1、腎臟移植病人的護(hù)理,何剛,臨床移植簡史,1900年開展輸血技術(shù)最早細(xì)胞移植 1905年第一例角膜移植。 1954年Murray活體腎移植，標(biāo)志器官移植進(jìn)入臨床階段。 1963年肝移植和肺移植、1968年小腸移植 70年代末至80年，隨著新免疫抑制劑環(huán)孢素A的問世，使移植物成活率和器官移植的臨床療效大為提高。,腎移植,腎移植就是將健 康者的腎臟移植給 有腎臟病變并喪失 腎臟功能的患者。 根據(jù)供腎來源不同 分為自體腎移植， 同種腎移植，和異 種腎移植。 腎移植并非新腎 與舊腎的交換。,因?yàn)橛覀?cè)髂窩的血管較淺，手術(shù)時容易與新腎臟血管接駁。因而常將腎臟植入病人右下腹的髂窩內(nèi)。 一般多選擇髂內(nèi)動脈進(jìn)行吻

2、合，如果右髂內(nèi)動脈管腔內(nèi)出現(xiàn)動脈硬化、管腔狹小，術(shù)后恐血流量不足，亦可以與病人髂外動脈作吻合,腎移植,適應(yīng)證: 慢性腎功能衰竭 原發(fā)病:腎小球腎炎 糖尿病性腎病 高血壓腎病 間質(zhì)性腎炎 梗阻性腎病 腎盂腎炎 免疫性疾病 遺傳性腎病,腎移植禁忌癥,(1)當(dāng)腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現(xiàn)時，不能考慮腎移植，因?yàn)檫@一疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和彌漫性血管炎等。 (2)全身嚴(yán)重感染、肺結(jié)核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植后應(yīng)用免疫抑制劑和類固醇時，疾病將迅速惡化。,護(hù)理評估,1.術(shù)前評估 （1）健康史及相關(guān)因素 1）腎病情況 2）其它器官功能狀況

3、3）既往史：手術(shù)史、藥物過敏史及 其它疾病病史。,護(hù)理評估,1.術(shù)前評估 （2）身體狀況 1）全身情況 2）局部：腎區(qū)有無疼痛、壓痛、叩擊痛以及疼痛的性質(zhì)、范圍、程度。 3）輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、特殊檢查、咽試子細(xì)菌培養(yǎng)及尿培養(yǎng)。,1.術(shù)前評估 (3）心理和社會支持狀況 1）心理狀態(tài)：分為三類 迫切型 遲疑型 恐懼型 2）認(rèn)知程度 3）社會支持系統(tǒng),2.術(shù)后評估 （1）術(shù)中情況：血管吻合、出血、補(bǔ)液、輸血 及尿量情況，病腎是否切除，腎植入部位等 （2）生命體征：是否平穩(wěn) （3）移植腎功能：尿量、尿素氮、肌酐值變化及移植腎區(qū)局部情況。 （4）心理和認(rèn)知情況：移植后病人對移植腎的認(rèn)同程

4、度；病人及家屬對腎移植后治療、康復(fù)、保健知識的了解和掌握情況。,護(hù)理診斷,1 恐懼、焦慮 與對移植手術(shù)不了解及媒體 的各種宣傳和家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān) 2 疼痛 與手術(shù)切口及術(shù)后急性排斥反應(yīng)有關(guān) 3 體液失調(diào) 與移植腎功能變化有關(guān) 4 高感染危險性 與免疫系統(tǒng)受抑制有關(guān) 5 高傷害危險性 與胃腸出血或穿孔有關(guān) 6 知識缺乏 缺乏有關(guān)排斥反應(yīng)的知識有關(guān),護(hù)理目標(biāo),1.情緒穩(wěn)定，焦慮減輕或緩解 2.疼痛感減輕或消失 3.水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡減輕 4.為發(fā)生并發(fā)癥，或者并發(fā)癥得到及時處理 5.病人能正確認(rèn)識腎移植和排異反應(yīng),護(hù)理措施,1.減輕焦慮和恐懼 2.合理飲食或提供營養(yǎng)支持 3.維持體液和內(nèi)環(huán)境平

