1、解讀2012年版EASL慢性乙型肝炎病毒感染管理臨床應(yīng)用指南,新版指南與2009年版的細(xì)微差異,2009版指南的文題,2012版指南的文題,更新要點(diǎn),流行病學(xué) 治療目標(biāo)和終點(diǎn) 應(yīng)答的定義 治療指征 治療策略 如何監(jiān)測(cè)治療和停藥時(shí)間點(diǎn) 嚴(yán)重肝病和特殊乙肝患者的治療 尚未解決并需進(jìn)一步研究的問題,證據(jù)分級(jí) (采用GRADE系統(tǒng)),1. Guyatt GH, Cook DJ, Jaeschke R, et al. Chest 2008;133:123S131S. 2. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R et al. Br Med J 2008;336:10491051. 3.

2、Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Br Med J 2008; 336:11701173. 4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Br Med J 2008;336:995998. 5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. Br Med J 2008;336:924926. .,6. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al. Br Med J 2008;337:744. 7. Schunemann HJ, Oxman AD, Broze

3、k J, et al. Br Med J 2008;336:11061110.,慢性HBV感染流行特點(diǎn),慢性HBV感染是一種終身疾病，是流行地區(qū)的重要健康問題 “自然轉(zhuǎn)歸”的個(gè)體差異很大，不同疾病狀態(tài)患者的差異很大 進(jìn)展期慢性HBV感染預(yù)后不良，必須積極干預(yù) 家族史、肝臟基礎(chǔ)疾病、肝外疾病、HBV基因型等，不僅影響疾病轉(zhuǎn)歸，還影響抗病毒治療效果,European Association for the Study of the Liver. J Hepatol (2012), EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-2

4、42; Sorrell M et al. Annals of Internal Medicine 2009; 150:104-112; Zoulim F et al. J Hepatol 2008; 48:S2-S19 .,未治療的慢性乙型肝炎隨訪數(shù)據(jù),1. Fattovich G. Semin Liver Dis 2003;23:4758. 2. McMahon BJ. Semin Liver Dis 2004;24:1721. 3. Hadziyannis SJ, Papatheodoridis GV. Semin Liver Dis 2006;26:130141.,4. Fattovic

5、h G, Stroffolini T, Zagni I, et al. Gastroenterology 2004;127:S35S50. 5. Fattovich G, Bortolotti F, Donato F. J Hepatol 2008;48:335352. 6. Fattovich G, Olivari N, Pasino M, et al. Gut 2008;57:8490,全球肝癌上升，主要由HBV/HCV引起，占所有癌癥的5%，約占第5位,慢性HBV感染自然史,1. European Association for the Study of the Liver. J Hep

6、atol (2012), .,EASL指南關(guān)于慢性HBV感染自然史的描述一直采用“五分法”,免疫耐受期 免疫激活期 非活動(dòng)性HBV攜帶狀態(tài) HBeAg陰性慢乙肝 HBsAg陰性期,慢性HBV感染自然史,1. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol (2012), .,關(guān)于“HBsAg陰性期”,HBsAg消失后仍可有HBV低水平復(fù)制 血清HBV DNA一般不可測(cè)，抗-HBc陽性、抗-HBs陰性 HBsAg自然消失在發(fā)生肝硬化之前，可改善預(yù)后、降低肝硬化、失代償期肝病和肝癌的發(fā)生 HBsAg自然消失在發(fā)生肝硬化之后，或抗

7、病毒治療產(chǎn)生的HBsAg消失，患者仍可能發(fā)生肝癌，需要監(jiān)測(cè)HCC 此期內(nèi)發(fā)生免疫抑制，可導(dǎo)致HBV激活,治療目標(biāo),治療目標(biāo) 通過防止疾病進(jìn)展為肝硬化、失代償肝硬化、終末期肝病、HCC和死亡，從而改善生活質(zhì)量和提高生存率 實(shí)現(xiàn)目標(biāo) 持續(xù)抑制HBV復(fù)制可以達(dá)到上述目標(biāo) 但是，慢性HBV感染不可能完全清除，因?yàn)閏ccDNA 持續(xù)存在于感染的肝細(xì)胞核 而且，HBV基因整合至宿主基因組，可能有利于HCC發(fā)生,2012版指南較2009版指南更加肯定持續(xù)病毒抑制的重要性,治療終點(diǎn),新指南將慢性乙肝患者的治療終點(diǎn)分三種： 理想的治療終點(diǎn)： HBeAg陽性和陰性患者在停藥后持久HBsAg消失，伴有或不伴有抗-H

