1、艾十字 HIV 二次感染預(yù)防,世界愛滋病基金會,HIV相關(guān)的細(xì)菌感染和惡性腫瘤,艾十字項目,學(xué)習(xí)目標(biāo),在學(xué)習(xí)過這部分的內(nèi)容之后，你將能夠： 描述出HIV相關(guān)的細(xì)菌感染和惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)和相對頻率 識別那些可用來診斷HIV相關(guān)細(xì)菌感染和惡性腫瘤的診療規(guī)程和實驗室方法 使用最佳的規(guī)程處理HIV相關(guān)的細(xì)菌感染和惡性腫瘤,常見的細(xì)菌感染和惡性腫瘤,結(jié)核病 呼吸道感染 腸道感染 非典型分支桿菌感染 卡氏肉瘤 淋巴瘤 子宮頸癌,結(jié)核病,由結(jié)核分枝桿菌引起的疾病 HIV感染者更容易患結(jié)核病并易發(fā)生致命的并發(fā)癥，二者互相加快疾病的進(jìn)程 結(jié)核病是HIV陽性患者死亡的主要原因 世界范圍內(nèi)由于結(jié)核病而導(dǎo)致的艾滋病

2、人死亡約占總數(shù)的13 全程監(jiān)督化療（DOTS）是WHO在世界范圍內(nèi)推薦的控制結(jié)核病的策略,肺結(jié)核是HIV/AIDS病人中最常見的結(jié)核病 播散型結(jié)核及肺外結(jié)核也很常見 兒童患者:易出現(xiàn)肺部、脊柱或中央神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)核 在HIV/AIDS病人中易發(fā)生： 原發(fā)性感染 隱伏結(jié)核的轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒有越Y(jié)核 反復(fù)發(fā)作的結(jié)核 多耐藥性結(jié)核,結(jié)核病,多耐藥性結(jié)核,原發(fā)耐藥性源自病人被耐藥菌感染 繼發(fā)耐藥性源自治療不充分： 用藥不足 藥物供給不足 依從性差 藥物質(zhì)量差 治療的費用很高 療程超過2年 使用4-5種藥物 費用與副作用高,持續(xù)的咳嗽 ( 超過2周) 咯血 (微帶血痰 或 血痰) 夜間盜汗 發(fā)熱 體重減輕,結(jié)核的

3、典型臨床表現(xiàn),結(jié)核的診斷,細(xì)菌學(xué)確診：找出結(jié)核分支桿菌 樣本: 痰或 早晨的胃抽出物（兒童） 快速酸染色或培養(yǎng)(涂片鏡檢) 培養(yǎng)不經(jīng)常使用 痰鏡檢的特異性高 涂片與疾病的嚴(yán)重程度和傳染性相關(guān)聯(lián) 價格便宜,結(jié)核病的診斷,臨床診斷 臨床癥狀 胸片 結(jié)核菌素皮試 (檢測隱伏結(jié)核) 新的核酸擴增方法 費用高 用于感染風(fēng)險高和中等的病人，對結(jié)核病的確診很有幫助,結(jié)核病在顯微鏡下的表現(xiàn),a,b,Source: AIDS Imaging available at http:/members.xoom.virgilio.it,結(jié)核病的胸片表現(xiàn),肺門區(qū) 可見靠近心包組織的淋巴結(jié) 胸腔積液 肺內(nèi)外膜之間的積液 浸

4、潤病灶 胸片上肺的某些部分顯示出白色，是由在上部和門區(qū)的病灶浸潤造成的 形成空洞 在胸片上顯示一個圓形區(qū)域，此處肺組織已被破壞,AIDS合并結(jié)核的胸片,a,b,Source: AIDS Imaging available at http:/members.xoom.virgilio.it,結(jié)核菌素皮試,常常沒有作用 (無反應(yīng)性) 接種過結(jié)核菌的病人的陽性結(jié)果的解釋 陰性也不能說沒有結(jié)核病 尺寸5mm即被認(rèn)為是陽性,結(jié)核菌素皮膚試驗(Mantoux Skin Test),Source: AIDS Imaging available at http:/members.xoom.virgilio.i

