1、1,主要內(nèi)容,與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章 山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010（醫(yī)療部分變更不同之處）,2,病歷以往的作用,醫(yī)、教、研： 醫(yī)院管理方面： 醫(yī)學(xué)發(fā)展史 .,3,現(xiàn)形勢下的病歷 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)、臨床路徑管理、單病種管理、績效工資的作用日顯突出 病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會(huì)的挑剔以及法律法規(guī)的約束。 病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn),第一部分 與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章,5,法律 中華人

2、民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(中華人民共和國第5號(hào)主席令 1999年5月1日) 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法(中華人民共和國第21號(hào)主席令 2010年7月1 ) 部門規(guī)章 衛(wèi)生部:病歷書寫基本規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào) 2010年3月1日 ) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號(hào) 2002年9月1日 ) 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào) 2002年1月1日 ) 處方管理辦法(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號(hào) 2007年5月1日 ) 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行) (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號(hào) ) 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定（衛(wèi)科教發(fā)200845號(hào),2009年1月1日) 山東省衛(wèi)生

3、廳 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版(魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號(hào)) 醫(yī)院 : 病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 病案獎(jiǎng)罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定 案科病歷管理規(guī)定 .,6,一、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 對病歷書寫的要求, 第二十三條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。,7, 第二十三條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；

4、構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；（二）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；,8,二、 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任,第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 溝通記錄的重要性,9,第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推

5、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； 依法執(zhí)業(yè)的重要性 （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,10,第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。,11,第二

6、部分病歷書寫基本規(guī)范,病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)） 山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）,12,山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）,出版背景： 病歷書寫基本規(guī)范、侵權(quán)責(zé)任法公布實(shí)施 2009年全國三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 衛(wèi)生廳委托山東省病案質(zhì)量控制中心,13,一、病歷書寫基本要求,14,1、病歷書寫基本原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。,15,2、用筆顏色： 藍(lán)黑墨水、碳素墨水： 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。 紅色墨水筆： 藥敏皮試(+)、體溫單、重整醫(yī)囑及上面的橫線、術(shù)后醫(yī)囑上面的橫線、取消、簽名 上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷不要求用紅

7、色筆書寫。首頁過敏藥物不用紅筆書寫 既往史過敏藥物用引號(hào)標(biāo)識(shí)，不用紅筆書寫 門(急)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。 計(jì)算機(jī)打印病歷: 符合病歷保存要求。,16,4、修改： 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,17,5、權(quán)限（簽名）: 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名（病程記錄） 入院記錄、首程、出院記錄、死亡記錄、術(shù)前小結(jié)（

8、經(jīng)治醫(yī)師） 手術(shù)同意書（經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)者） 手術(shù)記錄（手術(shù)者或第一助手） 術(shù)后首次病程記錄（參加手術(shù)的醫(yī)師） 各種溝通、告知、操作（實(shí)施者簽字 ） (模仿代簽名):,18,6、日期和時(shí)間,使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。 一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘 書寫方式： 2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm記錄方式 與醫(yī)療行為相符,19,7、時(shí)限, 門（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成。 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小

9、時(shí)內(nèi) 首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi) 入院、出院(死亡)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、交接班記錄： 24小時(shí)內(nèi) 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi) 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) 階段小結(jié)：每個(gè)月 病程記錄：3天 化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷 病案首頁：24小時(shí)內(nèi),20,9、計(jì)算機(jī)打印病歷： 按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,21,門（急）診病歷記錄： 初診病歷記錄：包括就診時(shí)間、科別、主

10、訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄：包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,所有入院記錄、出院記錄的格式均需按照2010年醫(yī)療文書格式書寫,入院記錄中由12項(xiàng)改為10項(xiàng) 姓名 出生地 性別 職業(yè) 年齡 入院時(shí)間 民族 記錄時(shí)間 婚姻 病史陳述者 無籍貫、工作單位,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求,凡出院患者辦理住院發(fā)票的，必須有首程、24小時(shí)內(nèi)出入院記錄及末次出院病程。 2010年病歷書寫規(guī)范P200、P202,24,更名： “住院志”更名為“入院記錄”、 “手術(shù)護(hù)理記錄”更

11、名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄” “住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷”,25,（4）既往史： 指患者過去的健康和疾病情況 。 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 。 與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。 患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號(hào)（“”）,26,（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱

12、，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 （7）專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）,27,（8）輔助檢查： 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。,28,（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待查，如 “發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”,29,(10）醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。,30,入院病歷（俗稱大病歷）,由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)

13、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 不能代替入院記錄, 不歸入病案 。,31,表格式入院記錄,包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項(xiàng)。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。 須經(jīng)省地（巿）級(jí)病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。,32,新增: 有創(chuàng)診療操作記錄 手術(shù)安全核查記錄 麻醉同意書 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 輸血治療知情同意書 病危（重）通知書 刪除： 一般患者護(hù)理記錄,33,二、病程記錄 23項(xiàng) 首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危

14、）患者護(hù)理記錄 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄,34,1、首次病程記錄,。 (1)病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 (3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排 。 ( 雷同),35,2、日常病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書

15、寫并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 簽名：1/2 下一行,36,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 內(nèi)容 上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,37,間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級(jí)別) 病危：據(jù)病情隨時(shí)書寫，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次。 對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄.,38,3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任 上級(jí)醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓

16、名和專業(yè)技術(shù)職稱 . 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄.,39,上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 不能雷同于首次病程記錄.,40,上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時(shí)間：視病情和診療情況確定 病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周12次。 2、內(nèi)容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求

17、解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。,41,8、 搶救記錄,因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等。 患者死亡，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或?qū)υ\治措施、治療結(jié)果有異議者，應(yīng)進(jìn)行充分告知和記錄。,42,9、 有創(chuàng)診療操作記錄,應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患

18、者說明，操作醫(yī)師簽名。,43,11、術(shù)前小結(jié),術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié), 急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中 。 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,44,手術(shù)者只能有1人(包括外請專家手術(shù)時(shí))。 一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者 執(zhí)業(yè)范圍 臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱識(shí)別信息等 改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍,45,17、 麻醉記錄,改變麻醉方式告知,46,18、麻醉術(shù)后訪視記錄,指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 可另立單頁，

19、也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 患者離開麻醉恢復(fù)室后48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次。（提前）,47,醫(yī)療告知的形式,口頭告知：操作簡單、無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術(shù)水平可以達(dá)到要求。 書面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準(zhǔn)確判定的檢查（治療）或醫(yī)療費(fèi)用高昂或臨床試驗(yàn)性的診療措施 公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等,48,醫(yī)療告知對象,患者本人 : 患者為完全民事行為能力人時(shí)首選。 患者的監(jiān)護(hù)人 :

20、 患者為非完全民事行為能力人時(shí)。 委托代理人: 授權(quán)委托書。 近親屬或關(guān)系人: 近親屬是完全民事行為能力人 1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài) 2)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人:搶救患者,49,民法通則 完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 1618周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的。 無民事能力行為能力人 （1）不滿10周歲的未成年人。 （2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人包括癡呆癥人。 限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人 (1) 年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上

21、不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的人除外。 (2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥人),50,法定代理人（監(jiān)護(hù)人）及順序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近親屬 近親屬（及順序）： 配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母， 孫子女、外孫子女 。,51,知情同意書履行的主體-誰簽名？,醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 。 患方：病歷書寫基本規(guī)范 具備完全民事行為能力：患者本人 授權(quán)委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人 因病無法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人 搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人,52,告知內(nèi)容,患者病情 醫(yī)