8、Bs血清學(xué)轉(zhuǎn)換 (A1) 滿意的治療終點(diǎn)： 基線HBeAg陽性患者獲得持久抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換或基線HBeAg陰性在停藥后持久的病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答，且HBeAg持續(xù)陰性 (A1) 次滿意的治療終點(diǎn)： 未獲得抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換的HBeAg陽性患者以及HBeAg陰性患者，經(jīng)過長期抗病毒治療，達(dá)到持續(xù)的病毒學(xué)抑制 (A1),現(xiàn)有的抗HBV藥物很難達(dá)到理想終點(diǎn)。2012版指南明確要求：理想的和滿意的治療終點(diǎn)都應(yīng)是停藥后獲得持久的應(yīng)答，其前提是長期維持病毒學(xué)應(yīng)答,應(yīng)答的定義,生化學(xué)應(yīng)答 ALT水平恢復(fù)正常，在治療中、治療結(jié)束時(shí)及結(jié)束后監(jiān)測(cè)持續(xù)正常 (B1) 血清學(xué)應(yīng)答 HBeAg或HBsAg消失，以及

9、出現(xiàn)抗-HBe或抗-HBs 組織學(xué)應(yīng)答 壞死性炎癥評(píng)分下降（HAI或Ishaks評(píng)分系統(tǒng)下降2分），與治療前比無纖維化進(jìn)展。 完全應(yīng)答 停藥后持久病毒學(xué)應(yīng)答及HBsAg消失 病毒學(xué)應(yīng)答,病毒學(xué)應(yīng)答 IFN/Peg-IFN治療,IFN/Peg-IFN治療時(shí) 原發(fā)無應(yīng)答：未界定 病毒學(xué)應(yīng)答：HBV DNA 2000 IU/ml（在治療6M、治療結(jié)束時(shí)和停藥后6、12M評(píng)價(jià)） 停藥后持久病毒學(xué)應(yīng)答：停藥后HBV DNA 2000 IU/ml 12個(gè)月以上,病毒學(xué)應(yīng)答NAs治療,NAs治療時(shí) 原發(fā)無應(yīng)答：治療3M時(shí)HBV DNA下降1 Log10 IU/ml，但仍可檢測(cè)到 病毒學(xué)突破：指HBV DNA

10、水平較治療中最低值確證升高1 Log10 IU/ml，繼而可能出現(xiàn)生化學(xué)突破 (A1)主要與依從性不佳和耐藥相關(guān) NAs停藥后持久病毒學(xué)應(yīng)答：與IFN治療相同,治療指征,HBeAg陽性和陰性慢性乙肝患者的治療指征相同 (1) 血清HBV DNA水平 2000 IU/ml； (2) ALT水平高于正常值上限 (ULN)； (3) 肝活檢或無創(chuàng)肝纖維化檢測(cè)顯示為中度或重度活動(dòng)性壞死性炎癥和/或至少有中度纖維化。 符合(1)和(3)時(shí)，即使ALT正常，也可開始治療,是否治療還需要考慮患者的年齡、健康狀況、家族肝硬化或肝癌史以及肝外表現(xiàn),區(qū)別對(duì)待肝活檢和治療指征,區(qū)別對(duì)待肝活檢和治療指征,此類患者肝組

11、織活檢不會(huì)改變治療決策，但是可以提供有用的信息 非創(chuàng)傷性檢查可以評(píng)估肝纖維化程度或肯定/排除肝硬化,2012 APASL 治療推薦 4何時(shí)開始治療,慢性乙肝患者 ALT 2x ULN，且 HBV DNA 2x104 IU/ml HBeAg (+) 或 HBV DNA 2x103 IU/ml HBeAg ()時(shí) 應(yīng)考慮抗病毒治療,若為進(jìn)展期肝纖維化/肝硬化，則無論ALT水平如何，均應(yīng)考慮治療 (IA),ALT 進(jìn)行性升高或 ALT5x ULN的患者有可能出現(xiàn)病情加劇，并隨之出現(xiàn)兩種情況之一：, 重型肝炎或肝臟失代償：,盡可能早治療 (IA), 自發(fā)性 HBeAg 血清轉(zhuǎn)換/消除：,觀察3-6個(gè)月

