1、給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,個(gè)案分享 （給藥錯(cuò)誤）,內(nèi)一六科,給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,基本資料床號(hào)：27床 姓名：梁檬 性別：女年齡：60 入院時(shí)間：2017-10-21 過(guò)敏史：無(wú)主訴：反復(fù)畏寒發(fā)熱4天診斷：恙蟲(chóng)病其他：入院神清，生活完全自理。,一、病例介紹,給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,二、事件回顧,患者因抽血查出空腹血糖15.29 mmol/L，于10月21日9時(shí)24分按醫(yī)囑給予重組人胰島素6iu 早、午、晚飯前15分鐘皮下注射，首日2次。 三、事件經(jīng)過(guò) 見(jiàn)下圖,給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,處理經(jīng)過(guò),給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,用藥錯(cuò)誤,行為因素,當(dāng)班護(hù)士飲食、用藥健教不

2、到位,護(hù)士交接班制度落實(shí)不到位,認(rèn)知因素,護(hù)士思想不重視,低年資護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng),管理因素,其他,護(hù)理人力不足,疲勞狀態(tài),溝通無(wú)效,中間干擾環(huán)節(jié)多,新開(kāi)醫(yī)囑沒(méi)送至分管責(zé)任護(hù)士,下班前沒(méi)核實(shí)當(dāng)班主管床位護(hù)理、治療,警示教育不足,薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo) 不到位,原因分析,責(zé)任護(hù)士管床責(zé)任制不到位,醫(yī)囑執(zhí)行流程落實(shí)欠到位,特殊情況沒(méi)交接,給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,原因分析,主要問(wèn)題： 醫(yī)囑執(zhí)行流程落實(shí)欠到位。 工作流程： 見(jiàn)下圖。,給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,負(fù)責(zé)長(zhǎng)囑靜脈滴注藥物的配制,核對(duì)新開(kāi)皮試、皮下、肌內(nèi)、靜脈注射、滴注，負(fù)責(zé)配制,送至分管責(zé)任護(hù)士（皮試時(shí)帶上皮試急救盒）,負(fù)責(zé)核對(duì)藥房送至的藥物,整理各類藥物，分

3、別放置整齊,注：1、周二、周五用酒精清潔無(wú)菌容器。周五 更換血壓計(jì)及監(jiān)護(hù)儀袖帶，用500mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后，撈起清水沖洗晾干備用 2、周二、五用95%酒精擦紫外線燈管。每月最后一周的周五與A1班一起開(kāi)封急救車，檢查藥品及用物后封存急救車,核對(duì)標(biāo)本，與工友交接,總核對(duì)醫(yī)囑,協(xié)助P班工作，發(fā)當(dāng)天大小便杯及痰杯,送血袋回血庫(kù)，取血，擺第二天液體,給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,原因分析,主要問(wèn)題： 1、責(zé)任護(hù)士管床責(zé)任制落實(shí)欠到位。 2、護(hù)士交接班制度落實(shí)欠到位。 B2工作流程： 見(jiàn)下圖。,給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,負(fù)責(zé)送B組病人檢查,醫(yī)護(hù)大交班，掌握夜間病人情況,交班前再次檢查本班工作完成情況、

4、查漏補(bǔ)缺、杜絕差錯(cuò),及時(shí)完成新入院病人入院評(píng)估、入院介紹、健康教育及簽名,治療（輸液、靜注、皮下、肌注、霧化、灌腸等）,交叉核對(duì)掛瓶 對(duì)分管病人核對(duì)輸液 輸液卡上簽名。,負(fù)責(zé)分管病人所有治療、護(hù)理病情觀察、健康教育、記錄等,晨間護(hù)理，保持病房整齊、清潔、安靜、舒適,床邊交接所管病人,觀察病情，實(shí)時(shí)記錄觀察內(nèi)容，行相關(guān)健康教育,參加分管病人的床邊交接班,完成出院病人的出院指導(dǎo)、出院小結(jié)、整理病歷及終末消毒,1、重點(diǎn)交接分管病人的病情 2、接班者需知的注意事項(xiàng),給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,制定對(duì)策,1、糾正流程漏洞,N班護(hù)士統(tǒng)一對(duì)巡視 卡、治療單進(jìn)行檢查， 查漏補(bǔ)缺,以前,現(xiàn)在,當(dāng)班護(hù)士對(duì)已完成的 巡視卡、治療單進(jìn)行 檢查，查漏補(bǔ)缺,給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,制定對(duì)策,2、利用晨間護(hù)士交班時(shí)進(jìn)行核心制度與相關(guān)流程的培訓(xùn),給藥錯(cuò)誤個(gè)案分享課件,制定對(duì)策,3