1、各類創(chuàng)口的換藥及引流管的合理應(yīng)用,章平祿,一、換藥的目的和適應(yīng)癥,目的 1.了解和觀察傷口的情況以便給予及時、 適當(dāng)?shù)闹委熀吞幚怼?2.清潔傷口，去除異物和膿液，減少細菌的繁殖和分泌物的刺激。 3.固定患部，使局部得到充分的休息，同時減少病人的痛苦。 4.保護傷口不再受外傷，并防止病菌侵入。,一、換藥的目的和適應(yīng)癥,適應(yīng)癥 1.外科縫合傷口到了拆線期需要拆線者。 2.創(chuàng)口有出血現(xiàn)象者。 3.患肢浮腫，有受壓迫現(xiàn)象者。 4.傷口有引流，需要松動或除去者。 5.傷口有膿液需要清除者。 6.原有敷料移位或脫落，已不能保護傷口者。 7.因便溺污染傷口敷料者。 8.腸瘺排出物過多者。 9.手術(shù)前，需要清

2、潔創(chuàng)面和消毒皮膚者。 10.需要觀察和檢查局部情況者。,二、換藥的常用設(shè)備, (一)換藥的器械,二、換藥的常用設(shè)備, (一)換藥的器械 鑷子 無齒鑷普通常用，有齒鑷不常用于接觸一般傷口。 換特源性感染傷口或傷口敷料全部被分泌物浸透時，還應(yīng)多備一把鑷子，用以夾除污染的敷料。 止血鉗、手術(shù)剪及其常用方法。 持物鉗、探針、外科刀、縫針、縫線、持針器、彎盤等。,二、換藥的常用設(shè)備,(二)換藥中常用的引流物,二、換藥的常用設(shè)備,(二)換藥中常用的引流物 1. 凡士林紗布引流條，無殺菌作用，對傷口無不良刺激，多用于清潔創(chuàng)面，以保護新鮮肉芽及上皮細胞的成長。 不與創(chuàng)面粘連，取換時不致疼痛。不易吸收分泌物，不

3、用于化膿傷口。 2. 紗布引流條，易于吸收膿液。 3. 橡皮引流條，用破橡皮手套或薄的膠皮剪成。 多放在深細而分泌物較多的傷口，有時在二期縫合的傷口內(nèi)置一橡皮引流條，以便滲出物流出。 手術(shù)后容易滲血的傷口，也常用橡皮條引流，以防血腫或皮下淤血。 4. 橡皮管引流，刺激性大，多用于深部感染傷口。 橡皮管引流的好處:可以通過它來灌洗傷口內(nèi)部。,二、換藥的常用設(shè)備,(二)換藥中常用的引流物,二、換藥的常用設(shè)備,(三)使用引流物注意事項 1. 整理引流條上的皺褶和纖維。 2. 使用引流物，部分必須暴露在傷口外面，必要時貫穿一個安全別針，以防墜入傷口；切忌用紗布將傷口填緊，使其成為塞住膿液的塞子。 3.

4、引流物不宜放在大血管附近，避免引起繼發(fā)性大出血。新鮮出血的傷口，禁用引流物，可用凡士林紗布填塞，壓迫包扎。 4. 使用引流物，每次要縮短，避免變成頑固性竇道和瘺管。 5. 為使引流通暢，有時引流物必須貫穿相對的切口。,三、換藥的技術(shù),第一步：換藥前的準(zhǔn)備 1.病人的準(zhǔn)備。精神上的準(zhǔn)備及病人的體位。 2.工作人員的準(zhǔn)備。 （1）了解傷口的情況。 （2）安排時間。 （3）計劃先后順序。先換無菌傷口，后換感染傷口；縫合傷口先換，感染傷口后換；感染輕的傷口先換，感染重的后換；一般感染性傷口先換，有高度傳染性的傷口后換（氣性壞疽、破傷風(fēng)等）。換藥后，洗手后才能給第二個病人更換。 （4）做好無菌準(zhǔn)備。戴口