12、 (IIA),Hepatol Int DOI 10.1007/s12072-012-9365-4,關(guān)于肝硬化的治療,代償期肝硬化：只要HBV DNA可測(cè)，即使ALT正常也應(yīng)當(dāng)考慮抗病毒治療 失代償期肝硬化：HBV DNA可測(cè)，立即抗病毒治療（urgent antiviral treatment），病毒復(fù)制得到抑制后，病情會(huì)得到明顯改善。但部分病人恐難以挽救生命，因此應(yīng)在抗病毒的同時(shí)做好肝移植準(zhǔn)備,關(guān)于療效預(yù)測(cè)因素,干擾素治療（治療前）： HBV DNA2108IU/mL 高水平ALT（2-5倍ULN） 肝組織炎癥反應(yīng)明顯（至少A2） HBV基因型（A、B型優(yōu)于D和C型）,關(guān)于療效預(yù)測(cè)因素,NA

13、s治療： 治療前： （1）同干擾素； （2）療效與病毒基因型無關(guān) 治療中： 病毒學(xué)應(yīng)答時(shí)間：24周：LAM和LdT；48周：ADV HBeAg陽性病人，HBsAg含量下降預(yù)測(cè)HBeAg或HBsAg消失,治療策略,兩種策略： PEG-IFN 或NA 有限療程 NA（s）長期治療 初始治療選擇 治療失敗患者的處理 失代償性肝硬化患者的處理 特殊人群患者的治療建議,目前的治療藥物,干擾素類和核苷（酸）類似物治療慢乙肝的優(yōu)缺點(diǎn)比較,初始治療選擇,干擾素 如果可能，應(yīng)該選擇聚乙二醇干擾素（使用更方便） 需與患者充分溝通，在充分比較干擾素與核苷類藥物的各自的優(yōu)勢(shì)和卻先后，讓病人參與決定選擇哪種藥物 初始干

14、擾素聯(lián)合拉米夫定治療，顯示治療中有更強(qiáng)的病毒學(xué)應(yīng)答，但是并不增加停藥后病毒學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答率,PegIFN-IFN-2b(100g/w)+LAM(100mg/d) PegIFN-IFN-2b(100g/w) 治療52周，停藥隨訪26周 治療中： 聯(lián)合治療組HBV DNA下降更明顯（5log10 vs 2log10） 聯(lián)合治療組HBeAg消失率更高（44% vs 29%） 治療結(jié)束后： 停藥26周隨訪的維持應(yīng)答率兩組相似 HBsAg消失兩組相似（7% vs 5%）,Jassen HL,et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combinati

15、on with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet 2005;365:123-9,PegIFN+LAM vs PegIFN,PegIFN+ADV vs PegIFN,PegIFN-2a（180g/w）+ADV(10mg/d)(n=30) PegIFN-2a（180g/w)(n=30) 治療48周，停藥觀察24周 治療中： 48周，聯(lián)合治療組HBV DNA不可測(cè)率較高（67% vs 37%） 48周，聯(lián)合治療組的ALT復(fù)常率較高（57% vs 30%） 治療結(jié)束后： 停藥后24

16、周兩組的維持應(yīng)答率沒有差異（20% vs 16%）,Paola Picclo,et al. Antiviral Therapy,2009,14:1165-1174,注：2012EASL指南未引用,初始治療選擇,初始治療核苷類藥物選擇 ETV/TDF強(qiáng)效并對(duì)耐藥具有高基因屏障，因此可以有信心地作為一線單藥使用(A1) ;尚無證據(jù)顯示NA初治患者初始聯(lián)合治療優(yōu)于ETV/TDF單藥治療 (A1) 若無法獲得或不適合應(yīng)用強(qiáng)效低耐藥藥物，可應(yīng)用其他三種NAs，即拉米夫定、阿德福韋酯和替比夫定 ETV或TDF單藥治療3年，絕大多數(shù)患者可以維持病毒學(xué)緩解 (A1),* 應(yīng)考慮療程、成本、發(fā)揮治療作用的速度以

