1、,糖尿病基本概念,1,2,3,血糖相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí),血糖的調(diào)節(jié)方法分析,糖尿病基本概念,1、糖尿病概念 2、糖尿病概念解讀 3、糖尿病的發(fā)病趨勢(shì) 4、糖尿病患者主要需求,對(duì)糖尿病的常見(jiàn)印象,吃得多了,不能吃糖,限制飲食,缺乏運(yùn)動(dòng),內(nèi)分泌紊亂,打胰島素,少吃多動(dòng),長(zhǎng)期吃藥,有遺傳,無(wú)法根治,糖尿病常縮寫(xiě)為： “DM”、Diabetes(多尿) Mellitus（甜）； 古代中醫(yī)家稱(chēng)為： ”消渴病“、“脾癉”、“消癉“；（癉=dn，因勞累致病） 健康教育中雅稱(chēng)為： “富貴病”、“甜蜜的殺手”、“危害人類(lèi)健康的殺手” 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也稱(chēng)之為： “糖脂病”、“糖心病”、“營(yíng)養(yǎng)代謝疾病群”；,2、1 糖尿病定義的

2、解析,糖尿病 指由于遺傳因素與環(huán)境因素相互作用， 導(dǎo)致的胰島素分泌 絕對(duì)不足或相對(duì)不足， 以血糖升高和全身多種并發(fā)癥 為主要特征表現(xiàn)的一組： 全身性、代謝性、紊亂性、消耗性的慢性疾病群。,（內(nèi)因 ）遺傳,（外因）環(huán)境,胰島素抵抗 （胰島素相對(duì)不足）,胰島功能受損 （胰島素絕對(duì)不足）,胰島素?cái)?shù)量不足,胰島素質(zhì)量下降,胰島素時(shí)間紊亂 （分泌提前、延遲）,高血糖 全身代謝紊亂,疾病群 全身并發(fā)癥,誘因,發(fā)病類(lèi)型,主要表現(xiàn),核心病因,微循環(huán)障礙 自由基氧化損傷,中心環(huán)節(jié),抵抗型 缺乏型 低下型 提前型 遲緩型,高血糖 疾病群,胰島功能衰退 胰島素作用障礙,啟動(dòng)因素 內(nèi)因+外因,三大理論： 細(xì)胞理論 微

3、循環(huán)理論 自由基理論,糖尿病概念的解讀：,1、糖尿病內(nèi)因遺傳因素 絕大多數(shù)糖尿病屬于多基因遺傳疾病（T1DM、T2DM、LADA） 糖尿病遺傳的不是疾病本身，而是疾病的“易感性” 有一位父母或同胞兄妹為T(mén)2DM，患病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3倍； 當(dāng)父母均為T(mén)2DM，患病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的6倍。 2、糖尿病外因環(huán)境因素 包括：不良生活方式（食動(dòng)失衡）導(dǎo)致的熱量過(guò)剩 環(huán)境惡化導(dǎo)致的自由基損傷（空氣、食物、水源、噪聲、輻射) 負(fù)性情緒應(yīng)激（緊張焦慮） 糖尿病屬于”心身疾病”范疇 遺傳因素將子彈上膛，環(huán)境因素扣動(dòng)扳機(jī)。,3、胰島功能改變是糖尿病中心環(huán)節(jié)： ；,胰島功能受損-代償-失代償-衰竭,微循環(huán)障礙 細(xì)胞

4、代謝受阻 缺血缺氧,自由基 氧化應(yīng)激損傷 直接損傷胰島,缺乏“某種營(yíng)養(yǎng)” 胰島激活因子 胰島細(xì)胞必須營(yíng)養(yǎng) 如：蜂膠/Cr3+,脂代謝紊亂 TG/LDL 脂毒性,需要 修復(fù)-激活受損的胰島功能,“車(chē)”的問(wèn)題,4、胰島素抵抗是多種代謝紊亂中共同土壤：,胰島素抵抗,微循環(huán)障礙 運(yùn)輸通道受阻 （道路堵塞）,自由基 氧化應(yīng)激損傷 細(xì)胞糖通道損傷 （門(mén)鎖不敏感）,胰島素受體 缺乏打開(kāi)鑰匙 胰島素輔助因子 Cr3+,脂代謝紊亂 TG/LDL 血粘,需要 改善胰島素抵抗,“路”的問(wèn)題,5、糖尿病是全身性、代謝性、紊亂性、消耗性的疾病群。,全身性、代謝性、紊亂性,慢性、消耗性的疾病群,非單向、單一的降低血糖 需

5、多種代謝紊亂同時(shí)調(diào)整：,需持續(xù)性的補(bǔ)充 可以直接吸收的營(yíng)養(yǎng) 提高抗病力/自愈力,我國(guó)糖尿病發(fā)展的現(xiàn)狀及形勢(shì),病人劇增 危害巨大 可防可控,14.00%,12.00%,10.00%,8.00%,6.00%,4.00%,2.00%,0.00%,1978,1990,1995,2000,2003,2008,0.67%,1.20%,1.50%,2.70%,4.30%,2013年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查表明：中國(guó)糖尿病患病率日益增加,9.7%,中國(guó)糖尿病患者 1.14億！11.6%（成） 糖尿病前期患者 1.5億！ 糖尿病高危人群 2.5億！,2013,11.3%,2025,15%？,糖尿病高危人群：,糖尿病的

6、主要并發(fā)癥：,視網(wǎng)膜病變 失明首要原因,慢性腎病 尿毒癥首要原因,壞疽 截肢主要原因,腦卒中 中風(fēng)首要原因,心血管疾病 猝死率高,周?chē)窠?jīng)病變 非死即殘！,糖尿病的自然病程,自身免疫,遺傳因素,環(huán)境因素,糖尿病起病,高血糖及 相關(guān)臨床表現(xiàn),并發(fā)癥 及相關(guān)表現(xiàn),視網(wǎng)膜病變 腎病變 動(dòng)脈粥樣硬化 神經(jīng)病變,失明 腎功能衰竭 心肌梗死 卒中 截肢,（提前死亡） 5-8年,致殘,劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1221，圖31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,（晚期）,糖尿病分類(lèi),1型糖尿病 T1DM IDDM 9% 2型糖尿病 T2DM NIDDM 90% 妊娠型糖尿病 GDM 特

7、殊類(lèi)型糖尿病 1%,1型與2型糖尿病比較,1型糖尿病的特征,起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒 多見(jiàn)于小兒及青少年， 胰島素絕對(duì)不足 必須依賴(lài)胰島素維持生命 體型多消瘦、發(fā)育不佳 自身抗體多為陽(yáng)性,2型糖尿病特征,多于中年以后45-60歲起病 多數(shù)起病緩慢，隱匿 多合并胰島素抵抗 初期大多無(wú)需依賴(lài)胰島素 多伴多種代謝紊亂 多有全身肥胖及腹型肥胖。 常有家族遺傳病史。,血糖相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí),1、血糖的基礎(chǔ)概念 2、血糖的意義和作用 3、血糖的代謝過(guò)程 4、血糖的正常范圍 5、血糖的評(píng)估手段,人體七大營(yíng)養(yǎng)素,三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素,糖類(lèi) 60-65% 4千卡/克 CO2+H20 脂肪 20-25% 9千卡/克 酮體 蛋