5、t,成人肺結(jié)核的診斷,兒童結(jié)核病,最常見的是肺外結(jié)核 肺結(jié)核常常涂片陰性 隨著HIV感染進(jìn)展，結(jié)核的播散變得很常見 結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核、全身結(jié)核性淋巴結(jié)病等 現(xiàn)有結(jié)核診斷方法對HIV陽性兒童更具局限性 診斷主要依靠： 臨床鑒定、生長監(jiān)測、胸片、結(jié)核菌素皮試和家族結(jié)核病陽性史,結(jié)核病的治療,以現(xiàn)有藥物可有效治療 結(jié)核的治療需用多種藥物，以免產(chǎn)生耐藥性 強化期： 4 種藥物: 利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素 持續(xù)期： 2 種藥物:異煙肼&利福平或乙胺丁醇 如果藥物是偽劣的或不合格的，可能會導(dǎo)致治療失敗并引起多耐藥肺結(jié)核,美國結(jié)核根治專家委員會推薦的治療方案,培養(yǎng)陽性應(yīng)高度懷疑并報

6、告醫(yī)療主管部門 初始治療=4種藥物并至少持續(xù)2個月 異煙肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇或鏈霉素(除非已知對異煙肼無耐藥性） 當(dāng)藥敏已知時調(diào)整處方 全程監(jiān)督服藥,治療方案 1,初始治療: 每日給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素，共8周 當(dāng)已知異煙肼的耐藥性4%時，不必使用乙胺丁醇或鏈霉素,治療方案 1（續(xù)）,持續(xù)期: 異煙肼與利福平X 16 周，1次/天，2次/周，或3次/周 所有2次/周或3次/周療法應(yīng)實施全程監(jiān)督服藥,治療方案 2,初始治療: 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺 與乙胺丁醇或鏈霉素1次/天 X 2周；然后2 次/周X 6周 持續(xù)期: 異煙肼與利福平2次/周X16 周,結(jié)核病

7、的治療,如果一個病人同時感染了HIV和結(jié)核病，那么建議HIV治療應(yīng)推遲2個月，直至該病人已完成了結(jié)核病4種藥物的治療。,球菌性肺炎 克雷白桿菌性肺炎 葡萄球菌性肺炎 結(jié)核分枝桿菌性肺炎 鳥分枝桿菌性肺炎,細(xì)菌性呼吸道感染,在出現(xiàn)了免疫抑制的HIV感染者中，細(xì)菌性下呼吸道感染更為常見，也更為嚴(yán)重 由鏈球菌引起的肺炎是最常見的下呼吸道感染,細(xì)菌性呼吸道感染,癥狀和體征 咳嗽、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、呼吸急促 胸片 肺葉壓縮 斑片著生 彌散性肺浸潤或非典型性改變,細(xì)菌性呼吸道感染：診斷,AIDS病人細(xì)菌性感染的胸片,a,b,Source: AIDS Imaging available at http:

8、/members.xoom.virgilio.it,病情較輕感染（在家中）的一線治療,病情嚴(yán)重（住院）的二線治療,非典型分枝桿菌感染,是由分枝桿菌引起 沒有其他的機會感染那么常見 伴有發(fā)熱、體重減輕、夜間盜汗、腹瀉和衰竭 血液及分泌物中可以發(fā)現(xiàn)病原體,非典型分枝桿菌感染：診斷,在特定培養(yǎng)基上的血液培養(yǎng) 快速酸性染色活檢：標(biāo)本來自肝或骨髓 肝臟活組織檢查能為診斷節(jié)省時間,非典型分枝桿菌感染：一線治療,細(xì)菌性腸道感染,AIDS病人的腹瀉癥狀是持續(xù)性的或慢性的 慢性腹瀉： 每日水樣便3次或以上，持續(xù)14天以上 感染了志賀氏菌或阿米巴瘧疾的病人，出現(xiàn)血便或微血便 食欲不振，惡心和嘔吐，以及進(jìn)行性體重下

9、降 腹瀉是造成HIV感染者死亡的重要原因,常見的細(xì)菌性腸道感染,卡氏肉瘤是一種皮下或黏膜下小血管的癌癥 發(fā)病率隨著艾滋病的流行而增加 可能是由人類皰疹病毒8型（HHV8）引起的 KS在AIDS病人更具有破壞性，疾病進(jìn)程更快 HAART可減少HIV陽性病人中卡氏肉瘤的發(fā)生率,卡氏肉瘤 (KS)：概述,損傷可位于身體的任何部位，任何黏膜表面 皮膚損傷表現(xiàn)為色素沉著，藍(lán)色或紫色的丘疹或結(jié)節(jié)，并與淋巴管性水腫有關(guān) 損傷多見于上顎、胃腸道、肺和淋巴結(jié) 在女性和兒童中很少見,卡波氏肉瘤：臨床表現(xiàn),卡氏肉瘤的表現(xiàn),卡氏肉瘤的表現(xiàn),卡氏肉瘤：診斷,臨床癥狀和體征 組織學(xué)檢查 （活檢確診） 癥狀 一般癥狀: 搔