17、及副反應(yīng),初治患者可選擇： 干擾素：IFN (IB)、Peg IFN (IA) 核苷類藥物：ETV(IA)、TDF(IA)、ADV(IB)、LdT(IB) 或 LAM(IB) 胸腺肽- (IB) 也可以使用 ETV和TDF為首選（prefer）的核苷類藥物,2012 APASL 推薦建議5：藥物選擇或治療策略,亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識(shí)（2012最新版）,治療失敗患者的處理 原發(fā)無應(yīng)答,原發(fā)無應(yīng)答很少出現(xiàn)于ETV、TDF、LdT或LAM治療的患者 如果依從性良好的患者出現(xiàn)原發(fā)無應(yīng)答，可能與耐藥相關(guān)，需要行HBV基因耐藥分析 原發(fā)性無應(yīng)答常見于阿德福韋酯 (ADV) 治療，發(fā)生率約10%-20

18、%1,2 NAs初治患者中，若對(duì)ADV原發(fā)性無應(yīng)答，盡早換用ETV或TDF (B1),治療失敗患者的處理 部分病毒學(xué)應(yīng)答,部分病毒學(xué)應(yīng)答可出現(xiàn)于所有NAs治療,*應(yīng)衡量患者的HBV-DNA水平和動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。HBV-DNA持續(xù)下降者可繼續(xù)治療，因長期治療病毒學(xué)應(yīng)答率增加、耐藥風(fēng)險(xiǎn)很低。,2012 APASL（推薦意見9） 初始應(yīng)用LAM、LdT或ADV的患者，若出現(xiàn)原發(fā)治療失?。?個(gè)月）或應(yīng)答不佳（6個(gè)月）： 停藥并換用更強(qiáng)效核苷類藥物 聯(lián)合另一種無交叉耐藥的核苷類藥物（A）,Zoutendijk R, et al. Hepatology 2011;54(2):44351.；,按照基線時(shí)不同HB

19、eAg狀態(tài)，使用Kaplan-Meier 曲線 評(píng)估243例NA初治患者獲得病毒學(xué)應(yīng)答率的情況。Log-Rank檢驗(yàn)計(jì)算P值。 *病毒學(xué)應(yīng)答: HBV DNA 80 IU/ml,無應(yīng)答患者數(shù),HBeAg-陽性 HBeAg-陰性 隨訪患者總數(shù),治療周數(shù),p0.001,ETV治療過程中不需要調(diào)整治療方案,在48周時(shí)獲得部分應(yīng)答的患者中有81%在后續(xù)治療中達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答,2012 APASL: Hence, treatment adaptation is generally not required for partial virologic response to ETV,治療失敗患者的處理 病毒

20、學(xué)突破,病毒學(xué)突破：依從性良好的患者病毒學(xué)突破與耐藥相關(guān),初治慢性乙肝患者對(duì)NAs治療的累計(jì)耐藥發(fā)生率,LAM：拉米夫定；ADV：阿德福韋酯；ETV：恩替卡韋；LdT：替比夫定；TDF：替諾福韋酯,治療中監(jiān)測(cè)和停藥時(shí)間點(diǎn)(1),PEG-IFN治療監(jiān)測(cè)：每月監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清ALT水平；每3M監(jiān)測(cè)甲狀腺刺激素；所有患者在治療12M全程中均應(yīng)監(jiān)測(cè)其安全性 HBeAg陽性患者 治療6 M、12 M及治療后6、12 M應(yīng)檢測(cè)HBeAg、抗HBe、HBV DNA 12 M內(nèi)如發(fā)生HBV DNA不可測(cè)，抗HBe陽轉(zhuǎn)，應(yīng)檢測(cè)HBsAg定量并監(jiān)測(cè)。HBsAg陰轉(zhuǎn)應(yīng)監(jiān)測(cè)抗HBs水平 患者如治療3M HBsA

21、g 20000IU/ml或HBsAg無變化且HBeAg轉(zhuǎn)換可能性小，建議停止PEG-IFN治療 (C2) HBeAg陰性患者 患者如12M內(nèi)HBVDNA持續(xù)不可測(cè)，應(yīng)做HBsAg定量檢測(cè)。其余同HBeAg陽性患者 患者如治療3M如HBsAg無下降并且HBV DNA下降低于2 log10 IU/ml，建議考慮停止PEG-IFN治療 (B2),治療中監(jiān)測(cè)和停藥時(shí)間點(diǎn)(2),NAs有限療程治療監(jiān)測(cè) HBeAg陽性患者的有限療程治療目標(biāo)：停藥后持久抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBV DNA 2000 IU/ml；ALT正常，甚至HBsAg清除(A1)。HBeAg和抗-HBe 應(yīng)每6M檢測(cè)1次。 治療中的HB