8、白質(zhì) 10-15% 4千卡/克 氨 維生素 水 無(wú)機(jī)鹽 膳食纖維,占總供能比,代謝產(chǎn)物,提供熱量,糖類(lèi)具有： 來(lái)源廣泛，價(jià)廉易得， 代謝產(chǎn)物“清潔無(wú)污染”特點(diǎn) 成為人體主要熱量來(lái)源 能提供糖類(lèi)的食物稱(chēng)為“主食”,糖的相關(guān)概念,食物含糖量 糖吸收速度 = 糖負(fù)荷 CHO GI = GL 糖的多少 吸收快慢 對(duì)機(jī)體影響大小 血糖單位換算： 毫克每分升 mg/dl : 毫摩爾每升 mmol/L 18 : 1,血 糖,血糖=血液中的葡萄糖 糖，也被成為碳水化合物（CHO），廣泛存在于自然界中。 血糖的作用： 血糖是糖的運(yùn)輸形式，是人體主要的能量來(lái)源，正 常人體60-65%的能量來(lái)自于血糖供應(yīng)，人體大腦

9、唯一 能夠攝取的營(yíng)養(yǎng)就是血液中的葡萄糖。所以大腦（中 樞神經(jīng)系統(tǒng)）對(duì)低血糖極為敏感！,正常的糖代謝,血糖,王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材內(nèi)科學(xué).北京大學(xué)出版社.P1108,來(lái)源,去路,淀粉類(lèi)食物攝?。?）,糖原分解（+）,脂肪、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化（+）,組織氧化分解供能（-）,糖原合成（-）,儲(chǔ)存于脂肪（-）,激素調(diào)節(jié) （胰島素-胰高血糖素）,調(diào)節(jié)糖代謝的激素,血糖,胰島素,腎上腺素 胰高糖素 生長(zhǎng)激素 糖皮質(zhì)激素 甲狀腺激素,作用 最突出,降血糖激素,升血糖激素,內(nèi)分泌學(xué)廖二元，2004，1383-1410。,血糖的調(diào)節(jié)中，主要依賴(lài)內(nèi)分泌+神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)節(jié) 其中內(nèi)分泌系統(tǒng)作用神經(jīng)系統(tǒng)，所以糖尿病劃分為

10、：內(nèi)分泌疾病， 但血糖的代謝中，是消化、循環(huán)、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)共同影響， 糖尿病涉及多系統(tǒng)病變，合并多種代謝紊亂，多種指標(biāo)異常 所以現(xiàn)將糖尿病劃分為：營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病 的一種重要組成,消化系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),微循環(huán),細(xì)胞,內(nèi)分泌系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),CHO ATP+ CO2 +H2O,食物,血糖,血糖的代謝示意圖,合成肌糖原,合成脂肪,通過(guò)微循環(huán) 進(jìn)入細(xì)胞代謝,血糖不能進(jìn)入細(xì)胞，產(chǎn)生高血糖的病因：,1、運(yùn)輸糖的工具（胰島素） 2、運(yùn)輸糖的通道（微循環(huán)血管） 3、糖進(jìn)入細(xì)胞大門(mén) （細(xì)胞糖通道）,如果把血糖比喻為等待運(yùn)輸?shù)囊环N貨物， 血管（主要是微循環(huán)血管）就是貨物運(yùn)輸?shù)牡缆罚ǜ咚俟罚?胰島素是搬運(yùn)血糖的

11、搬運(yùn)工（貨車(chē)）。 細(xì)胞是血糖代謝的終點(diǎn)，就像倉(cāng)庫(kù)。 正常人在血液中，由搬運(yùn)工（胰島素）搬運(yùn)著貨物（血糖）， 通過(guò)道路（微循環(huán)血管）， 穿過(guò)倉(cāng)庫(kù)的大門(mén)（細(xì)胞糖通道）， 把貨物轉(zhuǎn)運(yùn)到倉(cāng)庫(kù)（細(xì)胞）之中，完成貨物的運(yùn)輸。,血糖無(wú)法代謝的三大關(guān)鍵,胰島功能受損-代償-失代償-衰竭,微循環(huán)障礙 細(xì)胞代謝受阻 缺血缺氧,自由基 氧化應(yīng)激損傷 直接損傷胰島,缺乏“某種營(yíng)養(yǎng)” 胰島激活因子 胰島細(xì)胞必須營(yíng)養(yǎng) 如：蜂膠/Cr3+,脂代謝紊亂 TG/LDL 脂毒性,胰島素抵抗,微循環(huán)障礙 運(yùn)輸通道受阻 （道路堵塞）,自由基 氧化應(yīng)激損傷 細(xì)胞糖通道損傷 （門(mén)鎖不敏感）,胰島素受體 缺乏打開(kāi)鑰匙 胰島素輔助因子 Cr

12、3+,脂代謝紊亂 TG/LDL 血粘,車(chē),車(chē),路,門(mén),高血糖=血液中含糖量過(guò)多 降糖=血液中含糖量下降 血液含糖量下降血糖控制好 將血液中葡萄糖，真正送入細(xì)胞，才真正完成新陳代謝,正常人血糖：空腹3.9-5.6，餐后4.4-7.8，全天波動(dòng)在1-2mmol/l以?xún)?nèi) NGR：日血糖平均波動(dòng)幅度是1.312.69mmol/L。 T2DM：日血糖平均波動(dòng)幅度是4-8mmol/L。 (賈偉平教授),糖尿病血糖大幅度波動(dòng),血糖波動(dòng)的表現(xiàn),受血糖波動(dòng)影響的敏感表現(xiàn)：,糖尿病診斷：,0 2.8 7.8 11.1,7.0 5.6 2.8,低血糖,正 常,IFG,IFG+IGT,IGT,DM,餐后血糖,空腹血糖

13、,mmol/l,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖7.0mmol/l 或 餐后2小時(shí)血糖11.1mmol/l 或 隨機(jī)血糖11.1mmol/l 或 糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖11.1mmol/l 或 糖化血紅蛋白6.5%,僅限靜脈血漿血 需在次日重復(fù)確定,由于中國(guó)糖化檢測(cè)方法未標(biāo)化，暫未采用為糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)！,高血糖造成的血管損害起始于空腹5.6mmol/l，餐后7.8mmol/l 凡高于此標(biāo)準(zhǔn)，血管內(nèi)皮開(kāi)始產(chǎn)生水腫、增生、損傷。 故將血糖指標(biāo)確立為糖尿病的診斷中的金標(biāo)準(zhǔn)。,尿糖（U-GLU）-短期、間接評(píng)估指標(biāo),正常情況下，尿液中只含有微量的葡萄糖，尿糖定性檢查呈陰性。正常人24小時(shí)定量2.8mmol/L，

14、當(dāng)血糖濃度增高到一定程度（8.8-9.9mmol/L）時(shí)，超過(guò)腎糖閾。腎小管不能將尿液中的葡萄糖全部吸收回去，尿糖增高呈陽(yáng)性，臨床用“+”表示。 正常情況下，尿糖可以間接反映出兩側(cè)拍尿間的血糖水平。,但尿糖也受很多其它因素影響，很多時(shí)候血糖與尿糖并不完全一致。 例如： 腎小動(dòng)脈硬化等腎臟疾病，腎糖閾增高，血糖高，尿糖呈陰性； 妊娠婦女腎糖閾往往減低，盡管血糖不高，尿糖也可呈陽(yáng)性。 因此，尿糖結(jié)果僅供參考，而不能作為糖尿病診斷依據(jù)。,血糖(GLU)-短期、直接指標(biāo),血糖：指血液中的葡萄糖含量 空腹血糖：是指隔夜空腹（8小時(shí)以上未進(jìn)任何食物，除少量飲水外）于早餐前采血所測(cè)的血糖，它間接反映基礎(chǔ)胰島

