1、胸腔液、內(nèi)容、概述發(fā)病機(jī)制和病因診斷治療，重點(diǎn)、重點(diǎn)、概述、胸腔液(Pleural effusion)是指胸腔(臟層和壁層胸膜間的潛在空隙)中液體積聚過(guò)多。通常胸腔內(nèi)含有微量潤(rùn)滑液體(約0.3ml/kg，即120ml)，液體發(fā)生在胸腔尖塔部位的壁層胸膜上，胸腔最紀(jì)寧的部位主要由膈面和縱膈淋巴管微孔重新吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。概述，壁層胸膜污層胸膜靜水壓30胸腔負(fù)壓5靜水壓11膠滲透34膠滲透8膠滲透34，正常人每天通過(guò)胸膜腔液交換量約為200毫升的液體(遠(yuǎn)低于過(guò)去想象的每天0.51L)。由于某種原因，胸腔積液加速或吸收減少，胸腔積液就會(huì)發(fā)生。發(fā)病機(jī)制，胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加。胸膜

2、毛細(xì)血管壁通透性增加；胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低。壁胸膜淋巴引流障礙；胸腔組織受損。原因，診斷，確定胸腔液診斷方法：臨床表現(xiàn)：胸痛，胸痛(0.5L)胸腔體液體征胸部X線檢查胸部CT:少量，包裹性積液，腫塊超聲檢查(b超聲):探查和定位；胸腔吸入和胸膜活檢；胸腔鏡檢查。如果診斷，胸部X線檢查低于200ml，則很難診斷。在200500ml處，只有肋膜片角度顯示為鈍。滲出液增加時(shí)，出現(xiàn)外部高低弧陰影。4號(hào)前肋以下是少量滲出液。第四和第二前肋骨之間有中間滲出。第二個(gè)前排骨以上是大量的滲出液。診斷，胸部X線：右側(cè)胸腔液，診斷，大量胸腔液，診斷，肺底液，診斷，手氣胸，診斷，胸部CT:右側(cè)胸腔液，診斷，胸

3、水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)，細(xì)胞數(shù)滲出液主要是肺或胸膜的自身病變，即結(jié)核病、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織病、胰腺炎等。診斷，確定滲出性胸廓液的原因：我國(guó)最常見的原因是結(jié)核性胸膜炎，其次是胸膜轉(zhuǎn)移瘤(肺癌乳腺癌淋巴瘤3個(gè)中惡性2/3個(gè))，以及肺炎、其他結(jié)締組織病、肺栓塞、病毒感染、胸膜間皮瘤等。美國(guó)常見的原因包括細(xì)菌性肺炎(肺炎旁胸腔液)、惡性腫瘤、病毒感染、肺栓塞等。約20%的胸腔積液無(wú)法獲得原因。診斷結(jié)果表明結(jié)核性胸膜炎和癌性胸廓液發(fā)生率最高，分別占胸腔積液約50%和20%，鑒別診斷也最困難。結(jié)核性胸膜炎胸膜炎胸膜炎涂層結(jié)核桿菌陽(yáng)性率很低，胸膜培養(yǎng)陽(yáng)性率低于30%，胸膜活檢陽(yáng)性率約為50%。癌

4、性胸腔積液的脫落細(xì)胞(總陽(yáng)性率約為40%，腺癌最高)和胸膜活檢(約40%)的陽(yáng)性率也不高。量子治療和預(yù)后完全不同，鑒別診斷很重要。診斷，診斷，診斷，結(jié)核性胸膜炎診斷大部分是在排除其他疾病后進(jìn)行的。臨床上難以確定診斷時(shí)，可以進(jìn)行抗結(jié)核治療和觀察。約20%的患者很難確定原因。，診斷，肺炎旁積液急性細(xì)菌性肺炎的林爽表現(xiàn)及X線特征早期(4872小時(shí))為無(wú)菌性積液，主要成分為多形核白細(xì)胞，胸水葡萄糖和pH正常。后來(lái)形成復(fù)雜的胸廓液，胸水有細(xì)菌繁殖，多形核白細(xì)胞增加，胸水葡萄糖和pH下降(胸水和血清葡萄糖的比率為0.5，胸水葡萄糖的絕對(duì)濃度為2.22mmol/L)。診斷結(jié)果，聯(lián)合組織病合并胸腔積液在系統(tǒng)性

