1、,婦產(chǎn)科學(xué),第二十五章不孕癥與人類輔助生殖技術(shù),掌握：不孕癥的定義。 熟悉：不孕癥的病因和診斷方法；ART的指征。 了解：了解不孕癥的治療；ART的基本過(guò)程和風(fēng)險(xiǎn)。 能夠?qū)?wèn)診及檢查得來(lái)的資料進(jìn)行分析整理并撰寫(xiě)出住院病歷；了解不孕癥檢查和治療程序及要求。 學(xué)會(huì)醫(yī)患溝通的技巧，培養(yǎng)正確的醫(yī)學(xué)倫理觀、責(zé)任感、同情心和正直、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。,學(xué)習(xí)目標(biāo),重點(diǎn)： 不孕癥的概念、病因和診斷方法。 人類輔助生殖技術(shù)的指征。 難點(diǎn)： 不孕癥的診斷方法。 不孕癥的治療方法。 人類輔助生殖技術(shù)的指征指征與禁忌證。,重點(diǎn)與難點(diǎn),第一節(jié) 不孕癥,定義：夫妻同居1年以上未避孕而不孕，提示夫婦受 孕能力低下或無(wú)受孕能力，

2、稱為不孕癥。 原發(fā)性不孕癥沒(méi)有受孕史 繼發(fā)性不孕癥有過(guò)受孕史 不孕癥的發(fā)生率：約為7%10%。,第一節(jié) 不孕癥,受 孕 過(guò) 程,女 方 因 素,男 方 因 素,雙 方 因 素,第一節(jié) 不孕癥,不孕的原因,受 孕 過(guò) 程,見(jiàn)視頻：不孕癥的原因,原 因-女方,排卵障礙 輸卵管因素 最常見(jiàn) 子宮因素 宮頸因素 陰道外陰因素,第一節(jié) 不孕癥,內(nèi)生殖器,精液異常 數(shù)量少/無(wú) 活力減弱 形態(tài)異常 性功能異常 性交困難 免疫因素 精液自身凝集,先天發(fā)育異常 全身/局部原因 內(nèi)分泌功能障礙,生精障礙,輸精障礙,原 因-男方,第一節(jié) 不孕癥,缺乏性生活知識(shí) 精神過(guò)度緊張 免疫因素,同種免疫 自身免疫,第一節(jié) 不

3、孕癥,雙方因素,檢查步驟與診斷,詢問(wèn)既往有無(wú)慢性病如腮腺炎，結(jié)核等； 了解性生活情況，有無(wú)性交困難 除全身檢查外，重點(diǎn)應(yīng)檢查外生殖器有無(wú)畸形或病變 精液檢查,第一節(jié) 不孕癥,1.男方檢查：,見(jiàn)視頻：不孕癥的診治,詢問(wèn)病史 體格檢查 女性不孕特殊檢查,卵巢功能檢查 輸卵管通暢試驗(yàn) 性交后精子穿透力試驗(yàn) 宮頸粘液、精液相合試驗(yàn) 子宮鏡檢查 腹腔鏡檢查 免疫學(xué)檢查、染色體分析,第一節(jié) 不孕癥,2.女方檢查：,特殊檢查,卵巢功能檢查,了解預(yù)測(cè)排卵 了解黃體功能,BBT B超測(cè)卵泡 陰道脫落細(xì)胞檢查 宮頸粘液結(jié)晶 經(jīng)前內(nèi)膜活檢 女性激素測(cè)定,方 法,第一節(jié) 不孕癥,輸卵管通暢試驗(yàn),了解宮腔病變 輸卵管通

4、暢性,方 法,子宮輸卵管碘油造影 輸卵管通液術(shù) 超聲下通液術(shù),第一節(jié) 不孕癥,子宮輸卵管碘油造影,性交后精子穿透試驗(yàn)PCT,20個(gè)活動(dòng)精子/高倍視野,第一節(jié) 不孕癥,宮頸粘液、精液相合試驗(yàn)SCMCT,宮頸粘液,精 液,23CM,第一節(jié) 不孕癥,宮腔鏡檢查,了解宮腔病變 了解內(nèi)膜病變 輸卵管開(kāi)口情況,第一節(jié) 不孕癥,宮腔鏡下輸卵管插管,宮腔鏡下的子宮縱膈,腹腔鏡檢查,直視下,子 宮,輸卵管,卵 巢,盆 腔,病變,第一節(jié) 不孕癥,腹腔鏡檢查,治療,第一節(jié) 不孕癥,1.治療器質(zhì)性疾病 （1）原發(fā)疾病的治療 摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分離粘連；垂體腫瘤藥物或手術(shù)治療；子宮內(nèi)膜異位癥治療等。 （2）

