1、嬰幼兒心臟手術(shù)后循環(huán)功能的監(jiān)護(hù),循環(huán)系統(tǒng)的組成,是血液在體內(nèi)流動的通道，分為心血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)兩部分。 血液循環(huán)系統(tǒng)由血液、血管和心臟組成 人體的循環(huán)系統(tǒng)由體循環(huán)和肺循環(huán)兩部分組成。,循環(huán)系統(tǒng)的組成,重要概念,心臟前負(fù)荷 心臟后負(fù)荷 心輸出量(CO) 心臟指數(shù)(C I ),重要概念,心臟前負(fù)荷： 前負(fù)荷是指心肌收縮之前所遇到的阻力或負(fù)荷，即在舒張末期，心室所承受的容量負(fù)荷或壓力就是前負(fù)荷。,重要概念,心臟后負(fù)荷： 是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負(fù)荷，又稱壓力負(fù)荷。 主動脈壓和肺動脈壓就是左、右心室的后負(fù)荷。,重要概念,心輸出量(CO)是每分鐘左心室或右心室射入主動脈或肺動脈的血量。通常所稱心

2、輸出量一般都是指每分心輸出量。心輸出量是評價(jià)循環(huán)系統(tǒng)效率高低的重要指標(biāo)。 心室每次搏動輸出的血量稱為每搏輸出量,重要概念,心輸出量=每博輸出量x心率 人體靜息時(shí)約為70毫升（6080毫升）如果心率分鐘平均為75次，則每分鐘輸出的血量約為5000毫升（45006000毫升）即每分心輸出量,重要概念,心臟指數(shù)（CI ）是以單位體表面積(平方米)計(jì)算心輸出量,稱為心臟指數(shù)(心指數(shù) cardiac index) 由心臟泵出的血容量（升分鐘）除以體表面積（平方米）得出的數(shù)值。 如果體表面積約為1.61.7(平方米),安靜和空腹情況下心輸出量約56L/min,故心指數(shù)約為3.03.5L/(min平方米),

3、循環(huán)功能的維護(hù),監(jiān)護(hù)的重點(diǎn), 是及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,并給予適時(shí) 適當(dāng)?shù)母深A(yù),幫助患兒盡快恢復(fù)器官的正常功能,心率 心律 嬰幼兒80-160 次/分,循環(huán)功能監(jiān)測指標(biāo),動脈壓 各個(gè)年齡組術(shù)后動脈壓的正常范圍 新生兒： 65-90/45-60mmHg 1個(gè)月-1歲： 75-100/50-70mmHg 1-3歲： 80-110/50-78mmH 小兒高血壓： SBP120mmHg DBP80mmHg 每15-30分鐘記錄一次,中心靜脈壓 正常值5-12mmHg CPB術(shù)后的患兒常規(guī)建立CVP監(jiān)測，直至病情平穩(wěn) 要求每1小時(shí)記錄一次，力求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，能反映動態(tài)變化 一般左向右分流、無分流的術(shù)后患兒，CVP應(yīng)維

4、持在12mmHg以下,紫紺型先心病術(shù)后，要維持在10-14mmHg，不超過15mmHg 各種外通道手術(shù)、肺動脈跨環(huán)補(bǔ)片手術(shù)后的患兒，CVP可能較高，但一般不超過18mmHg 腔肺動脈吻合術(shù)等CVP較高，一般在15-18mmHg,左房壓（LAP) 正常值5-12mmHg 是有效血容量的最可靠指標(biāo) 新生兒、嬰幼兒復(fù)雜畸形術(shù)后常規(guī)建立LAP，監(jiān)測24-48小時(shí)，要求每小時(shí)記錄一次 左房測壓管要連接固定好，并做明顯的標(biāo)記 此管道不能作為輸液給藥和抽血標(biāo)本用，嚴(yán)防進(jìn)氣，嚴(yán)格無菌操作,體液平衡的監(jiān)測：出入量平衡是維持良好循環(huán)功能的基礎(chǔ)。要求每小時(shí)記錄1次出入量 體外循環(huán)術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)胸液及

5、尿量，量出為入，出入平衡 尿量： 心排血量正常時(shí)，尿量大于1ml/kg/h 如果0.5ml/kg/h，需考慮腎灌注不良或腎功能不全，尋找原因，對癥處理,心包、縱隔引流液 CPB術(shù)后要小于2ml/kg 術(shù)后第1小時(shí)內(nèi)引流液較多。要針對原因及 時(shí)補(bǔ)充魚精蛋白和鈣劑，并及時(shí)補(bǔ)足血容量 對引流多的患兒，要常規(guī)查ACT，其結(jié)果比生理值大20秒或其值大于120秒，說明肝素中和不足，需補(bǔ)充魚精蛋白,紫紺型先心病術(shù)后，引流液較多，除給鈣劑、魚精蛋白外，還要補(bǔ)充新鮮血漿或血小板，應(yīng)用止血藥 若經(jīng)以上處理，引流液仍連續(xù)3小時(shí)大于4ml/kg時(shí)，可考慮二次開胸止血,體溫，SPO2 直腸溫度和指（趾）溫度之差常是估計(jì)