22、V DNA用PCR法每36M測(cè)定1次 NAs有限療程治療停藥時(shí)間點(diǎn) 有研究表明抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換后12M，可停止NAs治療(B1) ； 但是還有一部分患者由于不能獲得持久的血清學(xué)/病毒學(xué)應(yīng)答而需要再治療。因此NA需要持續(xù)治療至HBsAg消失伴/不伴抗HBs出現(xiàn)，尤其是在嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化的患者。,治療中監(jiān)測(cè)和停藥時(shí)間點(diǎn)(3),NAs長療程治療監(jiān)測(cè) 療效監(jiān)測(cè)： NAs治療第3M時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)HBV DNA，以評(píng)價(jià)病毒學(xué)應(yīng)答；然后每36m監(jiān)測(cè)1次； 在ETV和TDF治療中，如患者依從性好且確證有效，可減少隨訪頻率(C1),NAs長療程治療監(jiān)測(cè) 安全性監(jiān)測(cè) 對(duì)肌酐清除率50 ml/min的患者，建議調(diào)

23、整NAs的劑量，并密切監(jiān)測(cè)腎功能 (A1) ADV/TDF治療時(shí)需要監(jiān)測(cè)血清肌酐及血磷 NA治療腎損害高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體時(shí)需要監(jiān)測(cè)血清肌酐 肌酐60 ml/min或血清磷酸鹽水平2 mg/dl，應(yīng)密切監(jiān)測(cè) (C1),治療中監(jiān)測(cè)和停藥時(shí)間點(diǎn)(4),2012 APASL 治療推薦 6治療過程中如何監(jiān)測(cè),治療過程中，ALT， HBeAg和/或HBV DNA應(yīng)至少每三個(gè)月監(jiān)測(cè)一次(IA) 如果應(yīng)用TDF或ADV應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能 (IA) LdT應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)肌無力的發(fā)生 (IIIA) 在以干擾素為基礎(chǔ)的治療過程中，必須監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)和其他不良反應(yīng) (IA),代償性肝硬化患者的治療,肝功能代償性良好的肝硬化患者使

24、用干擾素抗病毒治療能取得與CHB患者相似的效果（A1） 若使用NAs，優(yōu)選強(qiáng)效和低耐藥的TDV和ETV，不應(yīng)該使用LAM 治療的第一年，應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次 長期治療可以使病情穩(wěn)定，防止失代償，且有可能逆轉(zhuǎn)肝纖維化甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化 無論病毒學(xué)應(yīng)答如何，都必須長期監(jiān)測(cè) HCC ，因?yàn)楦斡不颊叨加邪l(fā)展為HCC的風(fēng)險(xiǎn) (B1),優(yōu)先推薦強(qiáng)效且低耐藥的單藥NUCs，如：TDF或ETV（A1） LAM 不用于此類患者,失代償性肝硬化患者的治療,不管HBV-DNA水平如何都必須抗病毒治療 干擾素會(huì)誘發(fā)細(xì)菌感染和加重失代償，應(yīng)禁用 應(yīng)使用ETV或TDV MELD評(píng)分大于20者可能會(huì)發(fā)生乳酸酸中毒，此類患者應(yīng)檢

25、測(cè)乳酸 治療3-6個(gè)月后病情改善，甚至可避免肝移植。因此也建議終身治療 即使抗病毒治療有效，仍可能發(fā)生HCC，因此必須長期監(jiān)測(cè),APASL治療推薦 13 即將發(fā)生或伴有明顯的肝功能失代償?shù)幕颊邞?yīng)選擇ETV 或 TDF 進(jìn)行治療 (IA)，核苷類藥物初治患者也可使用LdT、LAM 或ADV治療 (IB) .治療時(shí)需監(jiān)測(cè)腎功能及乳酸酸中毒，尤其是終末期肝病模型（MELD）評(píng)分20分的患者(IIIA),有效抗病毒治療不能有效防止HCC,Papatheodoridis GV. Et al. Gut 2011 Aug;60(8):1109-16. Epub 2011 Jan 26.,接受抗病毒治療的肝硬

