1、中國鮑曼不動桿菌感染診療和預(yù)防管理專家共識解讀，浙江大學(xué)周華俞云松2012.04.22， 1，1，腸球菌，金黃色葡萄球菌，鮑曼不動桿菌，綠膿桿菌，葡萄球菌，葡萄球菌， Enterobacter species (腸桿菌)，世界上對鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)師的重視，2010年CHINET在不動桿菌臨床標本中的分布(% )，3，國內(nèi)外對鮑曼不動桿菌的關(guān)心度迅速增加， PUBMED近10年發(fā)表的鮑曼不動桿菌學(xué)術(shù)文獻數(shù)為2069篇，國內(nèi)CNKI學(xué)術(shù)趨勢和萬方數(shù)據(jù)對鮑曼不動桿菌的關(guān)注度逐年增加，4，特點1 :鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，易于在醫(yī)院環(huán)境中生存迄今為止，33種不同不動

2、桿菌屬基因型鮑曼不動桿菌是最常見的基因型，能在占90%以上的不同溫度和PH條件下生存，能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中生存時間長，易發(fā)生感染流行，不動桿菌屬90%以上為鮑曼2:332339，5，特征2 :鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播，1.gar nacho-monterojetal.curropininfectdis.2010。 2:332339，6，特征3 :鮑曼不動桿菌在人體各部位定植、呼吸器定植、皮膚定植、傷口定植、胃腸定植、正常菌群在宿主細胞定植、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動桿菌在正常人體表和通往外界的腔道，如呼吸器、皮膚、胃腸道和傷口53360939-951， 制

3、定對鮑曼不動桿菌的權(quán)威共識，規(guī)范和提高我國鮑曼不動桿菌感染的診治和預(yù)防控制水平，旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理規(guī)范的診治策略，共識的目的和意義，8，共識的主要內(nèi)容(1)要點：共識目的和意義流行病學(xué)， 耐藥性情況及主要耐藥性機制感染病原學(xué)診斷感染治療鮑曼不動桿菌感染抗菌治療原則鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物不動桿菌感染抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療，9、共識主要內(nèi)容(2)、診治主要感染類型和肺炎血流感染的顱內(nèi)感染腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染等10、 共識主要內(nèi)容(3)、鮑曼不動桿菌感染預(yù)防管理加強抗菌藥物的臨床管理，加強鮑曼不動桿菌的傳播途徑，加強手衛(wèi)生，實施接觸隔離，在需要加強環(huán)境清潔和消毒時進行

4、耐藥菌篩選，嚴格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范，11、MDR、XDR、 PDRAB第一部分：共同目的和意義，MDR :多藥耐藥是指以下五種抗菌藥物中至少三種抗菌藥物的菌株，含有抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(哌拉西林/他唑巴坦，塞含氨芐青霉素的XDR :廣泛的耐藥性是指僅對12種對其感染治療有效的抗菌藥物(主要代替周期素和/或多粘菌)敏感的菌株。 PDR :全耐藥性是指目前所得的對潛在的具有抗不動桿菌活性的抗菌藥(包括多粘菌、取代加環(huán)素)均具有耐藥性的菌株。12、當?shù)乜商峁┑乃幬?，包括藥物當時獲得的藥物，包括具有潛在抗菌活性的藥物、Matthew E. F

5、alagas、et al.cid 2008:46 (1) :1121-1122、13克隆散布引起鮑曼不動桿菌感染的危險流行病學(xué)：14，第二部分，流行病學(xué)，耐藥情況及主要耐藥機制(2)，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低30.7%米諾環(huán)素次為31.2%亞胺培南，美羅第二部分，流行病學(xué)，耐藥情況及主要耐藥機制(3)，16，鮑曼不動抗菌藥物滅活酶的產(chǎn)生：內(nèi)酰胺酶：最主要的是d組OXA-23酶，部分菌株含有超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs )的氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的基質(zhì)不同， 2 .藥物作用靶點的變化：拓撲異構(gòu)酶gyrA，parC基因突變引起喹諾酮類抗藥性，armA等16S rRNA甲基化酶引起所有氨基

6、糖苷類抗生素抗藥性3 . 鮑曼不動桿菌基因組顯示13，外排泵基因豐富，外排泵高表達在鮑曼不動桿菌的多藥耐藥性中發(fā)揮重要作用。17，第三部分：感染病原學(xué)診斷，鮑曼不動桿菌由于條件病原菌的感染或定植，臨床上很難區(qū)分規(guī)范標本送檢菌株的特性和目前鑒定現(xiàn)狀藥敏建議，18，鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率，Dijkshoorn L等人在Nature發(fā)表的綜述中， 指出鮑曼不動桿菌在人體內(nèi)的鮑曼不動桿菌敏感組也一樣，3.naturepublishinggroup.naturereviews.2007。 53360939-951，19，由于院內(nèi)鮑曼不動桿菌的臨床影響，鮑曼不動經(jīng)常出現(xiàn)在有嚴重基礎(chǔ)性疾病

