1、腎臟移植簡(jiǎn)介,臺(tái)大醫(yī)院 外科 胡瑞恆 醫(yī)師,2008,06,01 臺(tái)北,我該怎麼辦?,18歲女性 , 未婚, 學(xué)生 因慢性腎絲球腎炎導(dǎo)致末期腎衰竭 已經(jīng)開始洗腎, 每週三次, 每次四小時(shí), 貧血, 課業(yè)往往沒法配合 老師對(duì)我常常請(qǐng)假有點(diǎn)意見 升學(xué)? 就業(yè)? 都有難處 前途茫茫?就一輩子這樣度過嗎? 有其他的治療方式嗎 ?,臺(tái)灣之腎衰竭患者,Incidence: 420 per million population Prevalence: 2200 per million population Prevalence = incidence x survival year 花費(fèi)佔(zhàn)健保支出的第一位

2、洗腎者平均存活時(shí)間: 約五年,也是世界第一,腎衰竭治療的選擇,血液透析 腹膜透析 腎臟移植,腎臟移植的簡(jiǎn)史,1906 Jaboulay 嘗試將動(dòng)物腎臟移給人類 1933 Voronoy 人體腎臟移植失敗 1950 Hume 首次人體腎臟移植成功 1953 Michon 首例活體腎臟之移植 1962 Terasaki 組織抗原測(cè)定之技術(shù) 1978 Calne 環(huán)孢靈的使用 1995 Starzl FK506 之始用 1995 MMF之使用 1999 Rapamycine 之使用 200? FTY720,透析治療之研發(fā)及使用,臺(tái)灣於1968開始成功之腎移植,腎臟移植之發(fā)展早於透析治療,腎臟移植之優(yōu)

3、點(diǎn) (vs dialysis),生活品質(zhì)較佳: 自由自在, 省時(shí)間 健康狀況較佳, 活得較久 貧血之改善 電解質(zhì)之平衡 （鈣離子） 血壓之改善 總醫(yī)療費(fèi)用較少 生產(chǎn)力增加,腎臟移植之缺點(diǎn),手術(shù)本身之危險(xiǎn)性(現(xiàn)在已經(jīng)很低了,1%) 需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑 較易得到感染 發(fā)生癌癥之機(jī)會(huì)增加 免疫抑制劑之藥物副作用,All-cause mortality rates, 2006, by age,ESRD: prevalent ESRD patients, 2006. General Medicare: non-ESRD patients with at least one month of Medic

4、are eligibility in 2006. Adjusted for gender & race. Medicare patients, 2006, used as reference cohort.,腎移植和洗腎誰活的久？,整體來說 , 腎移植者之存活率較佳 但若以相同健康狀況之病人來說 , 二者存活率大致相同 但以生活品質(zhì)而言 , 腎移植者遠(yuǎn)比洗腎者為佳 活的久又活的好 只是能做到移植的人太少了, 因?yàn)榫栀?zèng)者太少,我可以接受腎臟移植嗎 ?,適應(yīng)癥 大部份末期腎衰竭之病人 絕對(duì)禁忌癥 有活動(dòng)性感染癥者 相對(duì)禁忌癥 曾得過惡性腫瘤者 (有例外) 心肺或其他器官功能不全者 活動(dòng)性自體免疫疾

5、病者, eg SLE crisis,腎臟那裡來 ?,活體捐贈(zèng) 五等親以內(nèi)之成年親屬 (需血親, 姻親不可) 夫妻(biological couple)之間互相捐贈(zèng) 非親屬間活體捐贈(zèng)(emotionally related, 有些國(guó)家可以, 臺(tái)灣不行) 屍體捐贈(zèng) 各種原因?qū)е履X死者 Non-heart beating donor,我可以捐腎臟給我的親人嗎?,捐贈(zèng)者成年(20歲以上, 18-20歲需審查) 心智正常 腎功能正常 腎臟解剖構(gòu)造正常 腹腔鏡手術(shù) vs.傳統(tǒng)開腹手術(shù) 器官捐贈(zèng)卡與死後指定捐贈(zèng),腹腔鏡捐腎手術(shù) vs.傳統(tǒng)開腹捐腎手術(shù),傷口小, 較不痛 住院天數(shù)少 較美觀 較少合併癥 但要花

