌急性或亞急性缺血，炎癥機(jī)制、血管收縮和微血管栓塞也在發(fā)病中起重要作用。,疑似ACS的診斷程序,1.確定癥狀是心絞痛 典型心絞痛具備以下三項(xiàng)特點(diǎn)（1）胸骨后的不適感，其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間均有特征性；（2）勞力或情緒激動(dòng)可誘發(fā)癥狀；（3）休息或硝酸甘油可緩解癥狀。非典型心絞痛（可疑心絞痛）具備上述三項(xiàng)中的兩項(xiàng)。非

2、心臟性胸痛僅具備三項(xiàng)中的一項(xiàng)或完全不具備以上特點(diǎn)。,疑似ACS的診斷程序,2.迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖，應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成。 ST段和T波的改變是代表冠狀動(dòng)脈病變不穩(wěn)定的最可靠指標(biāo)。心電圖顯示ST段弓背向上抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV或兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV即可明確診斷，新發(fā)左束枝傳導(dǎo)阻滯也應(yīng)考慮。而兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰S(chǎng)T段壓低0.1mV，或在R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置，均高度提示ACS的診斷，ST段改變的診斷特異性更高些。,心肌酶的意義,CK和CK-MB作為診斷依據(jù)時(shí)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的2倍,缺血性胸痛臨床可能轉(zhuǎn)歸,缺血性胸痛,非ST段抬高,ST段抬高,不穩(wěn)定性心

3、絞痛,Q波MI,非Q波MI,心肌酶陽(yáng)性+,+,+,+,+,缺血性胸痛治療方案的選擇,.,缺血性胸痛的患者,評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)心電圖,ST抬高或新發(fā)LBBB,正?；蚍翘禺愋碾妶D,心電圖高度懷疑缺血ST壓低T波倒置,入院,開(kāi)始抗缺血治療,評(píng)價(jià)溶栓的禁忌癥,目標(biāo)：30分鐘內(nèi)溶栓或90分鐘內(nèi)急診PTCA,心肌酶測(cè)定，考慮UCG,有無(wú)缺血/梗死證據(jù),有,無(wú),若出現(xiàn)ST段抬高，開(kāi)始再灌注治療,觀(guān)察12-24h,出院,入院時(shí)常規(guī)檢查血脂血糖凝血時(shí)間電解質(zhì),ACS危險(xiǎn)分層,TIMI危險(xiǎn)因素分層 1.年齡65歲 2.有3個(gè)或以上的冠心病危險(xiǎn)因素 3.已知的冠心病 4.過(guò)去7天已用過(guò)阿司匹林 5.近期內(nèi)特別是24h內(nèi)

4、有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作 6.ST段壓低0.5mV 7.心肌酶或肌鈣蛋白升高,ACS危險(xiǎn)分層,歐洲心臟協(xié)會(huì)危險(xiǎn)分層 1.早期風(fēng)險(xiǎn)，即血栓風(fēng)險(xiǎn)的判斷 反復(fù)胸痛；ST段壓低；ST動(dòng)態(tài)變化；肌鈣蛋白升高；冠脈造影顯示有血栓。 2.長(zhǎng)期疾病本身風(fēng)險(xiǎn)的判斷 （1）臨床指標(biāo)：年齡；MI史；CABG史；糖尿??；心力衰竭；高血壓。 （2）生化指標(biāo)：腎功能不全；C反應(yīng)蛋白升高；纖維蛋白原水平升高；IL-6升高。 （3）血管造影：左室功能不全；冠狀動(dòng)脈病變的程度,如何判定患者的發(fā)病時(shí)間,計(jì)算發(fā)病時(shí)間不能從一開(kāi)始就算，應(yīng)該從持續(xù)心前區(qū)不適開(kāi)始算。 只有病人仍有癥狀，仍處于心肌缺血壞死的急性狀態(tài)，ST仍持續(xù)抬高，仍可以采用溶