5、恢復(fù)生殖道解剖學(xué)通道的各種手術(shù)治療 主要是解除輸卵管堵塞和盆腔腹膜粘連，適用于輸卵管只是堵塞，沒(méi)有受到破壞，腹膜粘連疏松且不廣泛。術(shù)后半年受孕累計(jì)約10%15%。,第一節(jié) 不孕癥,2.誘發(fā)排卵和改善宮頸粘液 （1）克羅米芬 第35天用藥50150 mg/日，連服5日停藥?？稍谕Ｋ幒笱a(bǔ)充己烯雌酚0.25mg/日，共5日。 （2） 促性腺激素（hMG、FSH和r-FSH） 根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況，按FSH計(jì)算肌注37.5225IU/日，直到卵泡成熟。促性腺激素應(yīng)在卵泡生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)下用藥。 （3）絨毛膜促性腺激素（ hCG） 誘發(fā)排卵時(shí)，在主卵泡發(fā)育直徑達(dá)到1820mm后肌注500010000單位，36小時(shí)左

6、右排卵,第一節(jié) 不孕癥,（4） 溴隱亭 只對(duì)伴有高PRL血癥的不排卵有效。方法：1.257.5mg/日。 （5）排卵監(jiān)測(cè) 用于指導(dǎo)用藥，預(yù)防并發(fā)癥。 B超監(jiān)測(cè) 在月經(jīng)周期的第810天開(kāi)始，根據(jù)卵泡的大小 每13天檢查一次。 血液激素監(jiān)測(cè) 主要是雌激素的變化。 監(jiān)測(cè)尿LH峰 在卵泡直徑達(dá)到14mm后，每6小時(shí)用試紙查尿 LH。排卵約在尿首次檢測(cè)陽(yáng)性36小時(shí)左右。,第一節(jié) 不孕癥,3. 補(bǔ)充黃體分泌功能 排卵后開(kāi)始，需維持14天，受孕者可繼續(xù)應(yīng)用。黃體酮2060mg/日； hCG可1000 IU/2日。,第一節(jié) 不孕癥,4.免疫學(xué)治療及其它 （1）免疫學(xué)治療：女方抗精子抗體陽(yáng)性者可采用避孕套避免與

7、精子接觸3個(gè)月后部分患者抗體可能消失。 （2）藥物治療：男性和女性抗精子抗體都可用糖皮質(zhì)激素治療，但副作用大，療效不確切，謹(jǐn)慎使用。 （3）卵泡監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)同房：若夫妻分居，通過(guò)卵泡監(jiān)測(cè)，確定排卵時(shí)間，適時(shí)探親，有利于提高受孕概率。,第一節(jié) 不孕癥,5.人類輔助生殖技術(shù) 包括人工授精、體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)。,第一節(jié) 不孕癥,人工授精,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),定義 ART：在體外對(duì)精子、卵子和胚胎進(jìn)行人工操作后，再植入到女性生殖道內(nèi)，以達(dá)到受孕目的的醫(yī)學(xué)技術(shù)。包括AI和IVF-ET兩大類。 人工授精（AI）：在體外對(duì)精子處理后以非性交的方式植入女性生殖道內(nèi)使其受孕。 體外受精-胚胎移植

8、（IVF-ET）：從婦女體內(nèi)取出卵子，在體外與精子受精并培養(yǎng)一定時(shí)間，將發(fā)育到一定階段的胚胎移植到子宮使其受孕。 由于人類輔助生殖技術(shù)涉及到重要的倫理問(wèn)題，且對(duì)女方和子代具有一定風(fēng)險(xiǎn)，屬于限定使用的醫(yī)學(xué)技術(shù)，實(shí)行嚴(yán)格的管理。,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),見(jiàn)視頻：試管嬰兒-概述,一、人工授精,（一）人工授精的分類 1.根據(jù)精子植入女性生殖道的部位 宮頸管內(nèi)人工授精（ICI） 宮腔內(nèi)人工授精（IUI） 輸卵管內(nèi)人工授精（IFI） 2.根據(jù)精子來(lái)源 供精人工授精（AID） 夫精人工授精（AIH）,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),人工授精的分類,（二）AI的基本條件 （三）AI的指征

9、與禁忌證,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),常規(guī)IVF-ET IVF-ET其衍生技術(shù)。 單精子卵胞漿內(nèi)注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI） 植入前遺傳學(xué)診斷（preimplantation genetic diagnosis, PGD） 配子輸卵管移植（gamete intra-Fallopian transfer, GIFT） 合子輸卵管移植（zygote intra-Fallopian transfer, ZIFT）、供卵IVF-ET、胚胎贈(zèng)送等。,本章介紹常規(guī)IVF-ET、ICSI和供卵IVF-ET,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),二、體外受精-胚胎移植,