6、較多錢,不可以捐腎之情況 !,捐贈(zèng)者有傳染病(eg. TB, HIV等) 捐贈(zèng)者曾得過惡性腫瘤 (有例外) 捐贈(zèng)者腎功能不佳者 有長(zhǎng)期高血壓或糖尿病者 年齡太老(60歲)或太小者(3歲) 智能不足者之活體捐贈(zèng) 器官買賣? Marginal donor?,腎移植比血液透析省錢? 真的,month,腎移植和血液透析費(fèi)用之差額累積（活的越久, 省得越多）,month,活的越久，省得越多。,$!,回本,該如何登記等候腎臟移植 ?,一般檢查 組織抗原之測(cè)定 肝炎及其他病毒感染狀況之篩檢 常見腫瘤之篩檢 可能之細(xì)菌感染病灶之篩檢 自體免疫疾病活性之評(píng)估 精神科醫(yī)師之評(píng)估 其他有癥狀部位之特別檢查 由移植醫(yī)

7、院向器官捐贈(zèng)移植登錄中心上網(wǎng)登錄 (只能由一家移植醫(yī)院登錄),目前等候器官移植的人數(shù),2008/5/28等候移植病人累計(jì)人數(shù) 8502 人 心臟 170 人 肝臟 939 人 腎臟 6794 人 肺臟 50 人 眼角膜 562 人 2008/5/28捐贈(zèng)者人數(shù) 71 人 2008/5/28捐贈(zèng)器官組織 253 例 2008/5/28已接受移植人數(shù)(未列入皮膚, 骨骼銀行等)213 人,如何決定先後順序? 6700 recipeints vs 250 kidney/year,電腦配對(duì), 由器官捐贈(zèng)移植登錄中心執(zhí)行, 公平, 但不一定最好 血型:相同 組織抗原配合程度: 越配合越好 健康狀況: 越

8、健康越好 年齡: 兒童優(yōu)先, 中青年次之, 老年最後 與醫(yī)師之互動(dòng)關(guān)係？本身之意願(yuàn)強(qiáng)弱? science vs art？,活體捐贈(zèng)必要時(shí)可以跨越血型之障礙, 但對(duì)捐贈(zèng)者安全的考量則更加嚴(yán)格,活體捐贈(zèng)腎臟移植,血親五等親之內(nèi)或配偶 血型最好相同或相容 以目前之技術(shù), 血型不相容者之間亦可捐贈(zèng) 但是在術(shù)前, 術(shù)後需要做許多措施以避免發(fā)生排斥, 免疫抑制劑亦用得比較重 若能度過前幾個(gè)月, 長(zhǎng)期存活率與一般一職差不多 血清配對(duì)呈陰性 但目前也有方法克服cross match(+)之障礙,如何增加捐贈(zèng)者之?dāng)?shù)目,宣導(dǎo)器官捐贈(zèng) 自法律層面增加器官捐贈(zèng)之推動(dòng) 邊緣捐贈(zèng)者(marginal donor)器官之使

9、用 年長(zhǎng)者 心跳停止者 腎功能不佳者 活體器官捐贈(zèng),腎臟種在那裡？,種在骨盆的腸骨窩中 原本的腎並不摘掉,原來之腎臟要拿掉嗎 ? 不!,貧血之考量 維生素D及鈣離子代謝之考量 手術(shù)本身危險(xiǎn)性之考量 因此, 非必要時(shí)不會(huì)拿掉原本的腎臟,何時(shí)才考慮摘除原本之腎臟 ?,成為長(zhǎng)期尿路感染之病灶時(shí) 長(zhǎng)期大量血尿或蛋白尿時(shí) 有難以控制之高血壓時(shí) 懷疑長(zhǎng)腫瘤時(shí)(臺(tái)灣比率相當(dāng)高),腎移植後之排斥現(xiàn)像,超急性排斥 (hyperacute rejection) 只能預(yù)防, 無法治療 急性排斥 (acute rejection) 慢性排斥 (chronic rejection) 原因不明, 沒法治療 只有急性排斥能治療 95%左右之急性排斥可以救回來 少數(shù)病人因此失去腎臟,腎移植後除排斥外可能發(fā)生的合併癥,與手術(shù)有關(guān)者 血管方面: 出血, 栓塞, 狹窄等 輸尿管方面: 滲漏, 狹窄 淋巴液堆積 與手術(shù)無關(guān)者 感染: 細(xì)菌, 病毒, 原蟲等 癌癥的機(jī)會(huì)增加 代謝方面: 糖尿病, 高血壓, 血管病變, 骨質(zhì)疏鬆等 白內(nèi)障