5、衡,如何維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡？,1）監(jiān)測生命體征：每小時測量并記錄脈搏、血壓及中心靜脈壓，平穩(wěn)后根據(jù)病人病情逐漸延長間隔時間；要求術(shù)后血壓高于術(shù)前，以保證移植腎的有效血流灌注。 2）保持出入量平衡：詳細(xì)記錄出入量，尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測每小時尿量，并根據(jù)尿量及時調(diào)整輸液速度和補(bǔ)液量，以保持出入水量平衡。,保持出入量平衡 監(jiān)測尿量： 尿量是反映移植腎功能狀況及體液平衡的重要指標(biāo)，多數(shù)病人術(shù)后24小時內(nèi)，少數(shù)72小時出現(xiàn)多尿，尿量達(dá)1000mlh，稱多尿期。多尿的原因： 術(shù)前水鈉潴留，血尿素值增高 術(shù)中甘露醇和利尿藥物應(yīng)用 供腎低溫保存損害影響腎小管重吸收,保持出入量平衡,多尿期排尿特點(diǎn)： 術(shù)后第一天平均

6、每小時尿量800-1200ml。正常情況每小時尿量300ml，異常情況每小時尿量100ml。 多尿?qū)C(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響： 尿液中電解質(zhì)測定：鉀、鈉離子排出增多，如處理不當(dāng)，可引起低血鉀、低鈉綜合征，嚴(yán)重脫水等并發(fā)癥，甚至危及患者生命。,保持出入量平衡 補(bǔ)液原則：輸液量量出為入 輸液速度根據(jù)每小時尿量調(diào)整 電解質(zhì)參照腎移植術(shù)后利尿期補(bǔ)液順序表 補(bǔ)液量計(jì)算：每小時的輸液量=每小時的排尿量+ 引流量+30ml 當(dāng)尿量為小于500mlh時輸液量為出量的全量， 當(dāng)尿量為5001000mlh時，輸液量為出量80%； 當(dāng)尿量為超過1000mlh時，輸液量為出量的70%。,腎移植多尿期補(bǔ)液順序表,電解質(zhì)的補(bǔ)充：

7、 每小時尿量低于30ml，補(bǔ)液是等滲葡萄糖和等滲氯化鈉各半：尿量每小時300或300ml以上時，鹽溶液和葡萄糖溶液為2：1。 總結(jié)24小時出入量，正負(fù)不超過15002000ml。,保持出入量平衡,2）監(jiān)測引流量：腎移植術(shù)后傷口內(nèi)常留置引流管，觀察記錄引流量、顏色、性質(zhì)，觀察傷口有無出血、淋巴瘺和（或）尿外滲等，并記錄其量，為補(bǔ)液提供依據(jù)。 3）合理靜脈輸液：靜脈的選擇：原則上不在手術(shù)側(cè)下肢及有動靜脈造瘺的肢體選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)行輸液。保持靜脈通暢：多尿期保證兩組靜脈通道，以便快速補(bǔ)液。 4）指導(dǎo)飲食：術(shù)后第2天，待病人胃腸功能恢復(fù)后，可給予少量飲食，以后逐漸加量，并嚴(yán)格記錄飲食和進(jìn)水量，以維持出、入

8、量平衡。,保持出入量平衡,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（1）出血的預(yù)防和護(hù)理 1）防止血管吻合口破裂： 采取適當(dāng)體位：術(shù)后24h平臥，移植腎側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲1525，禁忌突然改變體位，以減少吻合口的張力，防止血管吻合口破裂出血。 指導(dǎo)活動：術(shù)后第2天指導(dǎo)病人床上活動；活動量逐漸增大。 避免腹壓增高：保持大便通暢。,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（2）感染的預(yù)防和護(hù)理 1）口腔護(hù)理 2）傷口護(hù)理 3）嚴(yán)格病房管理 4）預(yù)防交叉感染 5）加強(qiáng)觀察：觀察有無傷口、肺部、口腔、尿道及皮膚等感染征象。 6）及時處理感染病灶,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（3）急性排斥反應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理 1）及時準(zhǔn)確應(yīng)用免疫抑制劑，定期監(jiān)測血藥濃

