1、（2009年基層版）中國高血壓防治指南制定的背景和要點(diǎn),王文 國家心血管病中心 中 國 高血壓 聯(lián) 盟 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院,綜合公共衛(wèi)生政策預(yù)防心臟病和卒中,社會環(huán)境影響健康,行為狀態(tài)促進(jìn)健康,干預(yù)危險(xiǎn)人群,減少事件和死亡,完善功能降低復(fù)發(fā),維持生命,政策環(huán)境改變,行為改變,危險(xiǎn)因素,急救,檢測控制,急性病例管理,治療,慢性病例管理,費(fèi)用預(yù)防,5%,衛(wèi)生費(fèi)用 治療,95%,臨終關(guān)懷,高血壓 高血脂,吸煙 不良生活,卒中 心梗,美國實(shí)際情況,不良社會環(huán)境狀況,不良行為模式,重要危險(xiǎn)因素,首發(fā)事件猝死,殘疾復(fù)發(fā)危險(xiǎn),致命CVD,目標(biāo)1,目標(biāo)2,目標(biāo)3,目標(biāo)4,2010年目標(biāo),總?cè)丝?

2、2.81億,TC 1.05億 吸煙 5300萬 HBP 5000萬 DM 1000萬,卒中50萬 M I 65萬 CHF 55萬,CVD 52.5萬,(Ann Interm Med 2005;148:593),衛(wèi)生部2010年衛(wèi)生工作要點(diǎn)-新醫(yī)改：,積極配合落實(shí)中央財(cái)政和地方財(cái)政補(bǔ)助政策。完善新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制，開展農(nóng)民部分重大疾病救治試點(diǎn)，提高新農(nóng)合醫(yī)療保障水平。 開展慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測，推廣慢性病基層防治指南，推動規(guī)范化管理。建立健全防治服務(wù) 。 深化醫(yī)改要堅(jiān)持“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”,基層指南編撰過程,主辦： 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局 國家心血管病中心 （衛(wèi)生部心血管病防治中心） 中國高

3、血壓聯(lián)盟 編委會：高血壓專家，社區(qū)防治專家，管理專家 參與者：甘肅，浙江，江蘇，河北，山東，北京 社區(qū)醫(yī)生 要求：簡明，實(shí)用、可操作， 看懂，會做 3次會議，3次修稿，3萬余字（2009，1-12）,衛(wèi)生部疾病控制局 國家心血管病中心 中國高血壓聯(lián)盟,2009-5-4 北京,一 基層指南編撰的背景,我國高血壓流行趨勢 我國高血壓防治現(xiàn)狀 我國高血壓的危害和負(fù)擔(dān) 全國高血壓社區(qū)管理的經(jīng)驗(yàn) 我國2億高血壓的分布-90%在基層 新醫(yī)改將高血壓納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包中,我國高血壓患病率持續(xù)增長 （全國每年新增高血壓1000萬人）,我國高血壓“三率”水平,我國城市居民主要疾病死亡率變化,1/10萬人,中國3

4、5-64歲人群隊(duì)列人群31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險(xiǎn)(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人數(shù)比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,10,我國高血壓的負(fù)擔(dān),全國2億高血壓患者（每10個(gè)成人中有2人是高血壓） 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人 中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān) 顧東風(fēng)報(bào)道20

5、05年我國233萬人由高血壓過早死亡（77%） 全國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元 高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位,HCC：全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理,計(jì)劃培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生；管理高血壓患者100萬 計(jì)劃管理1年血壓達(dá)標(biāo)率大于50%,； 2005-2009年階段總結(jié)： 3 我們已培訓(xùn)21地區(qū)2000個(gè)社區(qū)機(jī)構(gòu)3萬名社區(qū)醫(yī)生；共管理30萬病人，擴(kuò)大管理40萬病人； 浙江、甘肅，江蘇，河北，山東，廣東等管理一年11萬病人血壓控制率從基線22%提高到71%； 我們走訪社區(qū)/鄉(xiāng)村近百家了解基本及用藥情況 為基層指南制定提供依據(jù)和參考。,HCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）,我國高血壓臨床研究的證據(jù)

