1、風(fēng)濕性疾病，第二軍醫(yī)大學(xué)常征醫(yī)院趙學(xué)智，一般而言，風(fēng)濕性疾病稱為結(jié)締組織病，一般指結(jié)締組織本身或以結(jié)締組織為主要病變的一種疾病。風(fēng)濕性疾病的歷史回顧，從公元前3世紀(jì)到公元18世紀(jì)：rheama起源于古希臘，意為流動。根據(jù)體液理論，人體內(nèi)有四種基本體液：血液、粘液和黃色膽汁流，所有這些都會導(dǎo)致疾病和疼痛，這就是所謂的風(fēng)濕病。18世紀(jì)至今：隨著病理學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到風(fēng)濕病是一種全身性疾病，它可以導(dǎo)致身體的各個(gè)部位，稱為風(fēng)濕性疾病。風(fēng)濕病學(xué)是一門新興的快速發(fā)展的科學(xué)，在過去的20年里發(fā)展迅速。風(fēng)濕病學(xué)科未來的發(fā)展趨勢主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：感染與各種風(fēng)濕病的關(guān)系、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡的病因

2、學(xué)、免疫學(xué)和遺傳學(xué)的應(yīng)用、各種風(fēng)濕病亞型的識別、新診斷方法的建立、軟骨標(biāo)志物和新治療方法的建立、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性疾病為特征的常見系統(tǒng)性疾病，其病因不明。發(fā)病率：1%疾病特征：多個(gè)關(guān)節(jié)被侵犯，通常從手和腳的小關(guān)節(jié)開始，表現(xiàn)出對稱性。病理特征：關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、細(xì)胞浸潤、滑膜血管翳形成、軟骨和骨組織侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功能和能量喪失。遺傳因素：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有輕微的家庭聚集傾向，雙胞胎是共病。單卵雙生子的發(fā)病率高于雙生子(30-50%，5%)，人類白細(xì)胞抗原DR4的檢出率顯著增加，中國人為42-43%(對照組為14-18%)。重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者

3、，尤其是那些全身性損傷如血管炎的患者。第二，傳染性因子病毒：EB病毒：80%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可在血清中檢測到高滴度的抗EB病毒抗體，可刺激B細(xì)胞產(chǎn)生包括類風(fēng)濕因子(RF)在內(nèi)的免疫球蛋白。其他病毒：逆轉(zhuǎn)錄病毒引起的單關(guān)節(jié)炎與人類類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理變化相似。病因，細(xì)菌：結(jié)核分枝桿菌：結(jié)核分枝桿菌蛋白與大鼠關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)締蛋白序列相似，具有交叉免疫原性。奇異變形桿菌：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中含有高滴度的抗奇異變形桿菌抗體。尿路中細(xì)菌的持續(xù)存在為機(jī)體提供了一種持久的免疫原，最終導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3.其他性激素：絕經(jīng)前婦女類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高于同齡婦女。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素缺乏、潮濕、寒冷、

4、疲勞、創(chuàng)傷和精神刺激可能是發(fā)病原因而非病因。發(fā)病機(jī)制，刺激免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，溶酶體酶蛋白水解酶金屬蛋白酶超氧陰離子，吞噬細(xì)胞增殖，補(bǔ)體激活系統(tǒng)，活化的T細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，滑膜細(xì)胞釋放淋巴因子，炎癥物質(zhì)(IL-1，PGS，破骨細(xì)胞激活因子)，免疫復(fù)合物形成，B細(xì)胞激活，致病性抗原，組織損傷，主要病理變化：滑膜關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕性血管炎滑膜關(guān)節(jié)炎：滑膜充血和水腫，單核細(xì)胞，間質(zhì)中的多形性和淋巴細(xì)胞浸潤，小血管和周圍的炎癥細(xì)胞和覆蓋軟骨表面的血管翳，影響病理，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：纖維壞死組織在中心，被成纖維細(xì)胞包圍。外周血單核淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。它通常位于皮膚、肌腱和骨膜下，可以在內(nèi)臟器官中看到。類