5、栓等再灌注治療。,STEMI再灌注方法選擇,STEMI發(fā)病3h內(nèi)急診溶栓可以達(dá)到急診介入治療同樣的效果。3h以后的病人只要到球囊開(kāi)通冠脈的時(shí)間延誤不超過(guò)90分鐘，且有條件開(kāi)展急診介入治療，介入治療效果優(yōu)于溶栓治療。沒(méi)有條件開(kāi)展介入治療的醫(yī)院，如果病人轉(zhuǎn)院到有條件的醫(yī)院浪費(fèi)時(shí)間不超過(guò)60分鐘，可以轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)院行急診介入治療；如果延誤的時(shí)間超過(guò)60分鐘，可以選擇溶栓治療。,溶栓治療的禁忌癥,兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、咯血等），做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查，有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)，不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。 高血壓患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍160/100mmHg者。 高度懷疑有夾層動(dòng)

6、脈瘤者。 有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，6h至半年內(nèi)有缺血性腦卒中（包括TIA）史。 有出血性視網(wǎng)膜病史。 各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。 嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。,溶栓步驟,溶栓前檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間及血型。 一.即刻口服水溶性阿司匹林 0.3g嚼服，以后每日0.3g，持續(xù)3-5天改服50-150mg,出院后長(zhǎng)期服用。 二.靜脈用藥種類(lèi)及方法 1.尿激酶：150萬(wàn)單位用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖液體中，30分鐘內(nèi)滴入。 2鏈激酶：150萬(wàn)單位用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖中，60分鐘內(nèi)滴入。 3.重組組織型纖溶酶激

7、活劑(rt-PA) 國(guó)際用法：15mg靜脈推注，0.75mg/kg(不超過(guò)50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注，隨后0.5mg/kg(不超過(guò)35mg)60分鐘內(nèi)靜脈滴注,總量100mg。 國(guó)內(nèi)小劑量法：8mg靜脈推注，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注，總量50mg。 rt-PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)700-1000u靜脈滴注48h，監(jiān)測(cè)APTT維持在60-80s，以后皮下注射肝素7500u，Q12h，持續(xù)3-5d。,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,一.臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 1.癥狀及體征：經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者胸痛有無(wú)減輕以及減輕的程度，仔細(xì)觀(guān)察皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象。 2.心電圖記錄：溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)心電圖，溶栓開(kāi)始后3h內(nèi)

8、每半小時(shí)復(fù)查一次，以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置嚴(yán)格固定。 二.用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間 三.發(fā)病后6、8、10、12、16、20h查CK、CKMB。,溶栓治療的并發(fā)癥,一.出血 1.輕度出血：皮膚、黏膜、肉眼及顯微鏡下血尿、小量咯血、嘔血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥）。 2.重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克，需要輸血者。 3.危及生命部位的出血：顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱膈或心包出血。 二.再灌注性心律失常 注意其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響。 三.一過(guò)性低血壓及其他的過(guò)敏反應(yīng),冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征,一.直接指證 冠狀動(dòng)脈造影觀(guān)察再通情況，依據(jù)TIMI分級(jí)，達(dá)到

9、II、III級(jí)者表明血管再通。 二.間接指證 1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開(kāi)始后2h內(nèi)，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降50%。 2.胸痛自輸注溶栓劑開(kāi)始后2-3h內(nèi)基本消失。 3.輸注溶栓劑開(kāi)始后2-3h內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束枝阻滯突然改善或消失、或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴或不伴有低血壓。 4.CK-MB酶峰提前在14h內(nèi)或CK16h內(nèi)。 具備4項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上者考慮再通，但第2與第3項(xiàng)組合不能判定為再通。對(duì)發(fā)病后6-12h溶栓者暫時(shí)應(yīng)用上述間接指證（第4條不適用）,梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通后一周內(nèi)再閉塞指證,再度發(fā)生胸痛，持續(xù)0.5h，含服硝酸甘油不

10、能緩解。 ST段再度抬高。 CK-MB水平再度升高。 上述三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)者考慮冠狀動(dòng)脈再閉塞。若無(wú)明顯出血現(xiàn)象，可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物，劑量根據(jù)情況而定。但鏈激酶不能重復(fù)使用。,ACS的藥物治療,抗血栓（包括抗凝和抗血小板） 抗缺血 積極降脂 處理并發(fā)癥,抗血栓,一.抗凝 1.普通肝素：60-70u/kg(最大量5000u)，然后12-15u/kg.h(最大量1000u)靜滴，監(jiān)測(cè)aPTT目標(biāo)值范圍在50-75s。 2.低分子肝素：應(yīng)用5-7天，如推遲行血運(yùn)重建，可考慮延長(zhǎng)7天。 3.直接凝血酶抑制劑（阿加曲班、來(lái)匹盧定、比伐盧定等）：臨床中高危NSTEACS患者早期介入治療的抗凝，可取代肝素