6、,治療時(shí)考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，選用適合病人的藥物，優(yōu)先選用高血壓研究證實(shí)安全有效價(jià)格合理的藥物。 我國完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型試驗(yàn)證據(jù)分別用尼群地平、硝苯低平、硝苯地平、非洛地平治療高血壓患者，可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)； PATS用吲噠帕胺治療腦血管病患者，可降低卒中再發(fā)危險(xiǎn)。 CHIEF研究提示初始小劑量氨氯地平+替米沙坦，或+復(fù)方阿米洛利治療高血壓，可明顯改善血壓控制率。,CHIEF 研究階段結(jié)果（2009-12）兩組8周時(shí)的雙期血壓控制率均超過70%（未加其他藥），治療1年血壓控制率均超過80%,Control rate,weeks,80% 70%,CCB+替

7、米沙坦,CCB+利尿劑,TO：2009/12/15,我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2千萬人,6千萬人,1.2 億人,全國高血壓 2億人分布,基層高血壓防治狀況,1 國家將高血壓管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包中 2 基層高血壓防治管理狀況： 70%的高血壓未治療；90%的未達(dá)標(biāo)； 基層高血壓管理不規(guī)范； 基層高血壓治療不規(guī)范； 3 基層醫(yī)生狀況 社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生渴望得到正規(guī)的培訓(xùn) 61萬個(gè)鄉(xiāng)村100多萬名赤腳醫(yī)生 4 無統(tǒng)一的規(guī)范的基層高血壓防治培訓(xùn)教材,二 基層指南目錄,第一節(jié)、高血壓的檢出 第二節(jié)、高血

8、壓的診斷與評估 第三節(jié)、高血壓的治療 第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育 第五節(jié)、高血壓的管理 第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診 第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評估,基層指南附件目錄,附件1 高血壓基本概念 附件2 血壓測量規(guī)范 附件3 影響預(yù)后的因素 附件4 我國常用口服抗高血壓藥物 附件5 基層常用降壓藥的使用方法 附件6 特殊人群高血壓處理 附件7高血壓社區(qū)防治參考方案 附件8不同人群健康教育內(nèi)容參考表 附件9 高血壓患者分級管理隨訪表 附件10 高血壓分級管理匯總表 附件11 基層高血壓防治管理流程圖,20,高血壓概念,1.高血壓基本定義 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;

9、 是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。 經(jīng)非同日（一般間隔1-2周）三次測量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。,高血壓防治的基本理念,高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療; 降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn); 根據(jù)心血管總危險(xiǎn)和具體情況決定治療措施， 長期平穩(wěn)有效控制血壓，降壓治療要達(dá)標(biāo)； 高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。,我國高血壓防治的主要任務(wù),提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。 高血壓防治是社會工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)

10、，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。,第一節(jié) 高血壓檢出,高血壓常無癥狀，稱“無聲殺手”； 建議成人每2年測血壓一次；利用各種機(jī)會將高血壓檢出來 機(jī)會性篩查 重點(diǎn)人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖 5 血壓測量標(biāo)準(zhǔn)化,自測血壓,自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。 推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計(jì)。 正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測血壓值低于診所血壓值。 自測血壓有利于提高治療依從性。,第二節(jié) 高血壓的診斷評估,高血壓定義

11、 高血壓診斷 高血壓鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓 高血壓檢查評估 危險(xiǎn)分層,25,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見繼發(fā)性高血壓： 腎臟病 腎動脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 大動脈疾病 藥物引起的高血壓,表1 血壓水平的定義和分級,級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓120和80 正常高值120139和/或8089 高血壓140和/或90 1級高血壓（輕度）140159和/或9099 2級高血壓（中度）160179和/或100109 3級高血壓（重度）180和/或110 單純收縮期高血壓140和90 注：、本表與2005中國高血壓防