5、紅斑狼瘡(SLE)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)中常見。胸腔積液表現(xiàn)出滲出性特征，但ADA經(jīng)常沒有增加。胸腔積液C3，C4，CH50下降；拉胸腔積液pH7.30，但腘常為7.40；RA胸水葡萄糖含量總是1.96mmol/L，甚至1.10mmol/L，但SLE含量正常。RA可以有RF()，SLE可以有ANA()和狼瘡細(xì)胞。診斷，腎性胸腔積液：嚴(yán)重低蛋白血癥(30g/L)或水、鈉儲(chǔ)備降低全身血漿膠體滲透壓，成為全身性水腫的一部分。滲出液：見于慢性腎功能衰竭及透析治療師，與尿毒癥因素等胸透性增加有關(guān)，可能表現(xiàn)出血性。治療，病因治療：是胸腔積液治療的基礎(chǔ)。結(jié)核性胸膜炎提供抗結(jié)核治療。肺炎滲出液或膿胸需要接受抗

6、感染治療。結(jié)締組織病能給糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。癌癥患者應(yīng)提供全身抗腫瘤化療。對(duì)于漏性胸腔積液，應(yīng)根據(jù)原發(fā)病原因分別處理強(qiáng)心臟利尿白蛋白補(bǔ)充等。治療，糖皮質(zhì)激素改善癥狀，促進(jìn)胸水吸收，但是否能減少胸膜癥狀，意見不一。主要用于大量結(jié)核性胸腔液吸收不滿意或中毒癥狀嚴(yán)重，結(jié)締組織病。普通患者不需要使用糖皮質(zhì)激素。通常是強(qiáng)的松，開始劑量30毫克/d，兩周后減輕，治療過(guò)程大約4周。胸腔內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素沒有明確的意義。治療，胸部穿透液：旨在快速緩解胸悶和毒性癥狀，減少胸膜增厚，預(yù)防復(fù)發(fā)。如果胸部的水長(zhǎng)期積累，纖維蛋白和細(xì)胞屑會(huì)堆積在壁層胸膜上，堵塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔，破壞正常胸膜的淋巴回收系統(tǒng)，難以

7、吸收胸水，胸腔增厚，因此可以提前抽取滲出性胸腔積液。漏性胸腔積液：主要在控制原發(fā)病方面，如果沒有呼吸困難等癥狀，應(yīng)盡量避免抽檢。治療、治療、胸腔閉式引流：主要用于血胸、血?dú)庑?、膿胸、惡性胸腔液等，結(jié)核性胸膜炎一般不需要胸腔閉式引流。血胸和血?dú)庑兀阂胖么执蟮囊鞴埽芮杏^察引流血液的數(shù)量，輸血，補(bǔ)液等。膿胸：盡快設(shè)置引流管，避免包裹形成，反復(fù)沖洗2%的碳酸氫鈉，注入抗生素。另外，在胸腔內(nèi)注入烏洛基乃澤(25萬(wàn))或鏈激酶(510萬(wàn))，可以減少粘合。治療，惡性胸腔液：目前正大量使用硅管流入，流速保持在每小時(shí)50100毫升，每天流量不超過(guò)1500毫升，想在2448小時(shí)基本上清除引流液。并且在胸腔里用抗癌劑(如順鉑4080毫克，生理鹽水4050毫升稀釋后注入胸腔，注入地塞米松，治療，胸膜粘連術(shù)：主要用于惡性胸腔液，胸腔等，應(yīng)用固化劑刺激胸腔排出后接近的臟層和壁層胸膜，引起非特異性胸膜炎)一般2%利多卡因510毫升(100200毫克)加硬化劑(如四環(huán)素0.51克，滑石粉24g，博萊霉素4060毫克)，治療，手術(shù)治療：對(duì)血胸患者進(jìn)行封閉的引流觀察，流入的血液超過(guò)每小時(shí)100毫升，是緊急的。對(duì)頑固性惡性胸腔液，特別是胸腔積液壓迫