1、后腹腔鏡腎囊腫去頂（開(kāi)窗）術(shù),1,腹腔鏡腎囊腫開(kāi)窗術(shù)是：,泌尿外科腹腔鏡最基本的手術(shù) 早期開(kāi)展腹腔鏡最多選擇的手術(shù) 可用于練習(xí)識(shí)別腹腔鏡下的解剖標(biāo)志、尋找腎臟、練習(xí)腹腔鏡的基本操作如trocar放置、鈍性分離、吸引器、手術(shù)鉗、超聲刀等的使用 可用于練習(xí)手眼協(xié)調(diào)能力和雙手器械的配合 可用于練習(xí)術(shù)者和一助的協(xié)調(diào)配合 一助可練習(xí)扶鏡技術(shù) 相對(duì)安全簡(jiǎn)單，可用于建立腹腔鏡操作的信心,2,途徑？,經(jīng)后腹腔：解剖標(biāo)志清楚，對(duì)腸道功能無(wú)影響，但操作空間小 經(jīng)腹腔：空間大、腸道功能受影響 經(jīng)后腹腔多,3,個(gè)人經(jīng)驗(yàn),后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)（開(kāi)窗術(shù)）是腹腔鏡手術(shù)中較為簡(jiǎn)單的手術(shù)，可以作為開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)早期鍛煉腹腔鏡操

2、作的基本手術(shù)。 選擇合適的病例非常重要（熟悉腹腔鏡下解剖、練習(xí)并熟練腹腔鏡操作、建立信心）。 教訓(xùn)：輸尿管切開(kāi)取石（操作不熟練、時(shí)間長(zhǎng)、影響不好、容易影響術(shù)者信心）,4,個(gè)人經(jīng)驗(yàn),初期開(kāi)展時(shí)為保證成功，建立信心，應(yīng)盡量選擇合適的病例。 初期開(kāi)展時(shí)慢一點(diǎn)沒(méi)關(guān)系 不怕慢，就怕急 要多做才會(huì)熟練,5,手術(shù)適應(yīng)癥,單個(gè)腎囊腫較大者（直徑大于5cm），壓迫腎集合系統(tǒng)及腎實(shí)質(zhì)。 單個(gè)較大腎囊腫引起壓迫癥狀者。 腎囊腫繼發(fā)感染或出血者。 多發(fā)腎囊腫或多囊腎，囊腫較大（直徑大于4cm），壓迫腎集合系統(tǒng)及腎實(shí)質(zhì)，影響腎功能者。 初期開(kāi)展最好選擇典型的、較大的、位于腎臟背側(cè)的、最好是位于腎臟中上極的、向腎臟外面突

3、出的囊腫，避免復(fù)雜性囊腫（厚壁、腹側(cè)、腎盂旁等）。,6,手術(shù)禁忌癥,合并出血性疾病者。 心肺功能不全，不能耐受麻醉與手術(shù)者。 局部二次手術(shù)為相對(duì)禁忌癥（穿刺硬化劑注射史）（局部解剖結(jié)構(gòu)消失、粘連分離困難）。 肥胖?。ǜ鼓ね庵竞湍I周脂肪多，無(wú)法良好暴露、容易損傷腹膜）為相對(duì)禁忌。,7,術(shù)前準(zhǔn)備,腎臟CT平掃+增強(qiáng)確定囊腫位置，對(duì)于術(shù)中尋找囊腫非常重要。 必要時(shí)行靜脈腎盂造影 （或MRU、CTU），目的是與腎積水鑒別。 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，配血、備皮、灌腸、導(dǎo)尿等。,8,手術(shù)器械,腹腔鏡影像學(xué)系統(tǒng)。 超聲刀或電鉤、彎鉗、吸引器、剪刀等 。 明膠海綿、止血紗布 、蛋白膠（非必須）。,9,麻醉選擇,氣管插

4、管全身麻醉,10,手術(shù)步驟,健側(cè)臥位，升高腰橋（對(duì)于女病人尤其重要）。 建立操作途徑和操作空間（詳細(xì)），同一般后腹腔鏡手術(shù)，較大囊腫在手指擴(kuò)張第一個(gè)穿刺通道和后腹腔時(shí)小心不要捅破囊腫，造成解剖界限不清，只要水（氣）囊擴(kuò)張器（自制、做法）能夠放入后腹腔即可，水囊注水（氣）也不宜過(guò)多，250300ml即可（氣600ml），以免壓破囊腫。,11,12,Trocar位置,第1個(gè)：腋后線（或腰大肌前緣，不能太靠后）肋緣下，13mm，帶轉(zhuǎn)換器，皮膚切口大小以能進(jìn)入中指即可，皮膚、皮下、肌肉、腰背筋膜（突破感），腹膜后空間非常疏松，放入氣囊，打氣600ml 第2個(gè)：腋前線肋緣下，5mm，注意推開(kāi)腹膜（推開(kāi)腹