9、度，每日測空腹體重，并根據(jù)血藥濃度和體重及時調(diào)整免疫抑制劑量。 2）加強(qiáng)觀察：通過觀察腎功能、尿量、體溫、血壓、移植腎區(qū)局部情況等來判斷是否發(fā)生急性排斥反應(yīng) 3）及時處理排斥反應(yīng)：,急性排斥的藥物治療（1）,甲基強(qiáng)的松龍(MP)靜脈沖擊療法 用法：MP大劑量 (0.81.0gd) 中劑量(0.50.8gd) 小劑量(0.20.4g)d將MP加入5GS250ml內(nèi)在30分鐘內(nèi)滴完，35天為一療程。 注意：警惕應(yīng)激性消化道潰瘍的發(fā)生。,急性排斥的藥物治療（2）,抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)、 抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG) 用法：ALG20-25mld,或ATG25mg/kgd VD，根據(jù)排斥的程度使用

10、512天不等，一般限用一個療程。 注意點(diǎn)：過敏實(shí)驗(yàn)陰性時才可使用。用藥前靜推地塞米松5mg以減輕不良反應(yīng)。將ATG或ALG溶于0.9NS溶液500ml中。靜脈輸注時宜慢，應(yīng)在46小時內(nèi)滴完，用藥過程中需監(jiān)測粒細(xì)胞及血小板。,急性排斥反應(yīng),逆轉(zhuǎn)指標(biāo)： 體溫恢復(fù)正常、尿量增多、移植腎腫脹消退、壓痛消失、血Cr、BUN下降，臨床癥狀恢復(fù)在前，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)在后，因排斥后的移植腎病理改變尚需一定時間方能恢復(fù)。,護(hù)理措施,5.其它： （1）術(shù)前：術(shù)前1天再血液透析1次；遵醫(yī)囑使用抗生素、免疫抑制劑及其他藥物。 （2）術(shù)后：術(shù)后3天內(nèi)每天監(jiān)測腎功能，腎功能恢復(fù)后逐漸延長檢測的間隔時間。,護(hù)理評價,1.

11、病人焦慮、恐懼是否減輕，能否以良好的心態(tài)配合手術(shù)。 2.病人的營養(yǎng)狀況能否達(dá)到耐受手術(shù)的要求。 3.病人的體液代謝是后維持平衡。 4.病人術(shù)后并發(fā)癥是否得到有效預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)和處理。,健康教育,1.合理安排生活和活動 （1）合理安排作息時間，保持良好的心態(tài)，術(shù)后半年可恢復(fù)正常工作。 （2）適當(dāng)體育鍛煉，飲食適量、均衡維持理想體重避免體重劇增，同時注意保護(hù)移植腎不被擠壓和碰撞。 （3）避免服用和使用一切能提高機(jī)體免疫力的保健品和藥物，以免誘發(fā)排斥反應(yīng)的發(fā)生。,健康教育,2.正確服藥 一般術(shù)后第三天開始服用免疫抑制劑，服藥時要聽從護(hù)士的指導(dǎo)。免疫抑制劑因個體不同服用的劑量不同，多由病人自己服用。服

12、藥的藥量、時間、方法護(hù)士會給予指導(dǎo)，病人一定要弄清楚，不然會因劑量的不準(zhǔn)而引起排斥反應(yīng)或中毒。不可漏服或多服，漏服發(fā)現(xiàn)后要及時補(bǔ)上，服用劑量醫(yī)生會根據(jù)體重、全血濃度及移植時間來調(diào)整。,健康教育,3.自我監(jiān)測 （1）每天定時測量體重、體溫及血壓。逐日詳細(xì)記錄。 （2）記錄24小時尿量。 （3）指導(dǎo)病人自我檢查的方法，了解移植腎的大小和硬度，是否有壓痛和腫脹。,健康教育,4.預(yù)防感染主要措施 （1）手術(shù)后三個月內(nèi)應(yīng)該避免出入公共場所，必要時外出戴口罩。 （2）注意保暖、預(yù)防感冒。 （3）注意個人的衛(wèi)生：保持衣褲、被褥清潔干燥，居室保持通風(fēng)。 （4）注意飲食衛(wèi)生：不食冷、硬和不潔食物。,健康教育,5.定時復(fù)診 門診復(fù)診要求： 出院后第一個月每周一次，第二個月每兩周一次，半年后每月一次，其間如有病情變化及時就診，并告知病人及家屬醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系方式，便于溝通和指導(dǎo)。,關(guān)于青年人婚戀問題,