15、素的分泌功能，正常值為3.9-6.1（5.6）mmol/L， 餐后2小時(shí)血糖：進(jìn)餐第一口飯計(jì)算，餐后兩小時(shí)所測(cè)結(jié)果。間接反映胰島細(xì)胞儲(chǔ)備功能，即在食物的刺激下細(xì)胞分泌胰島素的能力。正常值為4.4-7.8mmol/L， 隨機(jī)血糖：與進(jìn)餐時(shí)間無(wú)關(guān)，一天中任意時(shí)間的血糖。具有參考意義。正常值為7.8mmol/L，,血糖由于受飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、藥物的影響而波動(dòng)，測(cè)定一次血糖只能反映采血那一刻血糖水平，不能反映采血前一段時(shí)間的血糖水平。 而糖化血紅蛋白是紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白與葡萄糖持續(xù)性、非酶促結(jié)合的產(chǎn)物，合成的速度與紅細(xì)胞所處環(huán)境的葡萄糖濃度成正比，由于紅細(xì)胞壽命是120天，故它可以反映采血前2-3個(gè)月的

16、平均血糖水平。,糖化血紅蛋白-長(zhǎng)期、間接指標(biāo),糖化血紅蛋白正常值為4%-6%（6.5）。,HbA1c同時(shí)受空腹及餐后血糖的影響： 當(dāng)HbA1c8.5%時(shí)， 空腹血糖對(duì)總體血糖的影響大于餐后血糖。 隨著HbA1c的升高，空腹血糖對(duì)HbA1c的影響增大。,UKPDS：糖尿病相關(guān)并發(fā)癥與HbA1c,HbA1c每降低1%,危險(xiǎn)降低(P.0001),1%,糖尿病 相關(guān)死亡,心肌梗死,微血管 并發(fā)癥,截肢或因?yàn)橥庵?動(dòng)脈疾病死亡,相對(duì)危險(xiǎn),UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study. Data adjusted for age, sex, and eth

17、nic group, expressed for white men aged 5054 years at diagnosis and with mean duration of diabetes of 10 years. Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405412.,糖化血清蛋白（果糖胺）-中短期、間接指標(biāo),果糖胺是葡萄糖與血漿中的血清蛋白 非酶促結(jié)合形成的糖蛋白， 血清蛋白的半衰期為19天， 故果糖胺反映 1-2周內(nèi) 的血糖平均水平,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1421,，,正常值為1.5-2.4mmol/L,在一些特殊情況下，如透析

18、性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，糖化血清蛋白可能更能準(zhǔn)確反映短期內(nèi)的平均血糖變化 . 由于糖化血紅蛋白和果糖胺不受飲食的影響，也不是一個(gè)確切的血糖值，不能做為血糖控制的目標(biāo).,糖耐量試驗(yàn)-動(dòng)態(tài)評(píng)估,正常人在一次食入大量葡萄糖后，通過(guò)體內(nèi)的各種調(diào)節(jié)機(jī)能的調(diào)節(jié)，血糖濃度僅為暫時(shí)性輕度升高，2小時(shí)后可恢復(fù)到正常水平，此為人體“耐糖現(xiàn)象”。,靜脈注射葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（IVGTT）,口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）,口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）,75g OGTT： 方法： 一般在上午79時(shí)進(jìn)行，禁食10 小時(shí)后，試驗(yàn)前休息半小時(shí)，抽空腹血后，將溶于250350毫升水中的7

19、5克葡萄糖液在5分鐘內(nèi)飲完。然后在30、60、120、180分鐘分別測(cè)血糖/胰島素。 通常將空腹及餐后2h血糖作為糖尿病診斷的標(biāo)準(zhǔn)及血糖控制的指標(biāo),糖耐量試驗(yàn)正常值：,空腹血糖3.9-6.1mmol/L， 血糖在0.51小時(shí)達(dá)高峰，峰值8.88mmol/L， 2小時(shí)后血糖7.8mmol/L， 3小時(shí)后血糖恢復(fù)餐前水平。 有些糖尿病人，空腹血糖可能正常或雖然偏高，但達(dá)不到糖 尿病空腹血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，但服糖后2小時(shí)血糖11.1mmol/L， 這部分人如果不做糖耐量試驗(yàn)就可能被漏診。,胰島素與C肽-胰島功能評(píng)估,幾乎無(wú)活性 比胰島素測(cè)定更好地反映細(xì)胞分泌胰島素能力 與胰島素等分子釋放 不被肝、腎組織中

20、的酶滅活，不被外周組織利用 不受外源性胰島素的影響 胰島素抗體與C肽無(wú)交叉免疫反應(yīng),胰島素（C肽）峰值與基礎(chǔ)值的比值,正常人在糖負(fù)荷后，胰島素水平可比基礎(chǔ)值升高6倍，甚至升高8倍。 如果受測(cè)試者在糖負(fù)荷后，胰島素水平僅僅升高5倍或者升高不足倍，可能已有胰島細(xì)胞功能損害。,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1425,尿微量白蛋白測(cè)定(mAlb)-腎臟功能評(píng)估,尿微量白蛋白測(cè)定是反映早期腎損害的敏感指標(biāo)， 如尿微量白蛋白超過(guò)30mg/24小時(shí)或20g/分鐘， 則提示有早期腎損害。,重癥糖尿病由于胰島素嚴(yán)重缺乏及糖利用障礙，造成 脂肪大量分解，產(chǎn)生大量酮體并在血中堆積，引起糖尿 病酮癥酸中毒，如不能及時(shí)

21、發(fā)現(xiàn)和救治，可危及生命。 血羧丁酸含量0.5mmolL,就提示有糖尿病酮癥。,血、尿酮體（KET）檢查-糖脂代謝評(píng)估,免疫學(xué)檢查-糖尿病分型證據(jù),包括: 谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)、 胰島細(xì)胞抗體（ICA） 胰島素自身抗體（IAA）等， 主要用于糖尿病的分型： 正常人以及2型糖尿病這三種抗體均呈陰性，而1型糖尿病多陽(yáng)性， 成人糖尿病陽(yáng)性，可判斷為L(zhǎng)ADA（成人遲發(fā)自身免疫性糖尿病） GAD-Ab最有價(jià)值，其陽(yáng)性率達(dá)90%，且持續(xù)多年。,缺乏型 （數(shù)量少） 低下型 （質(zhì)量差） 紊亂型 （提前/延遲） 抵抗型 （胰島素多，不降糖 ）,胰島受損的臨床分型：,如何判斷胰島功能損傷程度？,1、年齡