5、罩帽子，洗手。 3.物品的準(zhǔn)備。 夾取的先后次序：先用者后取，后用者先??；先取干的，后取濕的；先取無刺激性的，后取有刺激性的；先取無色，再取無色。,三、換藥的技術(shù),第二步：解除敷料的方法 揭起時應(yīng)沿傷口長軸方向。,三、換藥的技術(shù),第二步：解除敷料的方法 敷料隔夜多已發(fā)干，粘貼在創(chuàng)面上正確的方法：用生理鹽水將紗布浸透，使敷料容易與創(chuàng)面分離，再由敷料四周或已分離的一邊，輕輕揭起。,三、換藥的技術(shù),第三步：傷口的觀察和處理 1.縫合傷口的觀察和處理 手術(shù)后傷口。術(shù)后三天內(nèi)呈暫時性水腫現(xiàn)象，針眼周圍及縫線下可能發(fā)紅，不能認(rèn)為有感染。 消毒創(chuàng)口及其周圍皮膚（范圍大于所蓋敷料），蓋以無菌敷料即可。 橡皮引

6、流多在24小時，煙卷引流多在48小時取出，膿腫引流有時需2-4周或更長時間。傷口縫合后，如經(jīng)常自傷口內(nèi)滲液或出血，則表示傷口尚未完全愈合，拆線可能裂開。,三、換藥的技術(shù),手術(shù)后傷口,三、換藥的技術(shù),第三步：傷口的觀察和處理 1.縫合傷口的觀察和處理 針眼膿皰。感染局限在縫線周圍，患處發(fā)紅，有1個或幾個針眼周圍暗紅腫脹，直徑一般不超過1厘米，針眼處可有膿液涌出。 較小的膿皰，可以擠出膿液，涂以碘伏。較大的膿皰，可將該處縫線拆除，若膿皰在單側(cè)，抽線從患側(cè) 拉出。,三、換藥的技術(shù),如何拆線：原則上是不得使原來顯露在皮膚外面的線段經(jīng)過皮下組織以免招致細菌污染。,三、換藥的技術(shù),第三步：傷口的觀察和處理

7、 1.縫合傷口的觀察和處理 淺層感染?？捎袀诼∑?，皮膚水腫，壓痛。傷口周圍一部或全部暗紅腫脹，范圍超過兩側(cè)針眼外，甚至已有波動。 處理:將全部或腫脹部縫線拆除，如不能確定是否有膿液，可用粗針頭經(jīng)切口插入皮下進行探查。膿液或較多粘稠的血性液，用優(yōu)索爾紗條填塞;若分泌物不多，或僅為血性或血清樣分泌物，清洗和清除傷口異物后用蝶形膠布拉攏。,蝶形膠布制作,三、換藥的技術(shù),淺層感染,三、換藥的技術(shù),第三步：傷口的觀察和處理 1.縫合傷口的觀察和處理 深部感染。皮膚顏色可正常，但傷口壓痛及腫脹范圍常超過兩側(cè)針眼1-2厘米以外，同時常有全身癥狀。 處理: 早期可用支持治療，注射抗生素并配合局部熱敷和封閉療

8、法。若經(jīng)穿刺抽及膿液，即應(yīng)切開引流。,三、換藥的技術(shù),第三步：傷口的觀察和處理 2.開放傷口的觀察和處理 一般開放傷口，無需特殊處理，較大創(chuàng)面，一般均需植皮，較深的膿腔，需要填塞和引流。較大較深的傷口，多需特殊處理，如擴創(chuàng)縫合、延期縫合及其它全身治療。 開放創(chuàng)口內(nèi)滲血滲液，分動脈出血、靜脈出血及毛細血管出血。毛細血管出血壓迫包扎即可止住。少量漿液滲出，無任何妨礙，且有保護作用。較多滲出（如燒傷、嚴(yán)重擠壓傷），需要適時補充水、電解質(zhì)、血漿或血液等。 開放傷口膿液觀察及其細菌。A.鏈球菌，出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，極易蔓延，引起蜂窩組織炎，傷口分泌物為淺紅色稀薄膿液。B.葡萄球菌。呈黃白色或黃色稠厚膿液。