5、膜的方法） 第3個(gè)：腋中線髂脊上約1橫指，11mm，進(jìn)鏡頭，不能離髂脊太近,13,Trocar位置,第1個(gè)trocar放進(jìn)去，第2、3個(gè)穿進(jìn)去 三個(gè)點(diǎn)位置要相互相距10cm以上，鏡頭和器械之間才不會(huì)“打架” 胖人trocar不好放（層次不清，深） Trocar深度要合適（縫線固定） 漏氣往往發(fā)生在第1點(diǎn),14,擴(kuò)張氣囊,1.制作方法 2.注入水或 氣后不要按壓，可造成破裂,15,對(duì)于一助,鏡頭進(jìn)入后，先大體看一下： 視野方向?qū)Σ粚?duì)（看鏡頭把手上的標(biāo)志，鏡頭上的標(biāo)志要始終朝上） 確定上下左右的位置（根據(jù)視野內(nèi)的解剖標(biāo)志，腰大?。?有無(wú)出血等 Trocar深度,16,手術(shù)步驟,左手吸引器（手術(shù)鉗）

6、、右手超聲刀，以腰大肌作為后方的解剖標(biāo)志，在腰大肌前緣打開(kāi)側(cè)錐筋膜，向上下擴(kuò)大側(cè)錐筋膜的開(kāi)口，暴露脂肪囊（脂肪囊的顏色更黃一些），確定腎臟上下極位置，游離腎周脂肪至腎表面（明確腎臟位置），貼腎表面游離腎周脂肪（多數(shù)情況下鈍性游離即可，速度快出血不多），根據(jù)CT所提示的囊腫位置，找到腎囊腫（背側(cè)囊腫好找），囊腫與正常腎實(shí)質(zhì)分界清楚，往往呈藍(lán)色半透明狀，壁?。ǖ湫湍夷[的表現(xiàn)）。,17,1.腹膜外脂肪 2.Gerota筋膜（側(cè)錐筋膜） 3.腎周脂肪 4.腎臟,18,根據(jù)CT提示找到腎囊腫,19,手術(shù)步驟,保持囊腫完整，游離囊腫表面，將囊腫表面的脂肪囊全部去除，分離范圍要超過(guò)囊腫與正常腎實(shí)質(zhì)的分界處，

7、正常腎實(shí)質(zhì)為紅色，與囊壁不同。 若囊腫很大，操作空間小，游離困難時(shí)，可以先吸出囊液再游離（吸出囊液后空間立即變大）。,20,游離腎囊腫至囊腫與正常腎實(shí)質(zhì)的分界處,21,手術(shù)步驟,囊腫大部或全部游離好時(shí)，用電鉤或超聲刀在囊壁上切開(kāi)一個(gè)小洞，伸入吸引器，吸凈囊液，盡量不讓囊液流出來(lái)，因?yàn)槟乙嚎梢赃M(jìn)入脂肪組織中（脂肪水腫、術(shù)后引流多），注意囊液的性質(zhì)，一般為淡黃色透明液體，血性囊液要引起重視，可疑惡性時(shí)囊壁送冰凍。多囊腎常有混濁或咖啡色囊液（出血）。,22,打開(kāi)囊腫，吸凈囊液,23,手術(shù)步驟,用超聲刀或電鉤（剪刀）沿囊腫與腎實(shí)質(zhì)交界處切除囊壁，不必過(guò)分追求接近腎實(shí)質(zhì)，可適當(dāng)保留囊壁（開(kāi)展腔鏡早期為了

8、安全也可以多留一點(diǎn)囊壁），以免損傷腎實(shí)質(zhì)造成出血，腎實(shí)質(zhì)的出血一般用超聲刀止血即可。出血難以控制時(shí)，可用Ligasure或雙極電凝止血（生物蛋白膠、止血紗）。,24,沿囊腫與腎實(shí)質(zhì)交界處切除囊壁,25,手術(shù)步驟,囊壁切完后 將鏡頭伸入囊腔，探查囊腫是否為多房，若為多房可繼續(xù)行囊腫去頂術(shù)（小心切開(kāi)腎盂）。 對(duì)于較大或大部分位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的腎囊腫，為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，可就近取帶蒂的腎周脂肪，塞入囊腫內(nèi)部，消滅空腔。,26,游離一塊帶蒂的脂肪準(zhǔn)備塞入囊腔,27,將帶蒂脂肪塞入囊腔,28,手術(shù)步驟,噴膠？ 留置引流管于囊腫部位，防止術(shù)后局部積液（從第三個(gè)trocar出來(lái)）。,29,30,術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥

9、,輸尿管損傷：腎臟下極囊腫（輸尿管位置可能異常）游離時(shí)應(yīng)注意勿損傷輸尿管。措施：緊貼腎臟與囊腫表面分離，在切斷脂肪時(shí)不宜大束切斷，要分離清楚再切斷，或采用鈍性分離（脂肪可以分開(kāi)，輸尿管是不會(huì)拉斷的）。 輸尿管灼傷：膀胱鏡下放置輸尿管支架管即可，一個(gè)月拔除；輸尿管切斷：腹腔鏡下或開(kāi)放手術(shù)行輸尿管端端吻合。 教訓(xùn) ：下極囊腫切斷輸尿管。,31,術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥,術(shù)中損傷腎盂（誤切開(kāi)）：造成囊腫與腎盂相通者，只要保持術(shù)后傷口引流通暢，可自愈。（同腎造瘺）,32,術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥,囊壁與腎實(shí)質(zhì)交界處出血：多因切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)而出血。措施：適當(dāng)保留囊腫壁；一旦出血用超聲刀或電鉤止血，療效欠佳時(shí)，用雙極

10、電凝或Ligasure止血，也可以局部噴灑生物蛋白膠或壓止血紗止血。 技術(shù)不熟練者不推薦縫合止血，因?yàn)榭赡芤鸶鼮閲?yán)重的出血，必須縫合止血應(yīng)該阻斷腎動(dòng)脈。,33,術(shù)后處理,第2天可下地活動(dòng) 觀察引流情況，引流量小于20毫升時(shí)拔管。,34,注意事項(xiàng),若術(shù)前影像學(xué)提示囊腫壁厚、囊壁附著結(jié)節(jié)或囊內(nèi)較厚分隔懷疑惡性病變者或血性囊液者，應(yīng)做術(shù)中冰凍檢查。 后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)為泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中較為簡(jiǎn)單的手術(shù)，一般操作應(yīng)無(wú)困難，應(yīng)注意的是復(fù)雜性囊腫、感染性囊腫或既往曾經(jīng)行經(jīng)皮腎囊腫穿刺治療過(guò)的囊腫多有腎周炎性反應(yīng)和局部粘連（肥胖要小心），操作起來(lái)會(huì)有一定的困難，增加了意外損傷的幾率，但只要耐心操

11、作，一般都能順利完成手術(shù)。,35,注意事項(xiàng),大部分位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊腫：腎囊腫僅僅去頂易復(fù)發(fā)，游離一塊帶蒂的腎周脂肪，該脂肪能填塞腎實(shí)質(zhì)內(nèi)大部分的囊腔，可預(yù)防腎囊腫復(fù)發(fā)。 雙側(cè)腎囊腫：首選經(jīng)腹入路。如果腎囊腫位于腎背側(cè)，經(jīng)腹不易操作時(shí)，可選擇經(jīng)腰入路。如果術(shù)者僅熟悉后腹腔入路時(shí)，可以一次麻醉下變換體位分別處理雙側(cè)腎囊腫（不要怕麻煩，安全第一）。,36,注意事項(xiàng),盂旁囊腫：與腎動(dòng)脈和靜脈關(guān)系密切，尤其是由腎門內(nèi)突出的囊腫，腎血管常呈“蜘蛛網(wǎng)”狀貼在腎囊腫表面，游離囊腫時(shí)要緊貼囊壁，切斷脂肪組織時(shí)要小束切開(kāi)，避免損傷腎血管，游離出囊腫腎外部分的大部分后，抽出囊內(nèi)液體，切除囊壁時(shí)要看清囊壁外無(wú)血管再切斷；囊腫去頂后，囊腔內(nèi)填塞脂肪預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)。,37,注意事項(xiàng),腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腫：囊腫全部位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)（表面看不到），囊壁距離腎被膜大于0.1cm者，術(shù)前備Ligasure（或PK刀），腔鏡下不易看到囊腫，依據(jù)CT上囊腫的位置，