22、 2、患病時(shí)間 3、血糖控制水平及波動(dòng) 4、用藥及胰島素多少 5、胰島功能檢測(cè) 6、4D-MRA檢測(cè) 7、胰島素/C肽 8、血管病變及其他并發(fā)癥程度,血糖的調(diào)節(jié)方法分析,1、影響血糖的主要環(huán)節(jié) 2、調(diào)節(jié)血糖的目的 3、常規(guī)治療的方法與不足 4、厚德仁治療理念與系列產(chǎn)品的導(dǎo)入 5、降糖藥物治療知識(shí),糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)五駕馬車(chē),降糖藥物作用示意圖,合成肌糖原,合成脂肪,飲食療法,胃轉(zhuǎn)流術(shù)、胃內(nèi)球囊術(shù),雙胍類(lèi) 糖苷酶類(lèi),SGLT2抑制劑 達(dá)格列凈,雙胍類(lèi),增敏劑,磺脲類(lèi)/非磺脲類(lèi)促泌劑,餐后有氧運(yùn)動(dòng),胰島素,腸促胰素、 胰淀素,臨床指導(dǎo)中影響血糖的主要環(huán)節(jié),飲食療法,飲食結(jié)構(gòu)/烹飪方式/進(jìn)餐習(xí)慣改

23、變,運(yùn)動(dòng)療法,促進(jìn)肌糖原攝取,藥物療法,手術(shù)療法,抑制食欲影響胃腸糖吸收速率,胃轉(zhuǎn)流術(shù)、胃內(nèi)球囊術(shù),雙胍類(lèi) 糖苷酶抑制劑,SGLT2抑制劑 達(dá)格列凈,促進(jìn)腎臟糖排泄,雙胍類(lèi),促進(jìn)肝臟糖攝取速率,增敏劑,促進(jìn)肌肉和脂肪對(duì)糖攝取,磺脲類(lèi)/非磺脲類(lèi)促泌劑,促使胰島超量分泌,餐后有氧運(yùn)動(dòng),減少延緩糖吸收,胰島素,直接補(bǔ)充胰島素,腸促胰素、胰淀素,抑制胰高血糖素、促泌胰島素,現(xiàn)行常規(guī)血糖治療的方法與不足分析,把降低血糖做為糖尿病的治療目的 、僅注重短期療效。 不擇手段，僅著眼暫時(shí)的血糖的下降，就像揚(yáng)湯止沸， 永遠(yuǎn)不可能實(shí)現(xiàn)糖尿病的真正康復(fù)！,降糖三通道,飲食療法,運(yùn)動(dòng)療法,藥物療法,藥物造成機(jī)體更多損傷

24、 胰島/肝腎/胃腸,近期療效好，遠(yuǎn)期療效差,宏觀(guān)血糖有所改善 細(xì)胞糖代謝并未改變 忽略整體多種代謝紊亂,忽視對(duì)胰島功能 的修復(fù)和避免衰竭,糖尿病調(diào)節(jié)血糖的目的,1、改善機(jī)體（糖）代謝 （宏觀(guān)到微觀(guān)、糖代謝到整體代謝） 2、減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài) 3、改善細(xì)胞功能，延緩其衰退 4、降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,近期目的,遠(yuǎn)期目的,核心思想：血糖的波動(dòng)升高，到長(zhǎng)期平穩(wěn)降低 僅僅是實(shí)現(xiàn)全面糖尿病管控的方法和手段 降糖不是糖尿病治療的唯一目的,1、改善機(jī)體（糖）代謝 （宏觀(guān)到微觀(guān)、糖代謝到整體代謝） 大量患者空腹/餐后基本達(dá)標(biāo)，但糖化血紅蛋白超標(biāo)，說(shuō)明在未監(jiān)測(cè)時(shí)間段內(nèi)，占每天60-70%的時(shí)間，有持續(xù)的血糖

25、波動(dòng)。 部分患者血糖接近達(dá)標(biāo)，但是乏力明顯，并發(fā)癥發(fā)展很快，說(shuō)明僅降低了循環(huán)血液內(nèi)血糖含量，但并沒(méi)有解決血糖進(jìn)入細(xì)胞的根本問(wèn)題。 多數(shù)患者糖尿病未能及時(shí)確診，確診沒(méi)有合理規(guī)范用藥，用藥后血糖未能達(dá)標(biāo)。中國(guó)糖尿病人血糖達(dá)標(biāo)率不足40%（39.7%） 大部分糖尿病人合并多種代謝紊亂，包括高血糖、高血脂、高血壓、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高體重、高胰島素血癥，但是大多數(shù)糖尿病患者不能全面控制多種代謝紊亂 胰島功能曲線(xiàn)不達(dá)標(biāo)、糖化不達(dá)標(biāo)、4D檢測(cè)+胰島功能檢測(cè)屬于胰島功能受損的低下、缺乏、紊亂型,2、減輕胰島素抵抗恢復(fù)多種代謝紊亂、防治心腦血管疾病中心,代謝綜合癥,不良生活方式,不良飲食習(xí)慣,缺乏運(yùn)動(dòng)

26、,心理壓力,高體重,高血壓,高血脂,高血糖,中風(fēng),心肌梗塞,肝硬化,代謝綜合征 是高血壓、高血糖、血脂紊亂和高體重等多種代謝紊亂在人體內(nèi)集結(jié)的一種狀態(tài)，直接導(dǎo)致嚴(yán)重心血管疾病的發(fā)生，并造成死亡。,胰島素抵抗特征： 1、高胰島素血癥 胰島素/C肽/抵抗型 2、血糖居高不下 3、降糖用藥量逐漸增大，且無(wú)效 4、血糖波動(dòng)大 5、饑餓感、低血糖 6、合并微循環(huán)障礙 7、合并斑塊、AS、心腦血管疾病 8、營(yíng)養(yǎng)吸收差，代謝差 9、合并腹型肥胖 10、黑棘皮征、黃色瘤 11、多囊卵巢，月經(jīng)不調(diào)、不孕,4、胰島素抵抗是多種代謝紊亂中共同土壤：,胰島素抵抗,微循環(huán)障礙 運(yùn)輸通道受阻 （道路堵塞）,自由基 氧化應(yīng)

27、激損傷 細(xì)胞糖通道損傷 （門(mén)鎖不敏感）,胰島素受體 缺乏打開(kāi)鑰匙 胰島素輔助因子 Cr3+,脂代謝紊亂 TG/LDL 血粘,需要 改善胰島素抵抗,活性地龍 改善全身微循環(huán)， 打通糖吸收通道；,蝦青素、蜂膠、花青素、蟲(chóng)草、番茄紅素 抗氧化， 清除自由基、 打通細(xì)胞糖通道,蜂膠+Cr3+ 打開(kāi)胰島素受體 打通細(xì)胞糖通道,紅曲/蜂膠 全面調(diào)節(jié)血脂 降低血粘 加速血流 促進(jìn)糖代謝,3、改善細(xì)胞功能，延緩其衰退,實(shí)現(xiàn)自身胰腺生理性降糖； 血糖平穩(wěn)，不高不低； 用服用藥少； 減少避免胰島素使用； 減少藥物毒副作用；,所有的降糖藥物不具有保護(hù)胰島功能的功效 大多數(shù)降糖藥物對(duì)胰島功能有一定負(fù)性影響 （促泌劑、

28、胰島素）,胰島素抵抗,肝臟葡萄糖,胰島素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,病程全期,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,2型糖尿病的病理異常的演變,糖尿病確診,NGT,-10年 -5年 0年 5年 10年,2001年 UKPDS 英國(guó)前瞻性糖尿病試驗(yàn)證明： 糖尿病人一旦確診，胰島功能只剩余50% 并以每年5%的速度持續(xù)下降， 糖尿病確診8-10年后，胰島功能近乎衰竭，完全喪失。,3、胰島功能改變是糖尿病中心環(huán)節(jié)： ；,胰島功能受損-代償-失代償-衰竭,微循環(huán)障礙 細(xì)胞代謝受阻 缺血缺氧,自由基 氧化應(yīng)激損傷 直接損