9、C.大腸桿菌。膿液粘稠奇臭，有類似糞便臭味。D.綠膿桿菌。多見于已有其它細菌存在的慢性感染傷口。呈特殊的籃綠色膿液，分泌物有類似生姜的味道。E.結(jié)核桿菌膿液多為黃綠色或黃白色，內(nèi)有干酪樣物。F.氣性壞疽的創(chuàng)口多有血膿樣分泌物排出，并有類似死鼠的氣味，有時分泌物夾雜氣泡。,三、換藥的技術(shù),第三步：傷口的觀察和處理 2.開放傷口的觀察和處理 開放性傷口肉芽 肉芽逐漸生長，傷口逐漸縮小。肉芽傷后2-3周生長最速，以后瘢痕增多，生長逐漸減慢。 A.新鮮肉芽。鮮紅色，表面有細顆粒凸起，分泌液少，易出血。無須清洗，減少換藥次數(shù)。,三、換藥的技術(shù),新鮮肉芽,三、換藥的技術(shù),第三步：傷口的觀察和處理 2.開放

10、傷口的觀察和處理 開放性傷口肉芽。 B.健康肉芽。紅、硬、無水腫，不易出血，沒有特別凸起或凹陷，創(chuàng)緣無堤狀隆起，周圍上皮向內(nèi)生長。處理同上。,三、換藥的技術(shù),第三步：傷口的觀察和處理 2.開放傷口的觀察和處理 開放性傷口肉芽。 C.水腫性肉芽。色淡白或淡紅，呈水腫樣，分泌液多，表面光滑而不呈顆粒狀，這類肉芽常高于皮面，觸之有浮動感。多與異物或膿液過度刺激、換藥頻繁或血運不良所致。處理：仔細檢查傷口，排除異物，可以高滲鹽水紗條濕敷至水腫消退，適當(dāng)減少換藥次數(shù)。,水腫性肉芽,三、換藥的技術(shù),三、換藥的技術(shù),第三步：傷口的觀察和處理 2.開放傷口的觀察和處理 開放性傷口肉芽。 D.弛緩性肉芽。色暗紅

11、，分泌物不多，表面顆粒不明顯，創(chuàng)緣呈堤狀隆起。肉芽表面常有一層粘性豬油樣分泌物。處理：除去分泌物，延長換藥時間，保護肉芽，也可施行植皮術(shù)。,三、換藥的技術(shù),第三步：傷口的觀察和處理 2.開放傷口的觀察和處理 開放性傷口肉芽。 E.潰瘍性肉芽。紫黑色，表面凹陷，創(chuàng)緣多呈堤狀隆起，常見于下肢慢性頑固性潰瘍。處理：抬高患肢，注意休息和保溫，創(chuàng)面可用溫生理鹽水濕敷。亦可作徹底擴創(chuàng)切除。同時配合其它輔助療法和病因治療。,三、換藥的技術(shù),局部感染轉(zhuǎn)換的三個不同時期及處理。 A.炎癥進行期。分泌物為膿性，量較多，傷口邊緣腫脹發(fā)紅、不整齊、有壓痛。傷口周圍組織有紅腫或燒灼感。處理：保證引流通暢，防止炎癥擴散，

