1、病毒性肝炎,概 述,病毒性肝炎是有多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主的一組傳染病 病原學分類 傳播途徑 主要臨床表現(xiàn) 預后,病 原 學,甲型肝炎病毒 微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒屬 形態(tài)結構 基因組：7478kb P1編碼結構蛋白 P2、p3-非結構蛋白 基因型：7個，我國型 抗原抗體系統(tǒng)：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG 抵抗力,圖 HAV電鏡照片，無包膜，球形，20面體對稱,HAV,病 原 學,乙型肝炎病毒 嗜肝DNA病毒科、嗜肝DNA病毒屬 形態(tài)結構：大球形顆粒，又稱Dane顆粒 是完整的HBV顆粒 小球形顆粒 管形顆粒 基因組及編碼蛋白：3200bp 4個開放讀碼框架S、C、P、X

2、區(qū),圖 HBV三種顆粒，電鏡，負染120000,大球形顆粒,管形顆粒,小球形顆粒,病 原 學,乙型肝炎病毒 抗原抗體系統(tǒng) HBsAg: 有抗原性，無傳染性 意義 有助診斷 制備疫苗 流行病調(diào)查 抗-HBs: 保護性抗體,病 原 學,乙型肝炎病毒 抗原抗體系統(tǒng) HBcAg: HBV復制的標志 抗-HBc IgM : 急性期 慢性肝炎急性發(fā)作（病情活動）,病 原 學,乙型肝炎病毒 抗原抗體系統(tǒng) 抗-HBc IgG : 低滴度-既往感染 高滴度-HBV復制 單獨陽性： 窗口期 低水平HBV感染,病 原 學,乙型肝炎病毒 抗原抗體系統(tǒng) HBeAg:病毒復制，傳染性強 HBeAg轉陰，HBV-DNA陽

3、性，為前C區(qū)突變 抗-HBe: 疾病恢復期 傳染性降低 長期存在DNA整合,病 原 學,乙型肝炎病毒 抗原抗體系統(tǒng) HBV-DNA:直接、特異、敏感的 HBV復制的指標 Pre-S1 Pre-S2 病毒復制的標志 Anti-pre-s2: 保護性抗體 抵抗力,圖 HBV基因組結構,圖 急性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化,病 原 學,丙型肝炎病毒 黃病毒（Flavivirus）科、丙型肝炎病毒屬 形態(tài)結構 基因組及特點,圖 HCV示意圖,病 原 學,丙型肝炎病毒 抗原抗體系統(tǒng) Anti-HCVIgG：有助診斷 病毒復制傳染性 無保護性 Anti-HCVIgM: 肝炎急性期 慢性病毒復制期 HCV

4、RNA： 病毒復制的標志 抵抗力,病 原 學,丁型肝炎病毒 是一種缺陷病毒，必需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的輔助才能復制、表達及引起肝損害 anti-HDV IgM: 急性感染 慢性肝炎活動 anti-HDVIgG: 非保護性抗體 HDVRNA:病毒復制的標志,病 原 學,戊型肝炎病毒 萼狀病毒（Calicivirus）科 特異性IgM和IgG抗體 近期感染和早期診斷,圖 HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列,HEV,流行病學,傳染源 HA和HE 急性感染病人 亞臨床感染者 HB HC HD 病人和病毒攜帶者,流行病學,傳播途徑 HA和HE 糞口途徑 密切接觸傳播 HB、HC、

5、HD 輸血和注射傳播 母嬰傳播 密切接觸傳播 性接觸傳播,流行病學,易感人群 HA: 6月后成為易感者 年齡增長易感性下降 終身免疫 HB： 普遍易感，隨年齡增長 易感性下降 HC和HE：普遍易感，主要侵犯青壯年,流行病學,流行病學特征 散發(fā)性：各型肝炎均有散發(fā) 流行：污染的食物和水可引起甲肝和戊 肝的流行流 行爆發(fā) 季節(jié)性： HA:秋冬季高峰 HE：冬春季節(jié) HB、HC、HD：無季節(jié)性，全年散發(fā),全球乙肝病毒慢性感染的地理分布,HBsAg 流行率e,7% - 高,2-7% - 中,2% - 低,發(fā)病機理,HA 免疫損傷 糞最大排毒期在ALT高之前 細胞培養(yǎng)HAV持續(xù)感染，不 出細胞病變 血和

6、腎出現(xiàn)CIC，補體下降 細胞毒效應：細胞毒性T細胞殺傷 HAV感染靶細胞,發(fā)病機理,HB 免疫損傷 免疫反應不同，導致臨床表現(xiàn)各異 肝外損傷 慢性化機制 HBV與HCC密切相關,發(fā)病機理,HC 病毒直接作用 免疫損傷 自身免疫 細胞凋亡 HE 免疫損傷,病 理 解 剖,急性肝炎 氣球樣變 嗜酸性變性 局灶性壞死,病 理 解 剖,重性肝炎 急性重型肝炎 大塊壞死、網(wǎng)狀支架塌陷、無纖維組織增生 亞急性重型肝炎 大塊壞死、肝細胞再生、纖維組織增生 慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化基礎上加上亞急性重型肝炎 的病理改變,病 理 解 剖,慢性肝炎 輕度 局灶性壞死 輕度碎屑狀壞死 中度 中度碎屑狀壞死 橋狀

