1、阻滯藥在圍手術期的應用,前言,腎上腺能受體阻滯劑在心血管治療方面的影響，少有藥物能與此相比 1963年普萘洛爾在臨床上的應用開辟了心血管治療方面的新紀元。Black爵士等人為此獲得諾貝爾獎金 目前阻滯劑已成為降低心血管疾患發(fā)病率和死亡率的主要治療藥物，并漸成為心力衰竭的標準治療藥物，已在外科圍術期廣泛應用,阻滯劑的基本概念,1選擇性 內(nèi)源性擬交感活性 膜穩(wěn)定性 脂溶性/水溶性 藥代動力學 藥物之間的相互作用,阻滯劑的臨床應用,阻滯劑治療圍術期高血壓,阻滯劑治療圍術期高血壓的優(yōu)點,降低高血壓相關心臟事件的發(fā)生率 有利于缺血心肌的氧供耗平衡 很少出現(xiàn)高血壓反跳 聯(lián)合應用于控制性降壓對心、腦有保護作

2、用,阻滯劑治療圍術期高血壓的劑量及藥物選擇,單一降壓的劑量大于抗心律失常的劑量 脂溶性藥物優(yōu)于水溶性藥物 應選用無ISA作用的藥物 聯(lián)合應用血管擴張藥施行控制性降壓時應以血管擴張藥為主,阻滯劑治療圍術期心肌缺血,阻滯劑治療心肌缺血,降低心率血壓乘積 降低心肌氧耗：降低心率、心肌收縮速度及程度和血壓等兒茶酚胺反應 降低外周血壓，從而減少收縮期左室壁張力 降低收縮力、心率和室壁張力的聯(lián)合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血狀態(tài),阻滯劑治療心肌缺血,不影響心臟機械做功的同時改善缺血心肌的生物代謝活性 延長舒張期時間，促使血流從心外膜向心內(nèi)膜下再分布等改善和維持整個心肌的血液供應 減少冠脈血流對易損斑塊

3、的剪切作用，從而減少其破裂,阻滯劑治療心肌缺血,減少血小板的黏附和血栓素A2的產(chǎn)生 降低中性粒細胞的化學毒性，減少氧自由基的釋放 增強內(nèi)源性氧化亞氮的釋放 抗氧化作用 氧合血紅蛋白解離曲線右移,阻滯劑治療心肌梗死,阻滯藥治療急性心肌梗死可 降低再梗死率、死亡率 減少梗死面積 縮短住院天數(shù) 改善血流動力學，降低肺嵌壓 有效緩解心絞痛 與溶栓治療聯(lián)合使用 減少顱內(nèi)出血 減少心肌再梗死,-阻滯藥治療高危血管外科的療效,N Engl J Med 1999;341:1789-94,Archives of Internal Medicine 2000, 160:947,美國-阻滯藥治療急性心?；仡櫺匝芯?

4、CABG: 8,482例 ；PTCA: 13,997例 一年死亡率統(tǒng)計 ( P0.001 ) ： 阻滯劑治療：12.3% 未阻滯劑治療：23.6% 冠脈血管重建，阻滯劑能明顯降低一年死亡率,病例,體外循環(huán)下冠脈搭橋 術前病情偏重，EF約40， 未放置漂浮導管 停機時給予0.03ug/kg/min腎上腺素輔助循環(huán) 靜注魚精蛋白循環(huán)尚穩(wěn)定 魚精蛋白注畢后約5min血壓下降，加大腎上腺素用量血壓上升 數(shù)分鐘后出現(xiàn)下列臨床征象,臨床癥狀 急性肺水腫，粉紅色泡沫樣痰 高氣道壓力 心電圖ST段明顯抬高 反復惡性心律失常：室速、室顫 低血壓(SBP7075mmHg),治療經(jīng)過,美托洛爾1mg后血壓維持原水平