12、治指南相同；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí)，則以較高的級別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,30,圖1 初診高血壓的評估干預(yù)流程,按患者的心血管危險(xiǎn)絕對水平分層 （2009年基層版指南）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,簡化危險(xiǎn)分層,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)（1）,詢問病史和簡單體檢：基本要求常規(guī)要求 測量血壓，分為1、2、3級 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性別，年齡 正在吸煙 已知血脂異常 缺乏體力活動 早發(fā)心血管病家族史 腦血管病 病史 心臟病病史 周圍血管病 腎臟病 糖尿病 基本要求 ：最低要求

13、完成的簡單體檢和問診 （鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求 常規(guī)要求 空腹血糖7.0mmol/L 心電圖（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底 X線胸片 超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚) 動脈僵硬度（PWV12m/s） 其它必要檢查 ：選擇性檢查項(xiàng)目； ：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中

14、心,35,35,第三節(jié) 高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,1 堅(jiān)持預(yù)防為主 2 非藥物治療有輕度降壓作用 3 具體內(nèi)容： 合理膳食 限鹽少脂 適量運(yùn)動 控制體重 戒煙限酒 心理平衡,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi) 容目 標(biāo) 減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克； 合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤； 規(guī)律運(yùn)動每周35次中量運(yùn)動； 控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女85cm； 戒煙堅(jiān)決戒煙； 限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩； 心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死

15、亡率； 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下； 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始 多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥 合理聯(lián)合、兼顧合并癥 24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥 個(gè)體化治療,中國大型心血管臨床試驗(yàn),時(shí)間試驗(yàn)名稱 治療藥 心腦事件 1987

16、Syst-China, STONE鈣拮抗劑 減少 CINT（CCB） 1990 CCS-1ACE I 減少 1993PATS吲達(dá)帕胺 減少 1996PROGRESS-ChinaACEI，D 減少 2000FEVERCCB+ 利尿劑 減少 2007CHIEFCCB+ ARB ？ + Statin ？ 2007CHINOMARB；Co；D； HT？,40,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 低劑量復(fù)方制劑,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B

17、 C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低危，中?；颊?血壓160/100mmHg 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?對象：,第一步,第二步,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑 治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,臨床試驗(yàn)證實(shí)的降壓藥組合,試驗(yàn)組合藥物 ASCOT:CCB+ACEI氨氯地平+培哚普利 ACOMPLISH:ACEI+CCB貝那普利+氨氯地

18、平 FEVER：CCB+D非洛地平+氫氯噻嗪 ADVANCE：ACEI+D培哚普利+吲噠帕胺 CHIEF：CCB+ARB氨氯地平+替米沙坦,45,兩種藥物聯(lián)合參考方案,實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合; 虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合,噻嗪類利尿劑,血管緊張素受體拮抗劑,鈣拮抗劑,ACE 抑制劑,-阻滯劑,-阻滯劑,表7 基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）,價(jià)格低廉藥物的組合方案 價(jià)格中上藥物的組合方案 C+D方案： 尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪 氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪； A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培

19、哚普利； C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 非洛地平+卡托普利； 貝那普利+氨氯地平； 拉西地平+依那普利； 纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利； C+B方案： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾； A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪 D+A方案： 纈沙坦+氫氯噻嗪； 厄貝沙坦+氫氯噻嗪 吲達(dá)帕胺+依那普利 吲達(dá)帕胺+替米沙坦； 注： A：ACEI或ARB；B：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

20、抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。,常用降壓藥種類, 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、阻滯劑。 以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。 根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價(jià)格合理，可利用的原則，,降壓藥選擇, 醫(yī)生應(yīng)對每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù) 具體情況選擇藥。 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解降壓

21、效果和不良反應(yīng)。 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）, CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對糖脂代謝無不良影響； 我國抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件 適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。 可單用或與其它4種藥合用， 慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。 少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,50,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）, 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病腎病，

22、非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。 對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。 適用于1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚，心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益 可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠 注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,利尿劑（噻嗪類）,降壓作用明確，預(yù)防腦卒中證據(jù)較多 小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中