29、傷胰島,缺乏“某種營(yíng)養(yǎng)” 胰島激活因子 胰島細(xì)胞必須營(yíng)養(yǎng) 如：蜂膠/Cr3+,脂代謝紊亂 TG/LDL 脂毒性,需要 修復(fù)-激活受損的胰島功能,活性地龍 改善胰腺微循環(huán)， 恢復(fù)胰腺組織供 血供氧；,蝦青素、蜂膠、花青素、蟲(chóng)草、番茄紅素 抗氧化，清除自由基、避免胰腺損傷,蜂膠/Cr3+/蟲(chóng)草 唯一具有修復(fù)胰島受損作用藥物， 直接補(bǔ)充胰腺營(yíng)養(yǎng),紅曲/蜂膠 全面調(diào)節(jié)血脂 避免胰腺損傷,4、降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,1、并發(fā)癥發(fā)生的主要根源是血管病變 2、致殘率、致死率最高的是血管病變 3、即使血糖基本達(dá)標(biāo)，不能阻止所死亡 4、身體抗病力，自我修復(fù)能力是所有慢病康復(fù)希望,想要延長(zhǎng)生命數(shù)量，必須血糖與

30、血管同治。 想要提高生命質(zhì)量，必須提高抗病力、自我修復(fù)能力,5、糖尿病是全身性、代謝性、紊亂性、消耗性的疾病群。,全身性、代謝性、紊亂性,慢性、消耗性的疾病群,活性地龍 徹底打通微循環(huán)，改善全身代謝通道 天然蜂膠 修復(fù)激活，全面活化細(xì)胞代謝， “天然植物他汀” 調(diào)脂、降粘，平糖，遠(yuǎn)勝于西藥他汀,蝦青素、蜂膠、花青素、蟲(chóng)草、番茄紅素、蜂王漿凍干粉 持久、大量補(bǔ)充人體 可以直接吸收營(yíng)養(yǎng) 提高機(jī)體抗病力、自我修復(fù)能力,非單向、單一的降低血糖 需多種代謝紊亂同時(shí)調(diào)整：,需持續(xù)性的補(bǔ)充 可以直接吸收的營(yíng)養(yǎng),降糖藥種類(lèi)及其作用分析,A consensus statement from the Americ

31、an Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,不同方法降糖療效-比較,早期用藥,3,1,2,聯(lián)合用藥,及時(shí)調(diào)整,降糖藥物的使用原則,糖尿病藥物發(fā)展史,降糖藥分類(lèi),磺脲類(lèi)是降糖效力最強(qiáng)的口服降糖藥物,口服降糖藥降糖效力比較 （2008 ADA/EASD共識(shí)更新版）,中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008；24（2）：2a1-22.,胰島素促泌劑發(fā)展歷程,第一代SU,第二代SU,第三代SU,20世紀(jì)50年代開(kāi)始用于臨床,20世紀(jì)60年代開(kāi)始用于臨床,20世紀(jì)90年代初期用于臨床,20世紀(jì)90年代后期開(kāi)始用于臨床,非SU胰島素 促泌劑,磺脲類(lèi)

32、藥物失效,口服降糖藥物的作用需要胰島功能的存在 B細(xì)胞功能障礙30%，是原發(fā)和繼發(fā)失效的主要原因 補(bǔ)充外源性胰島素是糖尿病治療的重要手段 原發(fā)性藥物失效： 在使用口服藥治療的第一個(gè)月內(nèi)，無(wú)法達(dá)到滿(mǎn)意的血糖控制 (FPG 14mmol/L)，或稱(chēng)為口服藥無(wú)效。 繼發(fā)性藥物失效： 口服藥治療一年以上，曾經(jīng)能有效控制血糖， 最近2-3個(gè)月 內(nèi)，口服藥已使用到次大日劑量但仍不能有效控制血糖，即 空腹血糖 7.8mmol/L,格列本脲 優(yōu)降糖,格列本脲 2.5mg100片 2元/瓶 為第二代磺脲類(lèi)的第一個(gè)品種。價(jià)格低廉，趨于淘汰。 降糖持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)（半衰期長(zhǎng)）。 降糖效果較強(qiáng)。 用于血糖較高、其他磺脲

33、類(lèi)降血糖藥效果不佳的2型糖尿病。 不良反應(yīng)明顯：嚴(yán)重低血糖發(fā)生率高。 肝腎損傷嚴(yán)重 可使體重中度增加。,消渴丸方解,共奏滋腎養(yǎng)陰、益氣生津之功效,適用于2型糖尿病 氣陰兩虛型: 癥見(jiàn)：口渴喜飲、多尿、多食易饑、消瘦、體倦乏力、氣短懶言等 5丸起服，逐步加量，最大用量不超過(guò)30丸/日(早+中),有效降糖，安全達(dá)標(biāo),中西結(jié)合，標(biāo)本兼治,效優(yōu)價(jià)廉，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,每10丸消渴丸含格列本脲2.5mg， 可以從小劑量5丸起服，根據(jù)血糖逐丸增加用量,與格列本脲相比，療效好，不良反應(yīng)率低,延緩西藥繼發(fā)性失效， 明顯改善 “三多一少”及疲乏等癥狀,年平均治療費(fèi)用900元 18元/瓶 180粒/瓶 3-5元/天,消渴

34、丸的臨床特點(diǎn),滴定調(diào)節(jié)，靈活應(yīng)用,格列吡嗪 美吡達(dá),格列吡嗪 美吡達(dá) 5毫克/片30片 12元/盒 吸收迅速、生物利用完全，為速效、短效制劑。 降糖效果較強(qiáng)，對(duì)餐后血糖效果較好。 對(duì)其它口服降糖藥無(wú)效者，改用本藥仍50%有效。 應(yīng)在餐前給藥，攝食對(duì)其吸收有輕度延遲。 格列吡嗪分散片 迪沙、元坦 5毫克/片30片 20元/盒 起效迅速，吸收完全，對(duì)餐后降糖效果較普通制劑更好 格列吡嗪控釋片 瑞易寧 5/10毫克/片14片 30元/盒 是較特殊的胃腸道控釋系統(tǒng)設(shè)計(jì)的控釋片。 每日一次，劑量為1020mg, 可使全天血藥濃度維持在一個(gè)較穩(wěn)定的水平， 對(duì)空腹餐后均有升高，但餐后升高不顯著者效果好。,格

35、列喹酮 糖適平,迅速吸收，降餐后效果好。屬短效； 半衰期短，單獨(dú)使用，覆蓋空腹效果差； 主要由肝臟代謝，僅5%腎臟排泄。對(duì)輕度腎功能損可應(yīng)用。 規(guī)格：30毫克30片 40元/瓶,格列奇特 達(dá)美康,格列齊特 30毫克/片 40毫克/片 80毫克/片30片/盒 為中效磺脲類(lèi)降糖類(lèi)藥，作用溫和，適合中青年患者 在血中持續(xù)作用時(shí)間可達(dá)10-15小時(shí)，一日服用2次即可 還可減少血小板聚集及降低血黏度，改善脂質(zhì)代謝紊亂。 合并微循環(huán)障礙（眼、腎病變）患者有額外益處。 格列齊特緩釋片 作用更加溫和，半衰期更長(zhǎng)，對(duì)空腹高，或兩餐間高更適合。 不能掰開(kāi)服用，應(yīng)吞服。,格列美脲 亞莫利,口服后1小時(shí)起效，2-3小