10、癢癥 早期: 無疼痛 晚期: 損傷擴大并疼痛 皮膚損傷 色素沉著（紫色） 可能發(fā)生在任何部位的皮膚 活檢可與桿菌性血管瘤和皮膚隱球菌感染區(qū)分開來,卡氏肉瘤的診斷,口腔癥狀 在診斷時，有50%的口腔癥狀已經(jīng)表現(xiàn)出來了 胃腸道受累的風(fēng)險更高 胃腸道癥狀 (通常無癥狀) 吞咽困難 胃出口梗阻 胃腸道出血,卡氏肉瘤的口腔表現(xiàn),肺部癥狀 如果不治療，會很快致死 常見癥狀: 非排痰性咳嗽 、支氣管痙攣和呼吸困難 在診斷時有2025的病例出現(xiàn)胸腔積液 胸片：肺網(wǎng)狀結(jié)締組織侵潤，比卡氏肺襄蟲肺炎的紋理粗很多 鎵掃描正常 支氣管鏡檢查,卡氏肉瘤的診斷,a,b,Source: AIDS Imaging avail

11、able at http:/members.xoom.virgilio.it,卡氏肉瘤的表現(xiàn),常常會復(fù)發(fā) 無法徹底治愈 但可減慢疾病的進(jìn)程,卡氏肉瘤的治療,手術(shù) (局部切除, 電干燥法和刮除術(shù)，或冷凍療法），伴有或不伴有放射治療 放射治療(對局部病變 ) 全身化療(針對受損的內(nèi)臟器官或引起的皮膚病變） 阿霉素+長春堿 長春新堿+博來霉素 生物制劑療法 (聯(lián)合使用干擾素和AZT ) 冷凍療法或液氮,卡氏肉瘤的治療,HIV相關(guān)的淋巴瘤,10 HIV感染患會患淋巴瘤 由于HAART的引入,淋巴瘤已上升為造成HIV感染者死亡的重要原因 常見的HIV相關(guān)的淋巴瘤 霍奇金氏淋巴瘤(Hodgkins Lym

12、opha) 非霍奇金氏淋巴瘤(Non-Hodgkins Lymopha),X片：由淋巴瘤導(dǎo)致的雙側(cè)胸腔積液.,Source: AIDS Imaging available at http:/members.xoom.virgilio.it,并不認(rèn)為是一種AIDS定義性癌癥 在HIV病人中略有增加 (7.6到11.5倍) 免疫抑制增加了的霍金氏淋巴瘤的發(fā)生機率 HIV感染者中的霍金氏淋巴瘤與一般人中的有區(qū)別 首診顯示惡性組織學(xué)亞型發(fā)生頻率很高 晚期（常常有淋巴外的病變），治療效果差,霍奇金氏淋巴瘤,癥狀 頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)無痛性增大 無法解釋的反復(fù)發(fā)熱 夜間盜汗 無法解釋的體重減輕 皮膚騷

13、癢 體征 淋巴結(jié)腫大 (堅硬, 獨立，無觸痛的結(jié)節(jié)） 非化膿性 肝腫大 脾腫大,癥狀和體征,癥狀和體征 體格檢查 X片: 胸部、骨、肝、脾 CT或MRI 活檢 : 可見Reed-Stemberg細(xì)胞 病理學(xué): 組織學(xué)類型,霍奇金淋巴瘤：診斷,階段I 局限于一個獨立的淋巴結(jié) 階段II在膈的同側(cè)有兩個或更多的淋巴結(jié)腫大 階段III膈的兩側(cè)甚至脾臟都可見到淋巴結(jié)損害 階段IV 累及淋巴結(jié)以外 A型 無B型癥狀 B型 有B型癥狀 局部的淋巴外病變，伴有或不伴有淋巴結(jié)病變稱為“E”型（淋巴外）損害,霍奇金氏淋巴瘤的疾病階段,放射治療 化療 骨髓移植 外周干細(xì)胞移植 生物制劑療法,霍奇金淋巴瘤的治療,AB