6、心排血量的一項(xiàng)參考指標(biāo)，簡單易行，有重要的參考價(jià)值,混合靜脈血氧（SVO2) 是指肺毛細(xì)血管床血液的氧飽和度 用以反映心排血量 組織微循環(huán)的灌注狀態(tài)以及組織的氧利用情況 是一項(xiàng)反映危重病人心肺功能狀況的重要指標(biāo) SvO2測量是小兒心臟外科術(shù)后監(jiān)測的常規(guī)手段，尤其是在單心室疾病中。 正常值 SVO2 6580% 動靜脈氧差2035% -,血乳酸（Lac） 正常值2mol/L 血清乳酸的升高時(shí)組織氧輸送量不足及無 氧代謝的標(biāo)志。 若持續(xù)增高 說明預(yù)后不良 Lac的變化要滯后一些，要觀察動態(tài)的變化,循環(huán)功能的維護(hù),維持術(shù)后早期適宜的心輸出量（CO）是保證患兒順利恢復(fù)的關(guān)鍵 CO的評估可通過體檢、化驗(yàn)

7、、監(jiān)測數(shù)據(jù)、超聲心動圖及床旁CO測定等檢查，必要時(shí)借助心導(dǎo)管檢查。,低心排出量綜合征(LCOS),LCOS 定義是指心臟術(shù)后早期（48小時(shí)以內(nèi)）心排血量暫時(shí)性的降低 出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn) 是心血管術(shù)后早期死亡的主要原因 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療 CI 正常 大于3L/min.m2 中度 23L/min.m2 重度 小于2L/min.m2,影響CO的因素,心律及心率 前負(fù)荷 后負(fù)荷 心肌收縮力 畸形矯正不滿意,低心排的臨床表現(xiàn),低血壓 BP低于術(shù)前的20% CVP進(jìn)行性 尿量 0.5-1ml/h/kg 連續(xù)2h 尿量是LCOS病人最敏感的指標(biāo) HR 煩躁不安（用鎮(zhèn)靜劑效果不佳） 周圍循環(huán)差：皮膚濕冷

8、，呈雞皮樣或花斑樣改變，指端涼、蒼白、發(fā)紺，周圍動脈搏動弱；中心溫度與末梢溫差4則提示預(yù)后不良 CI 代酸（用堿性藥物難以糾正）,LCOS的治療,早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療 調(diào)整前負(fù)荷，補(bǔ)足血容量 減輕后負(fù)荷 調(diào)整心率，糾正心律失常 增強(qiáng)心肌收縮力,LCOS的治療,保持滿意的前負(fù)荷 及時(shí)補(bǔ)足血容量是防治LCOS主要措施，尤其術(shù)后早期 一般情況下CVP8-12mmHg即可維持滿意的CO 特殊的手術(shù)需維持較高的CVP以保證適宜的CO 術(shù)后1-2小時(shí)內(nèi)，根據(jù)理想的動脈壓、充足的尿量，制定出術(shù)后早期應(yīng)維持CVP、LAP值，并根據(jù)引流液及尿量的多少，摸索出每小時(shí)靜脈補(bǔ)液量。要在術(shù)后早期針對不同患兒綜合考慮，

9、找出合適的標(biāo)準(zhǔn),前負(fù)荷不足 表現(xiàn)為少尿或無尿，心率快，手足冷，掌心發(fā)白，CVP低，BP低，要及時(shí)查找原因，及時(shí)處理 前負(fù)荷過重 表現(xiàn)為肝大、精神差、淺靜脈充盈擴(kuò)張、CVP高，要加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療。,嚴(yán)重血容量不足時(shí)，可采取間斷沖擊補(bǔ)血法快速輸血：每次3-5ml/kg，每間隔5分鐘后可重復(fù)此劑量快速輸血1次，直至血壓回升 補(bǔ)液成分 HCT小于35%時(shí)，輸全血或紅細(xì)胞 HCT在35%-40%時(shí)，輸全血或血漿 HCT大于40%時(shí)，輸?shù)鞍谆蜓獫{ 注意把膠體滲透壓（COP）維持在正常范圍（18-25mmHg),LCOS的治療,降低后負(fù)荷 對因處理 缺氧、疼痛、低溫、酸 中毒等使后負(fù)荷 血管擴(kuò)張劑 利其丁

10、、硝普鈉、異舒吉、 口服藥 磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）+中等以下劑量的多巴胺，增加CO而不增快心率,對術(shù)后BP過高的患兒 可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 臨床常用硝普鈉、硝酸甘油 用微量泵靜脈輸入 在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用 用藥時(shí)密切觀察血壓變化，不宜應(yīng)用時(shí)間過長，防止氰化物中毒,LCOS的治療,調(diào)整心率，糾正心律失常 心動過速 發(fā)熱、疼痛、心功能低下、藥物反應(yīng) 心動過緩 低溫、竇房結(jié)功能不良、藥物影響（洋地黃類） 心律失常,抗心律失常 麻醉藥物的影響 手術(shù)創(chuàng)傷 缺氧 血容量不足 電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)均可導(dǎo)致心律失常 嚴(yán)重的心律失?？捎绊懶呐叛可踔廖＜吧?LCOS的治療,增加心肌收縮力 術(shù)后早期出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，基本除外低血容量及心包壓塞等機(jī)械性因素所致外，應(yīng)盡早應(yīng)用增加心肌收縮力的藥物 常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付腎素、異丙腎上腺素等 常用劑量,正確判定患兒的術(shù)后恢復(fù)狀態(tài),綜合的評判 正性肌力藥物及機(jī)械通氣的強(qiáng)度,綜合的評