11、；不推薦作為常規(guī)的抗凝治療。,抗血栓,二.抗血小板 1.阿司匹林：300mg嚼服，300mg/天維持3天后改為100mg/天，長(zhǎng)期維持。 2.氯吡格雷：負(fù)荷劑量300mg，隨后75mg/天維持9-12月。與阿司匹林合用，稱(chēng)為雙抗。 3.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑：主要用于擬行血管造影檢查和PCI的患者。,抗缺血,硝酸酯類(lèi)藥物 B受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑,硝酸酯,1.NSTEACS 硝酸甘油滴注可以作為常規(guī)治療，除個(gè)別合并低血壓或心源性休克外，維持劑量一般在10-30ug/min，最大劑量不超過(guò)100ug/min，持續(xù)滴注24-48小時(shí)即可。 消心痛從10mg/次開(kāi)始，當(dāng)癥狀控制不

12、滿(mǎn)意時(shí)可逐漸加量，一般不超過(guò)40mg/次，只要心絞痛發(fā)作時(shí)含服硝酸甘油有效即是增加消心痛劑量的指證。 2.STEMI 持續(xù)缺血性胸痛患者應(yīng)舌下含服硝酸甘油片，每隔5分鐘含一片，共三片。然后評(píng)估是否靜脈使用硝酸甘油，靜脈硝酸甘油適用于解除缺血性胸痛、控制高血壓和減輕肺充血。 硝酸甘油不應(yīng)當(dāng)用于收縮壓90mmHg或降低幅度基礎(chǔ)血壓的30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（50bpm）、心動(dòng)過(guò)速（100bpm）或擬診右心室心肌梗死的患者。,B受體阻滯劑,此類(lèi)藥物對(duì)控制心絞痛癥狀以及改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處重復(fù)有禁忌癥，主張常規(guī)早期使用。 禁忌癥：心率60bpm；收縮壓100mmHg；II-III度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間

13、期0.24s；肺水腫；未穩(wěn)定的左心衰竭；支氣管哮喘或慢阻肺。,鈣離子拮抗劑,若聯(lián)用硝酸酯和B受體阻滯劑仍不能控制癥狀或不適宜使用B受體阻滯劑，可酌情使用。,積極降脂,早期使用，早期獲益；長(zhǎng)期使用，長(zhǎng)期獲益；強(qiáng)化降脂，更大獲益。 ATPIII指南建議對(duì)強(qiáng)化降脂目標(biāo)定義為：使原有LDL-C水平至少降低30-40%，LDL-C70mg/dl為治療的選擇目標(biāo)。,ACS的并發(fā)癥治療,心力衰竭 心源性休克 游離壁破裂 室間隔穿孔 二尖瓣反流 心律失常 血栓與栓塞 心包炎 心肌梗死后心絞痛和心肌缺血,心力衰竭,心衰的Killip分級(jí)：1級(jí)：肺內(nèi)沒(méi)有啰音或第3心音；2級(jí)：肺內(nèi)濕羅音未超過(guò)50%的肺野或有第3心

14、音；3級(jí)：肺內(nèi)濕羅音超過(guò)50%的肺野；4級(jí)：休克。 輕中度心力衰竭：吸氧；呋塞米20-40mg靜推；如效果不佳，靜脈使用硝酸甘油，注意避免低血壓出現(xiàn)；如沒(méi)有低血壓、低容量或腎衰，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)給與ACEI。 嚴(yán)重心衰或休克：氧療和利尿劑同前；有低血壓，靜脈給與硝酸甘油起始劑量0.25ug/kg.min，調(diào)節(jié)劑量使血壓下降15mmHg或收縮壓接近90mmHg；低血壓伴腎灌注下降時(shí)可以使用多巴胺2.5-5.0ug/kg.min；如肺充血明顯推薦用多巴酚丁胺2.5ug/kg.min起始，可以5-10分鐘上調(diào)一次劑量，直到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；如面罩純氧10L/min仍不能維持氧分壓在60mmHg以上，應(yīng)該機(jī)