14、VD: 阿霉素 + 博來霉素 + 長春堿 +達(dá)卡巴嗪,階段 IA 放射治療( 傳統(tǒng)療法 ) 單獨化療 (及時評估). 階段 IB 標(biāo)準(zhǔn)治療方案: 聯(lián)合療法：放射治療ABVD，持續(xù)6個月 單獨化療：ABVD，6-8個月,霍奇金淋巴瘤的治療,階段IIA 化療 同時伴隨或不伴隨局部或擴展的放射治療 階段IIB 聯(lián)合化療 同時伴隨或不伴隨放射治療,霍奇金淋巴瘤的治療,階段 IIIA 未累及縱隔 聯(lián)合化療，伴隨或不伴隨放射治療 累及縱隔 聯(lián)合化療放射治療 階段 IIIB 聯(lián)合化療 在大塊病變處伴隨或不伴隨放射治療,霍奇金淋巴瘤的治療,階段 IV 標(biāo)準(zhǔn)治療方案: 聯(lián)合化療 成人霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā) 大劑量化療

15、,霍奇金淋巴瘤的治療,非霍奇金淋巴瘤 (NHL),HIV感染者發(fā)生NHL的風(fēng)險大大的增加(40400倍) 是一種機會性惡性腫瘤 隨CD4細(xì)胞計數(shù)下降和艾滋病的進(jìn)展而多見 擴散期NHL會累及淋巴外組織: 包括骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化道和肝臟,可分為兩類: 全身性淋巴瘤 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 (由EB病毒導(dǎo)致) 組織學(xué)(全身性淋巴瘤) 彌漫的大B細(xì)胞 Burkitt淋巴瘤 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(預(yù)后非常差),分類及組織學(xué),受損的組織 從腹部開始，一般會損害眼睛、卵巢、腎、腺組織（胸腺、甲狀腺、扁桃體） 癥狀 淋巴結(jié)腫大、盜汗、高溫、體重下降 診斷 活檢、血液檢查、X光檢查、腰椎穿刺、骨髓穿

16、刺、PCR監(jiān)測腦脊液中的EB病毒,NHL的病變及診斷,Source: Tropical Medicine and Parasitiology, 1997,AIDS病人的NHL及腹水,NHL的治療,化療 強的松,環(huán)磷酰胺, 長春新堿, 阿糖胞苷, 阿霉素,氨甲喋呤 靜脈注射和鞘內(nèi)注射 與HAART同時進(jìn)行 激素療法 與上述化療藥伍用, 使病人的感覺好些 放射治療 用于廣泛播散的腫瘤,NHL的治療,外科手術(shù) 在治療中很少使用，除非腫瘤很大 干細(xì)胞移植 或骨髓移植，與其他療法共同使用 免疫療法 利妥昔單抗(Ab to CD20, 引起免疫反應(yīng)) HAART 對NHL的發(fā)生并沒有明顯的作用，尤其是全身

17、性NHL,HAART對AIDS相關(guān)惡性腫瘤的影響,HAART對于AIDS相關(guān)的惡性腫瘤的放射治療的作用有很大的影響 HAART可以降低卡氏肉瘤和非霍奇金淋巴瘤的發(fā)生 可改善HIV患者全身性非霍奇金淋巴瘤的預(yù)后 可被用于治療早期的卡氏肉瘤病變,子宮頸癌,一種AIDS定義性癌癥 幾乎全與人類乳頭狀瘤病毒感染有關(guān) 當(dāng)CD4細(xì)胞計數(shù)較低時，臨床病程更具有破壞性 可以治愈 40-60%病人會復(fù)發(fā),子宮頸癌的癥狀,早期沒有明顯的癥狀 在疾病晚期: 腹部或下背疼痛 性交痛 陰道分泌物異常 非經(jīng)期陰道流血,子宮頸癌的診斷,常規(guī)骨盆檢查巴氏涂片 (SIT,鱗狀上皮病變) 查出異常細(xì)胞 每6個月進(jìn)行一次檢查 為避免產(chǎn)生假陰性結(jié)果，在首次巴氏涂片后3個月再做一次 陰道鏡