36、時(shí)達(dá)峰值，降糖作用24小時(shí)仍存在。 降餐后效果明顯，作用時(shí)間長(zhǎng)，屬于快速起效的長(zhǎng)效藥物。 對(duì)肝腎臟相對(duì)小，低血糖發(fā)生率低。 每日1-2次給藥，分早晚服用。 對(duì)部分繼發(fā)性磺脲類(lèi)藥物失效的2型糖尿病患者仍然有效 規(guī)格：1毫克/2毫克30片 30元/盒,MATTHEW C. RIDDLE. Diabetes Care. 2008;31(2):S125-130.,患者可接受高劑量的格列美脲治療,4mg/天可達(dá)到最大降糖效應(yīng)，而不提高低血糖風(fēng)險(xiǎn),Kawamori R,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;79(1):97-102.,聯(lián)合胰島素,亞莫利3mg/天(早晨)

37、+ 甘精胰島素(睡前)初始劑量6IU/天， 無(wú)嚴(yán)重不良事件, 無(wú)嚴(yán)重低血糖報(bào)告,1、平穩(wěn)降糖 2、不顯著增加體重 3、不增加胰島素用量 4、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低,亞莫利+ 甘精胰島素=“一針一片”,瑞格列奈 諾和龍 孚來(lái)迪,1、口服后迅速吸收，15min起效，4550分鐘達(dá)峰值半衰期 1h，作用維持時(shí)間34小時(shí)，模擬胰島素的生理性分泌； 2、 進(jìn)餐時(shí)服藥，降餐后效果突出，空腹效果弱，低血糖風(fēng)險(xiǎn)?。?屬于“餐后速效血糖調(diào)節(jié)劑” 3、 小于8%經(jīng)腎臟排泄，主要通過(guò)肝臟代謝，形成無(wú)降糖作用 的產(chǎn)物由膽汁排出藥物，不會(huì)蓄積； 老年及“輕度腎功能不全”的2型糖尿病患者仍可應(yīng)用。,服藥后時(shí)間(分鐘),起效時(shí)間：0

38、30分鐘 達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí) 半衰期：約1小時(shí) 4-6小時(shí)被清除 8經(jīng)腎排出,（諾和龍 ）,不同的胰島素促泌劑的清除途徑1,諾和龍基本不經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全不會(huì)造成藥物在體內(nèi)蓄積 2,1.中國(guó)藥品手冊(cè)年刊第八、九版，藥品信息手冊(cè)2003版 2. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152.,促泌劑的毒副作用溝通：,1、低血糖，血糖波動(dòng)； 2、鞭打病牛，胰腺損傷、衰竭； 3、加重肥胖 4、加重高胰島素血癥 5、肝腎受損 6、胃腸刺激,雙胍類(lèi),如無(wú)禁忌，推薦二甲雙胍作為一線(xiàn)治療藥物 早期、足量、全程使用，并貫穿治療全程。 種類(lèi) 二甲雙胍/苯乙雙胍（中國(guó)2016年已

39、經(jīng)退市） 屬于抗高血糖藥 抑制食欲 減少小腸葡萄糖的吸收 減少肝臟葡萄糖的輸出 促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 不刺激胰島素分泌,二甲雙胍,對(duì)空腹血糖的降低，對(duì)餐后高血糖的降低不明顯 輕度改善TG，稍降低LDL,升高HDL 不增加體重，抑制食欲，可伴有體重輕度降低，,劑型： 鹽酸 腸溶 緩釋 劑量： 250 500 850mg 服用方法：飯前 飯中 飯后 睡前 用量：500毫克每次，1500-2500毫克每天,二甲雙胍副作用：,消化道反應(yīng)：金屬味、胃痛、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 乳酸性酸中毒，為最嚴(yán)重不良反應(yīng) 多發(fā)于老年人、缺氧，心肺、肝腎功能不全的患者 長(zhǎng)期使用雙胍的患者30%存在維生素

40、 B12吸收不良,紀(jì)立農(nóng)教授： 中國(guó)醫(yī)生處方二甲雙胍的劑量較低，通常為10001500mg/d 。 雙胍類(lèi)藥物最常見(jiàn)的副作用是胃腸道反應(yīng)，者患可從低劑量開(kāi)始，在使用一兩周適應(yīng)后，逐漸遞增到最佳劑量2000 -2550mg/d，使患者血糖達(dá)標(biāo)并得到長(zhǎng)期良好控制。,郭曉蕙教授： 隨著年齡的增加，人體腎功能會(huì)有明顯下降，故老年合并多種慢病、長(zhǎng)期用藥的患者中，合并慢性腎功能不全的比例明顯增多。二甲雙胍用于患者的唯一顧慮是腎功能衰退的程度，而并非是年齡。 因此，對(duì)老年2型糖尿病患者而言，若無(wú)腎功能下降，使用二甲雙胍是沒(méi)有任何顧慮的。只要能確保腎功能正常，就可一直安全應(yīng)用二甲雙胍,雙胍類(lèi)的毒副作用溝通：,

41、1、抑制營(yíng)養(yǎng)吸收，營(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕； 2、體質(zhì)虛弱，免疫力、抗病力下降； 3、乳酸性中毒風(fēng)險(xiǎn)，死亡率30-50%； 4、肝腎受損； 5、胃腸刺激； 6、維生素B12吸收不良，缺乏。,阿卡波糖 拜糖平 卡博平,特點(diǎn)： 抑制-糖苷酶，延緩單糖吸收 減輕餐后高血糖 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖 不增加體重 不良反應(yīng)： 主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉； 有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、 消化不良、疝等）,-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)理：,延緩碳水化合物吸收，顯著降低餐后血糖,拜唐蘋(píng),IGT是以負(fù)荷后高血糖為特征的糖尿病前期；OGTT,

42、用藥劑量： 起始劑量：1/2片3次/日 常用維持劑量：1片3次/日 最大劑量2片3次/日 用藥方法： 飯前、第一口飯吞服或嚼服，建議用水送服； 用藥期間如出現(xiàn)低血糖，需直接使用葡萄糖； 老年/肝功能損害/輕中度腎功能不全的患者，無(wú)需調(diào)整用量。,拜糖平/伏格列波糖/米格列醇 使用注意,糖苷酶類(lèi)的毒副作用溝通：,1、營(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕； 2、體質(zhì)虛弱，免疫力抗病力下降； 3、胃腸刺激；,胰島素增敏劑作用機(jī)制： 增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性 胰島素增敏劑適用人群： 明確的外周胰島素抵抗，胰島素缺乏不明顯。 胰島素增敏劑禁忌人群： 心血管疾病，心衰； 高血壓控制不佳； 活動(dòng)性肝病，轉(zhuǎn)氨酶升高；,胰島素