5、略有上升，室速室顫頻率 ，心率減慢約34bpm 美托洛爾1mg后血壓上升到808590mmHg，室速室顫消失，ST段恢復，循環(huán)穩(wěn)定,阻滯藥圍術期心臟的保護作用,Prys-Robert：常規(guī)麻醉中給予阻滯劑可降低高血壓患者心肌缺血的危險，未見不利的副作用 Stone：即使術前單次劑量的阻滯劑也可降低高血壓病人的心肌缺血發(fā)生率,阻滯藥圍術期心臟的保護作用,北京阜外心血管病醫(yī)院麻醉科從90年起術中嘗試使用阻藥處理心臟事件，取得的效果挑戰(zhàn)了對心臟事件處理的傳統(tǒng)觀念 95年開始美托洛爾漸漸成為CABG圍術期處理心臟事件的常用藥物 96年6月后， 阻滯藥開始作為冠心病術前用藥?，F(xiàn)已在某些瓣膜病、先心病、大

6、動脈瘤術前用藥中廣泛應用 阻滯藥已成為心臟手術中困難復蘇非常規(guī)處理的主要藥物,阻滯藥圍術期腦保護作用,Newman：CABG中應用阻滯劑，卒中發(fā)生率為1.9，未用者為4.3 阻滯劑治療的病人，意識模糊、譫妄和一過性缺血發(fā)作的發(fā)生率為3.9，未用者為8.2 比較2575例CABG的轉(zhuǎn)歸證實了術中阻滯劑的腦保護作用,阻滯藥降低手術死亡率和病殘率(n=629877),用-阻滯劑 不用-阻滯劑相對危險P 值 總死亡率2.8% 3.4% 0.80 0.78 0.82 中風致殘率1.6% 1.7% 0.93 0.89 0.96 腎功能衰竭3.4% 3.8% 0.87 0.85 0.89 再手術率4.9%

7、5.3% 0.94 0.92 0.96 通氣時間延長5.6% 6.6% 0.85 0.83 0.87 （ 48h ） 老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同樣受益,JAMA,2002; 287: 2221-2227,-阻滯劑降低高危病人手術死亡率,受體阻滯劑組 安慰劑組 P值 （n=99） （n=101） 總 6個月 0.0% 8.0% 0.001 死 亡 第1年 3.0% 10% =0.005 率 第2年 10% 21% =0.019 N Engl J Med 1996;335:1713-20,-阻滯藥治療圍術期心律失常,阻滯劑治療心律失常,阻滯減緩竇性心律及異位起搏點頻率 延長房室

8、結(jié)功能不應期 延緩異常旁道中的前向和逆行傳導 阻斷腎上腺素能刺激：降低自律性，打斷折返環(huán) 缺血狀態(tài)下能提高心室顫動的閾值 抗心肌缺血亦為治療心律失常的藥理學基礎,阻滯劑治療心律失常的臨床應用,洋地黃中毒、嗜鉻細胞瘤 急性心肌缺血引起的心律失常 減慢竇速、房顫、室上性心動過速的室率 預防陣發(fā)性心律失常（活動、預激） 血管擴張藥引起的心動過速,-阻滯藥治療室上性心動過速,治療心房顫動、心房撲動和房性心動過速時降低心室率的效果優(yōu)于地高辛 可將心動過速轉(zhuǎn)復為竇性心律 有助于二尖瓣狹窄心率快的患者減輕肺充血,-阻滯藥治療室性心律失常(腹主動脈瘤手術),阻滯劑 抗心律失常藥 P值 (n=32 )(n=51

9、) 病死率3.0% 18% 0.005 室性心律失常 12.5% 56.9% 0.001,Circulation. 1987;76(suppl3,pt 2):III-1-7,阻滯治劑治療心力衰竭的機理,抑制心衰病人受體脫敏感 降低兒茶酚胺對心肌的毒性 減少心肌細胞的能量消耗,阻滯劑其它治療作用,改善肥厚性心肌病的左室功能，緩解左室流出道梗阻 降低甲亢病人的心率、改善脈壓、陣顫、反射亢進、突眼等癥狀 降低肝硬化食道靜脈曲張出血率，延長存活時間,-阻滯藥圍術期應用現(xiàn)狀,北美胸外科協(xié)會成人心臟外科數(shù)據(jù)庫資料 總計629,877例手術,1996年到1999年，手術前-受體阻滯劑的總使用率從50%增加到