23、二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。 尤對老年高血壓，心衰者有益 與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝 噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者 大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,受體阻滯劑,降壓作用明確，有心臟保護(hù)作用 小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級高血壓；慢性心衰 對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用 可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動員，糖耐量異常者 可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平,受體阻滯劑,適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前 也用于難治性高血壓

24、 禁用于體位性低血壓，心力衰竭 使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。,55,固定復(fù)方制劑, 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高血壓。 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),表8 基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）1 級高血壓：(低危),第一套選用方案第二套選用方案 尼群地平10mg，每日2次 氨氯地平2.55mg，每早1次 依那普利10mg，每日1次 非洛地平緩釋片5 mg， 每早1次 硝苯地平1020mg，每日23次 貝那普利1020mg， 每日12次 復(fù)方降壓片12片，每日23次 拉西地平4mg，每日1次 珍菊降壓片

25、12片，每日23次 硝苯地平緩釋片 20mg 每日12次 卡托普利12.525mgmg， 每23次； 氯沙坦50100mg，每日1次 降壓0號 1片，每日1次； 纈沙坦80160mg，每日1次 氫氯噻嗪12.5mg， 每早1次； 替米沙坦4080mg，每日1次 吲達(dá)帕胺1.252.5mg 每日1次； 比索洛爾 2.55mg，每日1次 美托洛爾12.525mg，每日12次； 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次 復(fù)方卡托普利12片，每日2次； 硝苯地平控釋片30mg，每日1次 第一套方案適用低收入患者,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）2 級高血壓：(中危),第一套選用方案第二套選用方案 尼群

26、地平1020mg，每日2次； 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次； 非洛地平緩釋5mg +氫氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg， 每早1次； 貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 非洛地平緩釋510 mg， 每早1次； 拉西地平4mg+美托洛爾12.525mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早1次； 氨氯地平2.55mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次 降壓0號 12片，每日1次； 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日12次 貝那普利20mg， 每日12次； 氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 硝苯地平緩釋片

27、 20mg， 每日2次； 纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 替米沙坦80mg,，每日 1 次； 厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 纈沙坦 160 mg， 每早1次； 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 氯沙坦100mg，每日1次； 比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 拉西地平48mg，每日1次； 培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控釋3060mg，每日1次； 纈沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次 比索洛爾2.5 5mg，每早1次 非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg， 每日1次,基層高血壓降壓藥物選用參考方案

28、（范例3）3 級高血壓：(高危),第一套選用方案第二套選用方案 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次； 非洛地平緩釋片510mg+美托洛爾 12.5mg，每早1次 貝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； 纈沙坦160mg+氨氯地平5mg ，每日1次 非洛地平緩釋片510mg+氫氯噻嗪12.5mg，每日1次； 氨氯地平5mg +培哚普利4mg，每早1次 硝苯地平控釋片30mg+依那普利10mg，每日1次； 比索洛爾5mg+氨氯地平5mg，每日1次 氨氯地平5mg+復(fù)方阿米洛利1片，每早1次； 左旋氨氯地平5mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日

29、1次； 氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次,高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間,原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo) 對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-12周 對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長 老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長,特殊人群高血壓的處理（1）,特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。 高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。

30、如對65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)150mmHg；,65,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時(shí)要積極控制血糖； 腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB； 慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑； 難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療； 冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長效鈣拮抗劑； 周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,舉例：高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案14個(gè) 表（3）,難治性高血壓,定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3

31、種藥物治療仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱為難治性高血壓。 原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應(yīng)注意區(qū)別。 假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。 真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應(yīng)用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進(jìn)展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。 防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時(shí)請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治。 組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+阻滯劑,第四節(jié) 高血壓預(yù)防和教育, 廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預(yù)防高血壓的發(fā)生； 倡導(dǎo)“合理膳食、

32、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能； 鼓勵(lì)社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。 易患高血壓人群每6個(gè)月測血壓一次。,易患高血壓的對象的標(biāo)準(zhǔn)：,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg； 肥胖和/或腰圍： 男90 cm，女85 cm）； 長期膳食高鹽。 長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）； 男性55歲，更年期后的女性； 高血壓家族史（一、二級親屬）。,第五節(jié) 高血壓分層分級管理內(nèi)容,70,高血壓管理級別與調(diào)整,根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損害，伴臨床疾患