7、的患者中，死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說是病情的嚴重對照研究表明，鮑曼不動感染并不增加死亡率。 伴有鮑曼不動感染的患者死亡率比對照組爭議高，仍然只根據(jù)不動桿菌培養(yǎng)陽性采取治療措施，在不正確的不動桿菌培養(yǎng)陽性的同時需要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)，3.naturepublishinggroup.naturereviews.2007。 53360939-951，20，第四部分：感染治療原則(1)，藥敏試驗結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物的耐藥率達到50以上，經(jīng)驗難以選擇抗菌藥物，因此根據(jù)藥敏結(jié)果盡可能敏感的藥物聯(lián)用藥物，特別是XDRAB或PDRAB 需要大量用藥的療程總是需要較長的肝腎功能異常

8、者、老年人，抗菌藥劑的用量應(yīng)適當調(diào)整混合感染，與臨床兼顧的是其他細菌的混合感染比例高，總是以其他感染菌為靶向，22、鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥碳青霉烯類、 2:332339，23、鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物利福平、多黏菌e、替代周期素、1.gar nacho-monterojetal.curropininfecttal 2:332339、24、抗菌藥物感染鮑曼不動桿菌劑量，2.fishbainjetal.clinicalinfectiousdiseases 2010； 51 (1) 33607984，25，第四部分：感染治療用藥(2)、舒巴坦和含舒巴坦合劑頭孢哌酮/舒巴坦、氨西林/舒巴坦、舒巴

9、坦1 )頭孢哌酮/舒巴坦：常用給藥量為3.0g重癥感染者(如2 )氨芐青霉素/舒巴坦：劑量為3.0g q6h，靜脈滴注。 重癥感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合使用。3 )舒巴坦：可結(jié)合其他類型的藥物治療XDRAB、PDRAB所致的感染。 碳青霉烯類抗生素可用于敏感菌引起的各種感染，也可與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB和PDRAB感染。 常用劑量：0.5-1g q8h或1g q6h的多黏菌類為多黏菌b和多黏菌E(colistin，黏菌)，是臨床應(yīng)用的多黏菌e。 可用于治療XDRAB、PDRAB感染。 國際上推薦的多粘菌e的給藥量為每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200萬U400萬U(100萬u相當于

10、多粘菌e甲烷磺酸鹽80mg )，分24次靜滴。 此類藥物腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對老年人、腎功能低下等患者特別需要注意腎功能監(jiān)測。 多黏菌e具有明顯的異質(zhì)性耐藥性，多與其他抗菌藥并用，27、替代環(huán)素(各地藥敏差異較大，根據(jù)藥敏，并用)為糖環(huán)素類抗菌藥的第一品種，糖環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥的氨基環(huán)素對MDRAB、XDRAB有一定的抑菌活性。 氨基糖苷類抗生素四環(huán)素類抗菌藥利福平及其他28，第4部分：感染治療用藥的選擇(3)，非多藥鮑曼不動桿菌感染：可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥。 MDRAB感染：根據(jù)藥敏選擇頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐青霉素/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可并用氨基糖苷

11、類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥等。 29、XDRAB感染：采用雙藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。 兩藥的并用方案是以含有舒巴坦或舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的方案，并用米諾環(huán)素(或多西環(huán)素)、聚粘菌e、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等。 以多粘菌e為基礎(chǔ)的聯(lián)合將含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、含碳青霉烯類抗生素舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素、多粘菌e、喹諾酮類抗菌藥、氨基糖苷類抗生素中的任一種稱為舒巴坦、30、三藥聯(lián)合方案有含舒巴坦的復(fù)方制劑(或舒巴坦)多環(huán)素碳青霉素類抗生素、亞胺培南利福平多粘菌或博萊霉素等。 上述方案中，國內(nèi)目前多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，如頭孢哌酮/

12、舒巴坦環(huán)素(靜滴) /米諾環(huán)素(口服給藥)，臨床上雖有成功治療的報告，但缺乏大規(guī)模臨床研究，另外31、PDRAB感染：需要通過聯(lián)合藥敏試驗篩選出有效的抗菌藥聯(lián)合治療方案。 國外研究表明鮑曼不動桿菌對多黏菌容易產(chǎn)生異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對其他抗菌藥物的敏感性，因此多黏菌與內(nèi)酰胺類抗生素或環(huán)素聯(lián)合使用是一種可選方案，但缺乏大規(guī)模的臨床研究。 也可以根據(jù)抗菌藥PK/PD殘奧表的要求，嘗試用劑量的增加、給藥次數(shù)的增加、給藥時間的延長等方法來修改給藥方案。32、第五部分：主要感染類型和診治、CAP和VAP血流感染術(shù)后和外傷后顱內(nèi)感染、33、腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染及其他感染、34、第六部分：醫(yī)院內(nèi)交差感染預(yù)防控制、加強抗菌藥物臨床管理、耐藥性鮑曼不動桿菌的發(fā)生延遲和減少。