7、壞死 纖維間隔形成 重度 重度碎屑狀壞死 多處橋狀壞死 早期肝硬化,病 理 解 剖,淤膽型肝炎 急性肝炎的病理變化 淤膽、毛細膽管擴張和膽栓形成,病理生理,黃疸 小膽管壁上的肝細胞壞死，導致管壁破裂，膽汁回流入血竇 腫脹的肝細胞和炎性細胞壓迫膽小管膽栓形成 肝細胞攝取、結合、分泌膽紅素減少,病理生理,肝性腦病 血氨和其他毒性物質(zhì)增加（短連脂肪酸、硫醇、色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸） 氨基酸失衡 假性神經(jīng)遞質(zhì)學說 其他誘發(fā)因素 致血氨增高的因素：低鉀、低鈉、消化道出血、進蛋白過多、感染、鎮(zhèn)靜劑、放腹水,病理生理,出血 凝血因子缺乏 DIC 血小板減少 再障 急性腎功不全 肝腎綜合征,病理生理,腹水

8、門脈高壓 淋巴液生成增多 腎素血管緊張素系統(tǒng)激活 醛固酮和抗利尿激素分泌增加 利鈉激素下降 白蛋白減少,病理生理,肝肺綜合征 肝炎和肝硬化出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺 水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張和胸腔 積液、低氧血癥等。（Pa0210.6KPa) 肺內(nèi)毛細血管擴張 動-靜脈分流 內(nèi)毒素,臨床表現(xiàn),潛伏期 HA 30天（1545） HB 70天（30180） HC 50天（15150） HE 40天（1070） 甲與戊肝表現(xiàn)相似，發(fā)病急，發(fā)熱多，黃疸型多，有急性，暴發(fā)型和淤膽型，少有慢性 乙和丙肝臨床表現(xiàn)相似，丙肝略輕，起病緩，常無發(fā)熱，除急性、重型、淤膽型外，有慢性，可發(fā)展為肝硬化和肝癌,臨床表現(xiàn)

9、,急性肝炎 急性黃疸型肝炎 黃疸前期（57天） 乏力 消化道癥狀 少數(shù)有上呼吸道感染癥狀 血清病樣表現(xiàn),臨床表現(xiàn),急性肝炎 急性黃疸型肝炎 黃疸期（26W) 黃疸 肝脾腫大，觸痛 肝功異常：ALT升高，BIL升高 恢復期（2W4M) 黃疸消退 癥狀消失 肝脾和肝功恢復正常,圖 黃疸,臨床表現(xiàn),急性肝炎 急性無黃疸型肝炎 無黃疸 癥狀輕,臨床表現(xiàn),慢性肝炎 病程6月或發(fā)病日期不明而臨床有慢肝表現(xiàn)者 輕度 輕度癥狀和體征 輕度肝功異常 中度 介于輕度和重度之間 重度 癥狀嚴重 肝脾腫大 肝掌蜘蛛痣、肝病面容,圖 肝掌與正常手掌對照圖,第一課件網(wǎng)網(wǎng)站 ,慢性肝炎分度實驗室參考指標,臨床表現(xiàn),重型肝炎

10、 急性重型肝炎 誘因 過勞 營養(yǎng)不良 過度飲酒 應用損肝藥物 妊娠 感染,臨床表現(xiàn),急性重型肝炎 病后10天內(nèi) 有重型肝炎癥狀 黃肝血腸腹水臭 腎功不全加腦病 亞急性重型肝炎 起病10天以上 急性重型肝炎的癥狀和體征 肝性腦病發(fā)生在疾病的晚期,圖 瘀斑（手）,臨床表現(xiàn),慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化的病史、體征和實 驗室發(fā)現(xiàn) 亞急性重型肝炎的表現(xiàn) 淤但型肝炎 肝內(nèi)梗阻性黃疸持續(xù)24個月 輕度消化道癥狀、瘙癢、白便、肝大 梗阻性黃疸的實驗室發(fā)現(xiàn)，ALT輕度增高,實驗室檢查,血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能檢查 血清酶學檢查 血清蛋白 膽紅素 凝血酶原活動度 血氨,實驗室檢查,其它生化指標檢查 電解質(zhì) 血糖

11、 膽固醇 補體 甲胎蛋白 膽汁酸,實驗室檢查,肝纖維化指標 病原學檢查 影像學檢查 肝組織病理檢查,并發(fā)癥,肝內(nèi)并發(fā)癥：肝硬化、肝癌、脂肪肝 肝外并發(fā)癥：膽道炎癥、胰腺炎、糖尿病、甲狀腺機能亢進、再生障礙性貧血、溶血性貧血、心肌炎、腎炎等 重型肝炎：肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、感染,診 斷,流行病學資料 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查,鑒別診斷,其它原因引起的黃疸 溶血性黃疸 梗阻性黃疸,鑒別診斷,其它原因引起的肝炎 其它病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 藥物性肝損害 酒精性肝病 自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆狀核變性,預 后,急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 淤膽型肝炎 肝炎后肝硬化,治 療,急性肝炎 隔離休息 清淡飲食 保肝治療 抗病毒治療丙型肝炎,治 療,慢性肝炎 一般治療 藥物治療 保肝治療 免疫調(diào)節(jié) 抗纖維化治療 抗病毒治療,慢性肝炎的抗病毒治療,慢性