33、進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級管理。 伴心腦血管病，糖尿病高危3級管理：長期不變 伴靶器官損害 高危3級管理：一般不變 僅據(jù)血壓水平 高危3級管理：可調(diào)整 或1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危2級管理： 可調(diào)整 管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個(gè)月控制好的， 可謹(jǐn)慎降低管理級別 對新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時(shí)升級管理,高血壓基層防治管理流程圖,第六節(jié) 高血壓雙向轉(zhuǎn)診,一 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院： 1 繼發(fā)性高血壓 2 難治性高血壓 3 伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定 4 需要協(xié)助完成特殊化驗(yàn)檢查的 5 其他 二 轉(zhuǎn)回社區(qū)： 1 診斷明確 2 治療方案確定 3 病情穩(wěn)定,第七節(jié) 高血壓管理工作考核,衛(wèi)生行政管理部門組織每年一度

34、的考核 考核內(nèi)容：管理人數(shù)，管理率，規(guī)范管理率，人群知曉率，治療率、控制率 原則：根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，實(shí)事求是，循序漸 進(jìn) 如完成70%隨訪次數(shù)為考核合格,基層高血壓防治總體思路,測量血壓診斷-評估 治療管理血壓目標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)-標(biāo)準(zhǔn)-條件-安全有效規(guī)范- 140/90 國際-國家-當(dāng)?shù)? （國家-當(dāng)?shù)兀? 國家 根本目標(biāo)：控制高血壓，減少心腦血管病。,三 基層指南推廣： 燎原計(jì)劃中國高血壓防治基層指南萬里行,主辦單位：國家心血管病中心， 中國高血壓聯(lián)盟 內(nèi)容：培訓(xùn)社區(qū)/鄉(xiāng)村醫(yī)生；部分二三級醫(yī)院醫(yī)生 教材：2009年基層版中國高血壓防治指南及資料 方式：政府, 社區(qū)，學(xué)術(shù)團(tuán)體，企業(yè)，媒體，共同行動。 各地

35、組織，分級培訓(xùn)，基層落實(shí) 目標(biāo)：2010-2012年3年時(shí)間培訓(xùn)全國大部分城鎮(zhèn)社區(qū)和部分鄉(xiāng)村醫(yī)生； 提高高血壓防治知識和技能。 活動：啟動會，醫(yī)生培訓(xùn)會，師資培訓(xùn)會；社區(qū)醫(yī)生高血壓知識大獎賽，年度總結(jié)評比活動 專家組：劉力生、胡大一、高瑞霖、王 文、吳兆蘇、林曙光、霍 勇、 徐成斌、郭靜萱、朱鼎良、吳可貴、趙連友、吳印生、嚴(yán)曉偉、 唐新華、馬淑平、孫寧玲、李南方、陳偉偉、吳海英、向全永、 王增武、王家驥、路方紅、等 協(xié)調(diào)辦公室：國家心血管病中心王增武，何新葉、王馨,聯(lián) 絡(luò),國家心血管病中心網(wǎng)站： 中國高血壓聯(lián)盟網(wǎng)站 王文 北京阜外醫(yī)院 100037 Thank you 各位領(lǐng)導(dǎo)，專家，醫(yī)生的光

36、臨會議！,老年收縮期高血壓特點(diǎn)與治療參考,特點(diǎn)：大于歲高血壓；多伴危險(xiǎn)因素，； 收縮壓高，舒張壓不高；易發(fā)生體位性低血壓 治療：小劑量開始；密切監(jiān)測坐立位血壓 / D 參考建議 15 7 觀察 15-179 7 試用小劑量利尿劑 18 7 初始小劑量降壓藥 150 老年降壓治療,HYVET試驗(yàn),對象：80歲老老年高血壓（一般體質(zhì)尚好） 方法: 隨機(jī)雙盲安慰劑對照 治療：緩釋吲達(dá)帕胺 1.5 mg 培多普利 單位：歐洲2300例，中國1500例 結(jié)果：降低卒中率39%和總死亡率21% 意義：改寫高血壓指南,ONTARGET主要結(jié)果及HOPE研究主要結(jié)果比較,ADAVANCE:降壓、降糖凈效益,項(xiàng)