43、增敏劑,劑量：羅格列酮（文迪雅、太羅）4mg/片， 8mg/片 吡格列酮（艾汀、卡司平）15mg/片, 30mg/片 用法：12片，早餐前頓服 胰島素增敏劑注意事項(xiàng)： 起效較慢，一般4周起效，8-12周效果最強(qiáng)，故加藥要慢 胰島素增敏劑不良反應(yīng)： 與磺脲類(lèi)及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖 部分患者的體重增加 可加重水鈉瀦留 可增加心臟負(fù)荷心功能不全禁忌使用 可引起貧血和紅細(xì)胞減少,增敏劑的毒副作用溝通：,1、肝臟毒性； 2、心臟毒性； 3、加重水腫，血壓增高； 4、加重體重 5、導(dǎo)致貧血；,1型糖尿病：需長(zhǎng)期用藥。 2型糖尿病：經(jīng)飲食控制及口服降血糖藥療效不好者， 已發(fā)生了糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥， 糖尿

44、病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、高滲性昏迷， 妊娠期糖尿病、分娩， 因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期、大手術(shù)前后。 全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。,胰島素適應(yīng)癥,胰島素的分類(lèi),超短效 短效 中效 長(zhǎng)效 超長(zhǎng)效 已淘汰：狗、牛、豬 使用中： 人 、人胰島素類(lèi)似物 單組份胰島素 預(yù)混胰島素 進(jìn)口：美國(guó)禮來(lái) 丹麥諾和諾德 法國(guó)賽諾菲安萬(wàn)特 德國(guó)拜耳 國(guó)產(chǎn)：通化東寶 徐州萬(wàn)邦,作用時(shí)間分類(lèi),生產(chǎn)來(lái)源分類(lèi),混合方式分類(lèi),生產(chǎn)廠(chǎng)家分類(lèi),胰島素生產(chǎn)來(lái)源,已淘汰： 狗，早期實(shí)驗(yàn)用動(dòng)物 僅實(shí)驗(yàn)用 牛，早期生產(chǎn)用，與人胰島素差異大，致敏性強(qiáng) 豬，曾廣泛使用，與人胰島素有差異，致敏性弱 有短效、中效，長(zhǎng)效三種。無(wú)預(yù)混制劑

45、使用中： 人 ，近期普遍使用，與人胰島素完全一致 有短效、中效兩種，有多種預(yù)混制劑 人胰島素類(lèi)似物，最新研究 有超短效、超效兩種，有多種預(yù)混制劑,胰島素作用時(shí)間,類(lèi)別 作用特點(diǎn) 超短效 控制一頓飯時(shí)間血糖，比短效好； 短效 R 控制一頓飯時(shí)間血糖； 中效 N NPH 控制兩頓飯時(shí)間血糖，以第二頓為主； 長(zhǎng)效 P Pzi 控制三頓飯，近一天時(shí)間血糖（已淘汰） 超長(zhǎng)效 控制全天24小時(shí)血糖，比長(zhǎng)效好,胰島素作用時(shí)間對(duì)比,0 2 4 6 8 10 12 14 16,血漿胰島素濃度,速效,短效人胰島素,NPH胰島素,時(shí)間（小時(shí)）,短效人胰島素,中性可溶性人胰島素 無(wú)色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、

46、靜脈點(diǎn)滴,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間:1至3小時(shí) 作用維持時(shí)間:6小時(shí),國(guó)際色標(biāo),中效人胰島素,低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：1.5小時(shí) 最大作用時(shí)間：4至12小時(shí) 作用維持時(shí)間：24小時(shí),國(guó)際色標(biāo),通過(guò)辯別顏色就可以選擇胰島素的種類(lèi),短效 諾和靈R 黃色,中效 諾和靈N 綠色,預(yù)混 諾和靈30R 紅棕色,預(yù)混 諾和靈50R 灰色,瓶裝與筆芯濃度不同，相差2.5倍！,預(yù)混胰島素,自混胰島素： 先抽取短效，后抽取中效，搖勻注射。 預(yù)混人胰島素：在一支注射液中含有兩種作用時(shí)間的胰島素 短效+中效 30%+70%=30R 適合午餐后、空腹較高的患者 50%

47、+50%=50R 適合早餐后、晚餐后較高患者 預(yù)混人胰島素類(lèi)似物： 超短效+“中效” 30%+70%=30 適合使用30R控制不佳患者 50%+50%=50 適合使用50R控制不佳患者,預(yù)混胰島素餐2注射,早餐 午餐 晚餐,上午 下午,R R NPH NPH,30R/50R,30R/50R,預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間：2至8小時(shí) 作用維持時(shí)間：24小時(shí),30%R+70%N,國(guó)際色標(biāo),預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間：2至8小時(shí) 作用維持時(shí)間：

48、24小時(shí),50%R+50%N,國(guó)際色標(biāo),符合生理的胰島素治療方案,胰島素治療的目的在于模擬生理性基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素釋放,胰島素水平(mU/L),時(shí)間(h),餐時(shí),餐時(shí),餐時(shí),基礎(chǔ)胰島素需求,餐時(shí)胰島素需求,胰島素注射劑量的估算：,糖尿病患者在開(kāi)始使用胰島素治療時(shí)，最好采用短效胰島素。 而且，一定在飲食與運(yùn)動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，依下列方法估 算初始用量，而后再依病情監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。 1、按空腹血糖估算： 每日胰島素用量（）= 空腹血糖（mg/dl）-100 x10 x體重(公斤)x0.610002 100為血糖正常值； x 10換算每升體液中高于正常血糖量； x 0.6是全身體液量為60%； 1000

49、是將血糖mg換算為克 2是2克血糖使用1胰島素。 為避免低血糖，實(shí)際用其1/2-1/3量。,2、按體重計(jì)算：每日胰島素用量（）= 血糖高，病情重,0.5-0.8/kg； 病情輕，0.4-0.5/kg； 病情重，應(yīng)激狀態(tài)，不應(yīng)超過(guò)1.0/kg。 3、替換原有口服藥物： 4-6u胰島素1片口服磺脲類(lèi)降糖藥物 4、全天總劑量（u） 空腹血糖（mmol/l） 2 體重(Kg)X0.4首日總劑量不大于20U（保守一些） 空腹血糖（mmol/l 2） 2/3 5、睡前中效胰島素的劑量（u） 空腹血糖（mmol/l） 一般劑量都8u，起始劑量6u或4u，,怎樣分配胰島素用量,按上述估算的情況，每日三餐前15

50、-30分鐘注射， 以早餐前晚餐前午餐前的用量來(lái)分配。 1、早餐前體內(nèi)拮抗胰島素激素分泌多，胰島素用量宜大些； 2、短效胰島素作用高峰時(shí)間2-4小時(shí)，因此午餐前用量小； 3、睡前不再用胰島素的，晚餐前用量要比午餐前要用量大。 4、睡前加用胰島素的，則晚餐前要減少，而睡前的更少。,胰島素劑量調(diào)整,血糖值mmol/l 餐前胰島素增量 2.8 減少2-3 2.8-3.9 減少1-2 3.9-7.2 原劑量 7.2-8.3 加1 8.3-11.1 加2 11.1-13.9 加3 13.9-16.6 加4-6 16.6-19.4 加8-10,胰島素注射方案的設(shè)計(jì),補(bǔ)充替代強(qiáng)化 1、口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰

51、島素20單位/日 1-2次注射/天=補(bǔ)充 一次注射：N睡前注射，超長(zhǎng)效睡前注射。 兩次注射：N+N,早晚注射，30R早晚注射、50R早晚注射； 2、胰島素為主要用藥3040單位/天，輔以口服藥 2-3次注射/天=替代 兩次注射： 30R早晚注射、50R早晚注射； 三次注射：R+R+R 速效+速效+速效 3、胰島素為主要用藥4050單位/天，輔以口服藥 4次注射/天=強(qiáng)化 四次注射： R+R+R+P、R+R+R+N、R+R+R+超長(zhǎng)效、速效+超長(zhǎng) 4、胰島素泵治療,N,睡前一次注射,30R早飯前一次注射,2型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療,-,(如諾和銳30或諾 和 靈 30R、50R),預(yù)混胰島素餐2注

52、射,早餐 午餐 晚餐,上午 下午,R R NPH NPH,30R/50R,30R/50R,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）,上午 下午 夜間,R R R NPH,胰島素強(qiáng)化治療方案：3R+1N注射,胰島素強(qiáng)化治療方案：超短效+超長(zhǎng)效 (窮人的胰島素泵）,早餐 午餐 晚餐 睡前,上午 下午 夜間,地特胰島素 甘精胰島素,門(mén)冬或賴(lài)脯胰島素,胰島素治療副作用,（一）低血糖反應(yīng)： 多見(jiàn)劑量過(guò)大，未按時(shí)進(jìn)餐，肝腎功能不全，老年病人 （二）皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良： 長(zhǎng)期在一個(gè)部位注射時(shí)可出現(xiàn)皮下脂肪凹陷，硬結(jié)。 （三）胰島素過(guò)敏： 見(jiàn)于動(dòng)物胰島素，分為局部與全身過(guò)敏。局部過(guò)敏僅為注 射部位及周?chē)霈F(xiàn)斑丘疹瘙

53、癢。全身過(guò)敏可引起尋麻疹， 過(guò)敏性紫癜，極少數(shù)嚴(yán)重者 出現(xiàn)過(guò)敏性休克。過(guò)敏反應(yīng) 可見(jiàn)于初始使用，或使用1個(gè)月后，以及停用一段時(shí)間后 又開(kāi)始使用者； （四）高胰島素血癥： 尤以2型肥胖者，胰島素用量偏大者 （五）胰島素抗藥性： 在無(wú)酮癥酸中毒的情況下，每日胰島素用量200，持續(xù) 48小時(shí)者可確診為胰島素抗藥性 。不等同于胰島素抵抗。,（六）胰島素水腫： 糖尿病未控制前，體內(nèi)有失水、失鈉、細(xì)胞外液減少，一旦接 受胰島素治療，血糖控制后46日內(nèi)，體內(nèi)水鈉潴留。出現(xiàn)顏 面與四肢水腫，一般數(shù)日內(nèi)可自行吸收 （七）屈光不正： 胰島素治療后血糖迅速下降，引起眼晶體、玻璃體滲透壓改變， 晶體內(nèi) 水份外溢而視物

54、模糊，屈光率下降，一般24周自愈 （八）體重增加： 尤以老年2型糖尿病人多見(jiàn)。在注射胰島素后引起腹部肥胖， 為高胰島素血癥的表現(xiàn)，可改用純化胰島素或加服口服降糖藥， 以減少胰島素量,胰島素治療中特殊現(xiàn)象,黎明現(xiàn)象：是一種生理反應(yīng)，由于午夜后和清晨升高 血糖的激素（反調(diào)節(jié)激素）分泌增多，而糖尿病病人 胰島素的分泌不足或完全缺乏，不能使升高的血糖下 降，因而清晨空腹血糖升高，稱(chēng)為“黎明現(xiàn)象”。 蘇木吉現(xiàn)象：是由于胰島素用量過(guò)大引起，經(jīng)常在午 夜后凌晨2-4時(shí)發(fā)生明顯或不明顯的低血糖，引起反調(diào) 節(jié)激素的分泌增多，導(dǎo)致清晨血糖升高,蘇木杰現(xiàn)象與黎明現(xiàn)象：,10PM 12PM 2AM 4AM 6AM 8

55、AM,推薦的胰島素注射部位,短效：腹部 中、長(zhǎng)效：大腿 預(yù)混：早晨：腹部 晚上：大腿,150,150,每次注射的間距 應(yīng)在2.5cm以上,如何判斷注射是否在皮下,皮下脂肪層中，神經(jīng)末梢分布較少，毛細(xì)血管分布較少： 較少痛楚：即使是輕輕擺動(dòng)針管 較少滲血：基本無(wú)出血或滲血,151,反之可能注射較深！,表皮,注射的胰島素,皮下脂肪,肌肉層,不恰當(dāng)注射的危害,至少3-4次注射后應(yīng)更換針頭 提倡每次注射應(yīng)更換針頭，否則將出現(xiàn)以下危害 胰島素漏出 氣泡產(chǎn)生 改變胰島素濃度 堵塞針尖 針尖斷裂 注射劑量不準(zhǔn) 疼痛出血硬結(jié)腫塊 。,152,降糖藥物的選擇與使用,超重型,消瘦型,二甲雙胍,磺脲類(lèi),二甲雙胍 +

56、磺脲類(lèi)/糖苷酶類(lèi),磺脲類(lèi)/非磺脲類(lèi) +二甲雙胍/糖苷酶類(lèi),二甲雙胍 +磺脲類(lèi)/非磺脲類(lèi) +糖苷酶類(lèi)/胰島素增敏劑,胰島素20單位/天 1-2次注射 +二甲雙胍/糖苷酶類(lèi)/增敏劑,胰島素40單位/天 3-4次每天 +二甲雙胍/糖苷酶類(lèi)/增敏劑,單藥治療,HbAlc7% 兩種藥物治療,HbAlc7% 三種藥物治療,HbAlc7% RI補(bǔ)充治療,RI替代治療,HbAlc9%,（BMI24 kg/m2）,2014 CDS,根據(jù)體重、臟器功能情況選擇降糖藥 輕中度2型糖尿病的一線(xiàn)治療,飲食運(yùn)動(dòng)控制不佳,胰島素抵抗,胰島素缺乏,肥胖,消瘦,或消瘦但有臨床證據(jù)顯示胰島素抵抗,正常肝功能,異常肝功能,正常肝功

57、能,異常腎功能,正常腎功能和心功能,異常心功能、心衰,糖苷酶類(lèi)、 TZDs 或格列奈類(lèi),糖苷酶類(lèi)、 雙胍類(lèi),糖苷酶類(lèi)、 格列奈類(lèi)、 磺脲類(lèi),糖苷酶抑制劑、 格列奈類(lèi)、 磺脲類(lèi),異常心功能、心衰,正常腎功能和心功能,異常腎功能,糖苷酶類(lèi)、 格列奈類(lèi)、 磺脲類(lèi),任何藥物,糖苷酶類(lèi)、 TZDs 或格列奈類(lèi),注：均為輕中度功能障礙,根據(jù)糖代謝情況選擇藥物,ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.,各種降糖藥的安全性和經(jīng)濟(jì)性,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,Exenatide：GLP1類(lèi)似物 Pramlintide：胰淀粉樣多肽類(lèi)似物,各種降糖藥的安全性和經(jīng)濟(jì)性,2型糖尿病聯(lián)合降糖療法的原則,掌握指征：?jiǎn)我凰幬锊荒軡M(mǎn)意控制血