1、,內(nèi)科學(xué)（第7版）,第六篇 血液系統(tǒng)疾病第七章 多發(fā)性骨髓瘤（Multiple myeloma）,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握：多發(fā)性骨髓瘤的診斷、鑒別診斷及治療原則 熟悉：本病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 了解：本病常見病因及發(fā)病機(jī)制,內(nèi)容提要,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 治療,概 述,多發(fā)性骨髓瘤：是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病。骨髓 中克隆性漿細(xì)胞異常增生并分泌M蛋白，導(dǎo)致相關(guān) 器官或組織的損傷，常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、 高鈣血癥、腎功能損害及反復(fù)感染 發(fā)病情況：我國(guó)發(fā)病率為1/10萬，5060歲多發(fā)， 男女之比3:2,病因和發(fā)病機(jī)制,病因尚不明確，與下列因素有關(guān) 1.放射線 2.

2、化學(xué)物品 3.病毒感染 4.遺傳傾向 5.抗原刺激 6.IL-6等細(xì)胞因子 7.癌基因的異常表達(dá)（bcl-2、ras、c-myc） 8.抑癌基因的失活（PRB、P53）,病因和發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制 骨髓瘤細(xì)胞的惡性增殖及廣泛浸潤(rùn)引起溶骨性損害、 貧血及髓外浸潤(rùn)的癥狀 骨髓瘤細(xì)胞分泌的M蛋白引起高黏滯血癥、高鈣血癥、 腎功能損害、反復(fù)感染、出血傾向及淀粉樣變性,臨床表現(xiàn),2,骨髓瘤分泌大量M蛋白的表現(xiàn),骨髓瘤細(xì)胞增殖和浸潤(rùn)的表現(xiàn),骨骼損害：溶骨性改變、骨折,貧血：正細(xì)胞、正色素性貧血,髓外浸潤(rùn)：引起器官腫大、神經(jīng)損害、髓外漿細(xì)胞瘤及漿細(xì)胞白血病等,臨床表現(xiàn),骨髓瘤細(xì)胞增殖和浸潤(rùn)的表現(xiàn),出血傾向,血

3、液高黏滯綜合征,反復(fù)感染,高鈣血癥,腎損害,臨床表現(xiàn),骨髓瘤細(xì)胞分泌M蛋白引起的表現(xiàn),淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象,臨床表現(xiàn),MM溶骨性病變,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血象：貧血多為正細(xì)胞、正色素性。由于M蛋白包繞紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞產(chǎn)生聚集傾向，血涂片上可見紅細(xì)胞呈緡錢狀（成串狀）排列。血沉常明顯增快。白細(xì)胞總數(shù)正常或減少。晚期可見大量漿細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)多正常，有時(shí)可減少,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,骨髓象：骨髓中漿細(xì)胞異常增生并伴有質(zhì)的改變。但因其灶狀分布，有時(shí)需多點(diǎn)穿刺或經(jīng)環(huán)鉆骨髓活檢方能確定診斷。骨髓瘤細(xì)胞大小形態(tài)不一，成堆出現(xiàn)，核內(nèi)可見核仁14個(gè)，并可見雙核或多核漿細(xì)胞。骨髓瘤細(xì)胞免疫表型CD38+、CD56+,

4、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,骨髓瘤細(xì)胞,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,雙核漿細(xì)胞,M蛋白的檢測(cè) 血白蛋白電泳 血清免疫球蛋白定量 本周蛋白 固定免疫電泳,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血鈣、磷，血清2微球蛋白及白蛋白， C-反應(yīng)蛋白和血清乳酸脫氫酶等是反應(yīng)疾病程度及預(yù)后的指標(biāo)。腎功能的檢查有助于對(duì)疾病進(jìn)行分組,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,細(xì)胞遺傳學(xué)：染色體的異常通常為免疫球蛋白重鏈區(qū)基因重排。包括del(13)、del(17)、t(4;14)、t(11;14)及1q21擴(kuò)增,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,影像學(xué)檢查：X光片可見典型的圓形穿鑿樣溶骨性破壞、彌漫性骨質(zhì)疏松或骨折。最常受累的部位是脊椎、顱骨、骨盆、肋骨和胸骨下段,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診 斷

5、,主要指標(biāo) 1.骨髓中漿細(xì)胞30% 2.活組織檢查證實(shí)為骨髓瘤 3.血清中有M蛋白 IgG35g/L，IgA20g/L或尿本 周蛋白1g/24h,診 斷,次要指標(biāo) 1.骨髓中漿細(xì)胞10%30% 2.血清中有M蛋白，但未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn) 3.出現(xiàn)溶骨性病變 4.其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50% 診斷MM至少要有一個(gè)主要指標(biāo)和一個(gè)次要指標(biāo)，或者至 少包括次要指標(biāo)1和2在內(nèi)的三條次要指標(biāo),分型、分期和分組,分型：常見類型依次為IgG型、IgA型和輕鏈型，IgD 型少見，IgE型罕見 分期： 期：血清2微球蛋白3.5mg/L，白蛋白35g/L 期：介于期和期之間 期：血清2微球蛋白5.5mg/L 分組：腎功能正常者為A組，有腎功能損害者為B組,鑒別診斷,反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥 引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾病如骨轉(zhuǎn)移癌、老年骨質(zhì)疏松癥等 巨球蛋白血癥 意義未明的單株免疫球蛋白血癥 繼發(fā)性單株免疫球蛋白增多癥 重鏈病 原發(fā)性淀粉樣變性,治 療,治療原則：無癥狀或無進(jìn)展的MM患者可以觀察， 每3個(gè)月復(fù)查一次。有癥狀的MM患者應(yīng)積極治療 有癥狀的MM患者的治療,治 療,化學(xué)治療：BD方案、VAD方案、MP方案、M2方案，聯(lián)用沙利度胺能增加療效 干細(xì)胞移植 骨