5、風(fēng)濕性血管炎：表現(xiàn)為皮膚潰瘍、指(趾)動脈缺血或血栓形成、雷諾現(xiàn)象。癥狀為疲勞、厭食、體重減輕、低燒、手腳麻木、單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)疼痛：常見的是手指、掌指、腕和足關(guān)節(jié)的對稱性疼痛，其次是肘、肩、踝、膝、頸和時(shí)間。軟組織和周圍組織的延遲或反復(fù)侵犯導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位畸形，典型的指間關(guān)節(jié)屈曲呈“紐扣花”狀。(1)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：發(fā)病率為15-25%，射頻經(jīng)常呈陽性，通常發(fā)生在肘關(guān)節(jié)、尺骨鷹嘴、骶髂關(guān)節(jié)，偶爾也發(fā)生在脊柱、頭皮、足跟等部位。單個(gè)或多個(gè)，幾毫米到幾厘米大小，有橡膠般的質(zhì)地，沒有壓迫感。(2)顯示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的胸膜肺顯示上呼吸道功能障礙：繼發(fā)于環(huán)杓關(guān)節(jié)炎的胸膜病變：干燥或滲出性胸膜炎、無菌性或細(xì)菌性膿

6、胸、進(jìn)行性壞死性類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)、支氣管胸膜弛緩性和氣胸。結(jié)外表現(xiàn)、結(jié)外表現(xiàn)、呼吸道感染的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和塵肺結(jié)節(jié)：特別是肺結(jié)核、非典型分支性肺血管病和肺動脈高壓閉塞性細(xì)支氣管炎：肺間質(zhì)纖維化伴或不伴有器質(zhì)性肺炎、肺尖纖維性大皰、胸部活動受限，(3)心臟心包炎：心包炎、滲出性、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)心內(nèi)膜炎：瓣膜炎，主要是瓣膜功能不全狹窄、罕見、心肌炎：心律失常、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，(4)眼部表現(xiàn)：干燥性角膜炎、鞏膜炎、眼底血管炎，(5)神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性周圍神經(jīng)病貧血：不同程度血沉：活動期間升高，可作為療效的指標(biāo)。CRP:與疾病活動密切相關(guān)。射頻：陽性率70%，滴度1: 32顯著，在某些感染和其他風(fēng)濕性疾病中

7、也可呈陽性：10-20%的抗核抗體呈陽性(均一型)，活動期CH50和C3降低。 滑液檢查：滑液活檢與化膿性和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鑒別：非特異性，x光檢查，第一階段：正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松癥，第二階段：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松癥伴軟骨下囊性損傷和骨侵蝕，第三階段：明顯軟骨下囊性損傷，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位，第四階段：除第二和第三階段改變外，伴纖維或骨強(qiáng)直，診斷和鑒別診斷， 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷和診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA，1987)晨僵至少1h(持續(xù)時(shí)間=6w)三個(gè)或三個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹(持續(xù)時(shí)間=6w)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(持續(xù)時(shí)間=6w)對稱關(guān)節(jié)腫脹(持續(xù)時(shí)間=6W)皮下結(jié)節(jié)手x光平片改變射頻(滴度133603

8、2)可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(1)血清(射頻)陰性關(guān)節(jié)炎：包括強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和賴特綜合征(2)骨關(guān)節(jié)炎：更常見(3)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：以趾關(guān)節(jié)或其他關(guān)節(jié)突然疼痛為特征，在耳廓等處發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，血尿酸升高。1.非甾體抗炎藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫和解熱作用。主要副作用：胃腸道反應(yīng)、血小板功能異常、皮疹、腎功能損害和中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。治療，2。糖皮質(zhì)激素：能迅速消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和晨僵，常為小、中劑量，甲基強(qiáng)的松龍靜脈脈沖療法可用于全身癥狀嚴(yán)重的患者；3.疾病改良抗風(fēng)濕藥物：它能在一定程度上緩解疾病。(1)抗瘧藥：羥基氯唑0.2-0.4/天，氯唑0.25/天，對視網(wǎng)膜層有破壞作用。6月份服藥后，每三個(gè)月檢查一次眼底。治療，治療，(2)黃金制劑：藥物可以沉積在滑膜，淋巴結(jié)，肝臟，胃和骨髓。副作用包括皮疹、粘膜潰瘍、血尿、蛋白尿、白細(xì)胞減少和血小板減少。應(yīng)定期檢查尿蛋白、尿常規(guī)和肝