15、械通氣支持；考慮到可能存在殘余的頓抑心肌存活，可考慮血管再通治療以改善心功能。,心源性休克,心源性休克是一種灌注狀態(tài)，收縮壓90mmHg，肺毛壓20mmHg或心臟指數(shù)1.8L/min.m2 需排除其他原因引起的低血壓狀態(tài)，如低血容量、血管迷走反射、電解質(zhì)紊亂、藥物毒副作用或心律失常。 低劑量多巴胺聯(lián)合多巴酚丁胺應(yīng)該考慮使用。 常合并酸中毒，糾正酸中毒才能發(fā)揮藥物的強(qiáng)心作用。 急診介入治療或手術(shù)應(yīng)盡早實(shí)施，STEMI梗死后36小時(shí)出現(xiàn)心源性休克適合血運(yùn)重建，并可以在休克后18小時(shí)內(nèi)完成。,游離壁破裂,急性游離壁破裂，臨床表現(xiàn)為電機(jī)械分離，數(shù)分鐘內(nèi)死亡。 亞急性游離壁破裂，約1/4病人表現(xiàn)為心包積

16、血和血流動(dòng)力學(xué)障礙，心臟超聲發(fā)現(xiàn)心包積液，考慮急診手術(shù)。,室間壁穿孔,在全部心肌梗死中占1-2%。 臨床表現(xiàn)為胸骨左緣新出現(xiàn)的收縮期雜音和血流動(dòng)力學(xué)的惡化，超聲對(duì)診斷明確幫助。 如沒(méi)有低血壓，血管擴(kuò)張藥有一定的效果。 急診手術(shù)，手術(shù)后死亡率在25-60%。,二尖瓣反流,較常見(jiàn)，可能由于左心室擴(kuò)大導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張相對(duì)關(guān)閉不全、下壁心肌梗死后乳頭肌功能不全或乳頭肌斷裂，超聲檢查有助于診斷。 乳頭肌斷裂導(dǎo)致嚴(yán)重二尖瓣反流需要急診手術(shù)，大多需要換瓣，部分可以修補(bǔ)。 乳頭肌沒(méi)有斷裂的心肌梗死時(shí)間尚短的病人，血運(yùn)重建可能改善乳頭肌功能。,心律失常,室早：心肌梗死后第1天常見(jiàn)，臨床意義不明確，常不需特殊治

17、療。 室速：1.短陣非持續(xù)室速常沒(méi)有癥狀也無(wú)需特殊治療。2.時(shí)間較長(zhǎng)的室速可以引起低血壓、心衰或觸發(fā)室顫。3.B受體阻滯劑除非禁忌是一線(xiàn)治療方法。4.利多卡因可短時(shí)間使用預(yù)防室顫；對(duì)反復(fù)室速室顫的病人靜脈胺碘酮效果更好。5.如果室速持續(xù)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦使用電復(fù)律。 室顫：即刻除顫。電復(fù)律難以糾正的室顫應(yīng)予以胺碘酮靜脈注射，同時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以防止室顫復(fù)發(fā)。 房顫：15-20%合并房顫，大部分為一過(guò)性自限，常反復(fù)發(fā)作。心率不快時(shí)耐受良好，心率快時(shí)應(yīng)用B受體阻滯劑控制心室率，靜脈胺碘酮中止房顫更有效，電復(fù)律只在合并嚴(yán)重心衰必須使用時(shí)才用。 室上速：不主張使用異搏定，如果除外了房撲且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可以用腺苷轉(zhuǎn)復(fù)，如不能耐受也可以選用電復(fù)律。,心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯：1.下壁梗死竇緩常見(jiàn)，有時(shí)可能是嗎啡引起的。伴有嚴(yán)重的低血壓出現(xiàn)，使用阿托品0.5mg/次，可重復(fù)使用，最大量2mg，如無(wú)反應(yīng)，建議植入臨時(shí)起搏器。2.I度AVB不需要處理。3.II度I型AVB常在下壁梗死時(shí)出現(xiàn)，一般不影響血流動(dòng)力學(xué)，如影響可給與阿托品，無(wú)效臨時(shí)起搏器。4.II度II型AVB或III度AVB應(yīng)植入臨時(shí)起搏器。5.新出現(xiàn)的束枝阻滯提示大面積心肌梗死，可以預(yù)防性植入起搏電極。6.高度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束枝傳導(dǎo)阻滯、三束枝傳導(dǎo)阻滯應(yīng)植入臨時(shí)起搏器。,血栓與栓塞,深靜脈血栓形成和肺栓塞