10、60%（P0.001） 各醫(yī)院的使用率有較大差別（20% 85%） 術前-阻滯劑使用率越高的醫(yī)院，圍手術期死亡率越低,JAMA,2002; 287: 2221-2227,Sohmidt等調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：158例非心臟手術，67例應該給予阻滯劑，但僅37%(25例)得到治療 加拿大麻醉醫(yī)師的調(diào)查：93%認為阻滯劑對冠心病人有利，但僅57%醫(yī)師在術中應用。只有34%能堅持術后應用 -阻滯藥的認識及圍術期的應用不夠充分，許多病人不能受益,麻醉醫(yī)師-阻滯藥方面面臨的問題,靜息心率控制在5060bpm的理念是否安全 術前是否需要停藥 術中和術后是否需要繼續(xù)應用？劑量 是否對預后有不利影響,圍術期應用-阻滯藥

11、的作用,顯著減少圍術期高?；颊咝募∪毖?顯著減少圍術期高?；颊咝募」Ｋ?顯著減少圍術期高?；颊咝穆墒С?顯著減少圍術期高危患者心源性死亡 顯著減少圍術期高?；颊呖偹劳雎?圍術期哪些高危人群需要應用-阻滯藥,缺血性心臟病 心肌梗死、心絞痛、運動試驗陽性、舌下含服硝甘、 ECG上有Q 波、PCI、CABG等病史 腦血管病 TIA、卒中發(fā)作病史 需胰島素治療的糖尿病 慢性腎功能不全（血肌酐2.0mg/Dl, 177mol/L） 外科高風險手術（胸腹腔和大血管手術等）,圍術期哪些高危人群需要應用-阻滯藥,無明確心肌缺血病史但有以下2條或以上高危因素者 年齡65歲或以上者 高血壓 吸煙者 血清總膽固醇2

12、40mg/dL(6.2mmol/L) 有糖尿病但尚未需要胰島素治療者,圍術期使用-阻滯藥的禁忌癥(相對性),嚴重心功能不全 II、 III AVB 心率50bpm 支氣管哮喘,圍術期應用-阻滯藥推薦方案(術前),沒有長期服用受體阻滯劑 術前數(shù)天或數(shù)周口服倍他樂克50-100mg/d、阿替洛爾50-100mg/d或比索洛爾5-10mg/d 將靜息心率逐漸控制在50-60bpm 已經(jīng)長期口服受體阻滯劑 繼續(xù)服藥，必要時調(diào)整劑量使心率達到靶目標 JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,圍術期應用-阻滯藥推薦方案(術中),無論是否長期服用-受體

13、阻滯劑，麻醉前30min HR 55bpm, SBP 100mmHg 無心功能不全，III AVB和支氣管哮喘 緩慢靜推美托洛爾5mg，觀察5min，若病人心率未達5060bpm，繼續(xù)靜注美托洛爾直至心率達標 JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,圍術期應用-阻滯藥推薦方案(術后),若病人不能口服藥物 血液動力學穩(wěn)定: 每天2次靜注美托洛爾5-10mg使心率達標 血液動力學不穩(wěn)定：小劑量美托洛爾或艾司洛爾靜注，繼后艾司洛爾50-200g/kg/min使心率達標 若病人可口服藥物 沒有長期用藥指征者在整個住院期間或最長達1個月口服治療，劑量逐漸遞減直至停藥 有長期用藥指征者按照目標心率調(diào)整劑量持續(xù)治療 JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,安全靜注阻滯藥推薦方案（心內(nèi)科）,心率 60 bpm 收縮壓100 mmHg 房室傳導阻滯 240 msecs 無支氣管哮喘 (輕中度COPD可以使用)