26、化患者HCC發(fā)生率高于CHB者,Papatheodoridis GV. Et al. Gut 2011 Aug;60(8):1109-16. Epub 2011 Jan 26.,即使有效抗病毒治療仍需要長期監(jiān)測(cè) HCC,Papatheodoridis GV. Et al. Gut 2011 Aug;60(8):1109-16. Epub 2011 Jan 26.,結(jié)論： HBeAg陰性的患者長期NA治療（LAM起始治療）并不能避免HCC發(fā)生。 肝硬化患者的HCC風(fēng)險(xiǎn)更高，因而即使抗病毒治療有效，還需要長期監(jiān)測(cè)HCC。 老年人和男性患者是HCC發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，有效抗病毒治療降低病毒載量，但并

27、未明顯降低其HCC風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防肝移植后乙肝復(fù)發(fā),對(duì)于HBsAg陽性的HBV相關(guān)終末期肝病或HCC患者，行肝移植治療前，建議用強(qiáng)效、高耐藥基因屏障的NA藥物治療，使其移植前盡可能使HBV DNA達(dá)到最低水平(A1) LAM和/或ADV 聯(lián)合乙肝免疫球蛋白 (HBIg) 能使移植物感染風(fēng)險(xiǎn)降低至10%。短程低劑量的HBIg和其它預(yù)防性治療（包括TDF 聯(lián)合恩曲他濱或單用ETV）均在研究中。最近數(shù)據(jù)顯示,單用ETV預(yù)防HBV復(fù)發(fā)安全有效 對(duì)于肝移植患者，因同時(shí)使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，需考慮其腎毒性并謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)腎功能(C1),特殊人群患者的治療(1),HIV共感染患者：建議使用TDF、恩曲他濱、拉米夫定等藥

28、物控制(A1) HDV共感染患者：IFN/PEG-IFN是唯一對(duì) HDV有效的藥物(A1)，在一部分HBV DNA長期在2000 IU/ml以上波動(dòng)著，可考慮使用NAs HCV共感染：并非所有患者在治療HCV的同時(shí)都需要使用NA控制HBV的復(fù)制。HBV/HCV共感染的患者通常HBV DNA水平較低或檢測(cè)不到，通常需要針對(duì)HCV治療(B1)，但必需監(jiān)測(cè)HBV DNA,如HBV 再激活，則必需采用NA治療(B1) 急性肝炎：暴發(fā)型或重型肝炎患者考慮肝移植 (A1)，這些患者接受NA治療可獲益；過去主要報(bào)道使用LAM有效，亦可應(yīng)用ETV 或TDF (C1)。但療程不確定，建議在HBsAg血清轉(zhuǎn)換后繼

29、續(xù)至少3個(gè)月，或HBsAg未消失但HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)至少12個(gè)月 (B1),特殊人群患者的治療(2),兒童：大多處于無癥狀期，治療前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估，宜保守 孕婦： 對(duì)于育齡婦女應(yīng)在抗病毒治療前溝通家庭計(jì)劃問題 懷孕中IFN為禁忌 FDA將恩替卡韋、拉米夫定、阿德福韋酯列為C級(jí)，LdT和TDV為B級(jí)，但應(yīng)告知風(fēng)險(xiǎn) 有進(jìn)展性肝纖維化和肝硬化者，應(yīng)在孕前實(shí)施有限抗病毒治療 病毒載量大于106-7IU/mL者，即使注射疫苗和乙肝免球，垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)大于10%，應(yīng)告知使用NA可提高疫苗阻斷效果。在孕后期使用LAM和LdT可增加阻斷效果（中國研究者的報(bào)告結(jié)果），因此建議使用妊娠B級(jí)藥物,特殊人群患者的治療(3),接受免疫抑制治療患者： 在免疫抑制治療或化療前，所有患者均應(yīng)篩查HBsAg和抗HBc(A1) HBV血清標(biāo)志陰性者，建議注射大劑量疫苗（A1） 如HBsAg陽性，無論HBV DNA水平如何，應(yīng)預(yù)防性使用NA，并在停止治療后繼續(xù)使用12個(gè)月（A1） LAM對(duì)于低病毒載量者，有接受限和短程抗病