37、目 （危險(xiǎn)下降）降壓結(jié)果 降糖結(jié)果 總死亡 （%） 14*7 心血管死亡 （%） 18* 12 聯(lián)合終點(diǎn) （%） 9* 10* 大血管事件 （%） 86 微血管事件 （%） 9 14* 總冠脈事件 （%） 14* 2 總腎臟事件 （%） 21* 11* 總眼底事件 （%） 50,ACCORD降壓研究：強(qiáng)化降壓與標(biāo)準(zhǔn)降壓主要心血管事件無顯著性差異,4733例2型糖尿病患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)血壓120mmHg）或標(biāo)準(zhǔn)降壓組（目標(biāo)血壓140mmHg），主要終點(diǎn)為非致死性心梗、非致死性卒中或心血管死亡。平均隨訪4.7年,The ACCORD Study Group. N Engl J Med.

38、 2010 Mar 14. Epub ahead of print,HR=0.88; 95%CI 0.73-1.06; P=0.20,對于2型糖尿病患者，強(qiáng)化降壓并未比標(biāo)準(zhǔn)降壓帶來更多心血管獲益,ACCORD降壓研究：強(qiáng)化降壓較標(biāo)準(zhǔn)降壓顯著降低卒中發(fā)生率41%,The ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010 Mar 14. Epub ahead of print,腦卒中發(fā)生率,HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89) P=0.01 5年NNT=89,對于高血壓合并糖尿病患者，在控制血糖及其他RF的基礎(chǔ)上，與傳統(tǒng)收縮壓降至140mmHg相比，

39、收縮壓降至120mmHg的目標(biāo)沒有明顯減少總體心血管事件。雖然血壓降至120mmHg時(shí)顯著降低卒中發(fā)生率41%，但增加在其它不良事件。,ACCORD降脂研究：辛伐他汀+非諾貝特與單用辛伐他汀比較主要心血管事件無顯著性差異,5518例2型糖尿病患者隨機(jī)接受辛伐他汀+非諾貝特或辛伐他汀+安慰劑治療，主要終點(diǎn)為非致死性心梗、非致死性卒中或心血管死亡，平均隨訪4.7年,The ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010 Mar 14. Epub ahead of print,HR=0.92; 95%CI 0.79-1.08; P=0.32,研究設(shè)計(jì)：采用纈沙坦/那格列

40、奈，同時(shí)干預(yù)IGT伴其他心血管危險(xiǎn)因素,多國家、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、2x2析因研究 9,306例患者，按照1:1:1:1比例隨機(jī)分組,起始劑量80mg/d 2周后滴定至160 mg/d,纈沙坦劑量,起始劑量 30 mg tid(餐前) 2周后滴定至60mg tid(餐前),那格列奈劑量,Robert M. Califf, Mitradev Boolell, Steven M. Haffner, et al. Am Heart J 2008;156:623-32.,纈沙坦顯著降低IGT患者新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)14%,纈沙坦治療組,安慰劑組,糖尿病發(fā)生率（%）,隨機(jī)化后隨訪時(shí)間（年）,The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.,14%,新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,HR: 0.86 95% CI: 0.800.92 纈沙坦組 Vs 安慰劑組： P 0.001,纈沙坦治療組 安慰劑組,纈沙坦組的CV終點(diǎn)發(fā)生率與對照組無顯著差異,纈沙坦治療組,安慰劑組,風(fēng)險(xiǎn)比：0.96（95%CI，0.86-1.07） 纈沙坦組 Vs 安慰劑組： P =0.43,隨機(jī)化后隨訪時(shí)間（年）,風(fēng)險(xiǎn)比：0.99（95%CI，0.86-1.14） 纈沙坦組 Vs 安慰劑組： P = 0.85,