12、保護周圍組織，全身應(yīng)用抗生素。 B.炎癥停止期。分泌物為淡膿性或漿液性液體，無臭味，或稍有臭味，量不多邊緣腫脹及壓痛消失。傷口底部常有一層薄薄的分泌物，洗滌后可見底部水腫消失。處理：清除殘余感染，可用生理鹽水、雷凡諾爾濕敷。 C.痊愈進行期。創(chuàng)面上常有一層薄薄纖維素膜，淡黃色，量少，無臭味。邊緣可見三圈：外圈白色或灰白色，是上皮細胞生長，中圈為紫紅色，是上皮細胞長出邊緣，蓋在新鮮肉芽組織上。內(nèi)圈為一片鮮紅的肉芽組織，創(chuàng)面較平坦，無壓痛，有時可有癢的感覺。處理：保護上皮細胞生長，防止肉芽生長過速?？捎蒙睇}水濕敷，并可交替敷蓋凡士林紗條。若創(chuàng)面過大，此期植皮最為合適。,三、換藥的技術(shù),第四步：換

13、藥的方法。 1. 一般操作注意事項。 清洗傷口時，全面了解傷口的情況和變化，如周圍組織情況、分泌物的性質(zhì)等。膿液的觀察、引流是否通暢、肉芽的觀察。 無菌操作。持鑷要穩(wěn)。擦拭時，應(yīng)由傷口邊緣向四周擴展，一般清潔，消毒范圍應(yīng)超出敷料邊緣以外約2-3厘米。動作輕柔。善于發(fā)現(xiàn)和妥善去除傷口中的各種異物和壞死組織。 傷口愈合時，滲出液干后結(jié)成凝痂，為傷口的生理性保護物，切勿將痂皮強行撕去，但又必須與膿液結(jié)成的干痂區(qū)分，以防痂下積膿。正常結(jié)痂，先為暗紅色，其后逐漸變黑，按之較結(jié)實。膿液凝痂，為淡黃色或黃白色，按之多發(fā)軟。 2. 特殊的處理方法。 竇道：可施行竇道切除術(shù)?；蛞怨纬坠蝺艄鼙谏喜唤∪娜庋?，并針

14、對病因治療。 凹入傷口：多半需要擴大切開，創(chuàng)內(nèi)肉芽組織水腫，須先加處理。創(chuàng)緣有纖維組織硬壁時，也應(yīng)適當(dāng)除去，否則難以治愈。 瘺管：在徹底治療以前必須保護瘺管周圍的健康皮膚，進行敷料更換，通常以氧化鋅軟膏涂擦。,四、病例1,糖尿病足引起的慢性潰瘍伴重度感染，表面可見壞死組織和膿性滲出物。,四、病例1,入院后一周，經(jīng)積極抗感染、控制糖尿病及局部抗菌換藥，創(chuàng)面壞死組織及膿性滲出物已明顯減少。,四、病例1,入院后兩周，創(chuàng)面整潔，肉芽新鮮，邊緣可見新生上皮。,四、病例1,入院后三周，潰瘍較前明顯縮小，新鮮肉芽組織已充滿創(chuàng)面，邊緣可見新生上皮。,四、病例2,糖尿病足慢性潰瘍繼發(fā)重度感染，足背膿腫形成，中趾趾骨骨髓炎，趾骨外露。,四、病例2,足背膿腫切開引流、清創(chuàng)截趾術(shù)后，創(chuàng)面仍可見壞死組織。,四、病例2,術(shù)后兩周，經(jīng)局部抗菌換藥，創(chuàng)面整潔干燥，肉芽新鮮。,四、病例2,術(shù)后4周，創(chuàng)面較前明顯縮小，創(chuàng)面整潔，肉芽新鮮，邊緣新生上皮生長明顯。,四、病例2,術(shù)后6周，創(chuàng)面較前明顯縮小，即將徹底愈合。,四、病例2,術(shù)后7周，潰瘍創(chuàng)面徹底愈合。,引流的定義及常用器材,引流的定義：將人體組織間或體腔內(nèi)積聚的膿、血或其它液體倒流于體外或臟腔內(nèi)的技術(shù)。 外科引流的基本原則： 1. 通暢。 2.徹底。為達到此目的，膿腔內(nèi)的分隔必須切開，此外，采用對口引流、雙管引流、負(fù)壓吸引等也常有效。 3. 對組織損