10、（一）常規(guī)體外受精-胚胎移植 為經(jīng)典的IVF-ET方法，精子與卵子在體外培養(yǎng)下自行受精。女方具有受精功能正常的卵子、男方具有一定數(shù)量受精功能正常的精子和子宮具備接收胚胎的能力是該技術(shù)可以實(shí)施的基本條件。,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),1.IVF-ET的程序 控制性超排卵 B超介導(dǎo)經(jīng)陰道穿刺取卵 取精與精子分離 體外受精培養(yǎng)（216小時(shí)） 胚胎發(fā)育培養(yǎng)到取卵后25天 胚胎移植 黃體支持。,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),見(jiàn)視頻：試管嬰兒-試管嬰兒的重要過(guò)程,超促排卵,超聲取卵,卵子,精子,受精卵,體外受精,胚胎移植,14天序慣培養(yǎng),黃體支持,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),IVF-ET的程序,2. IVF-ET

11、的指征 女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙，包括腹腔粘連、輸卵管堵塞等； 經(jīng)規(guī)范治療仍然不能受孕的排卵障礙； 經(jīng)規(guī)范治療仍然不能受孕的子宮內(nèi)膜異位癥； 經(jīng)規(guī)范治療仍然不能受孕的女性免疫性不孕； 經(jīng)規(guī)范治療仍然不能受孕的不明原因不育。,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),（二） 單精子卵胞漿內(nèi)注射（ICSI） 將單個(gè)精子用顯微注射的方式注射到成熟的卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)，使卵子授精。,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),單精子卵胞漿內(nèi)注射,三、人類輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥,（一）多胎妊娠 多胎妊娠高達(dá)20%40%，是亟待解決的問(wèn)題。 防治： 加強(qiáng)卵泡監(jiān)測(cè) 嚴(yán)格控制移植胚胎數(shù)量（23枚以內(nèi)） 多胎妊娠選擇性“減胎術(shù)”,第二節(jié) 人類輔

12、助生殖技術(shù),（二）卵巢過(guò)度刺激綜合征 （OHSS） 促性腺激素刺激過(guò)度反應(yīng)而產(chǎn)生大量的卵泡和使用hCG（或LH）是發(fā)病的關(guān)鍵因素。 臨床表現(xiàn)：包括腹脹、水鈉潴留、腹水、胸水、少尿、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、肝腎功能損傷乃至凝血功能障礙。 時(shí)間規(guī)律：癥狀常常出現(xiàn)于卵泡成熟、注射hCG后23天，此后逐步加重，到第1012天發(fā)展到高峰。如果不受孕，癥狀在14天左右迅速緩解；如果受孕，此后癥狀進(jìn)一步加重，約妊娠5060天達(dá)到高峰，以后逐步緩解。癥狀完全消失約需到妊娠8090天。,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),3.OHSS治療原則： 維持水、電解質(zhì)的代謝平衡，慎用利尿劑； 靜脈用白蛋白增加血漿膠體滲透壓； 胸

13、水、腹水影響到呼吸功能、循環(huán)功能時(shí)可穿刺引流； 適量應(yīng)用地塞米松減輕毛細(xì)血管的通透性； 適當(dāng)制動(dòng)，預(yù)防卵巢扭轉(zhuǎn)； 監(jiān)測(cè)凝血功能，預(yù)防血栓形成或DIC； 癥狀不能控制時(shí)，終止妊娠。,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),OHSS預(yù)防： 避免促性腺激素用量過(guò)大，劑量要個(gè)體化； 加強(qiáng)卵泡監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整促排卵藥物應(yīng)用。 如有OHSS發(fā)生的可能，卵泡成熟后減少hCG用量，慎用hCG維持黃體； 人體白蛋白應(yīng)用； 取消胚胎移植，冷凍后待卵巢功能恢復(fù)后再移植。,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),（三）疾病傳染 1. 艾滋病問(wèn)題 丈夫HIV攜帶者以不用其精子為安全。 女方HIV攜帶者以不實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)為宜。 2. 肝炎病毒傳染：難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。 （四）盆腔出血與感染 盆腔出血一般可以自止。如果出血多，需開(kāi)腹止血。如發(fā)生感染，則需抗生素治療。 （五）過(guò)敏性休克 少見(jiàn)。嚴(yán)格精液洗滌和精子優(yōu)選程序，IUI中避免損傷，適當(dāng)控制IUI中精子的數(shù)量等措施有利于預(yù)防。,第二節(jié) 人類輔助生殖技術(shù),四、人類輔助生殖技術(shù)子代風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題,目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人工授精出生異常子代的風(fēng)險(xiǎn)增加，雖然沒(méi)有得到循證醫(yī)學(xué)的最后證實(shí)。 IVF-ET，特別是ICSI出生的子代先天異常的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起高度重視。 限定ART的使用有利于子代安全。把ART, 特別是