1、1,中國急性肺栓塞診斷與治療指南,（2015） 滕州市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 周永勤,1,2,急性肺栓塞,急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。 PE在美國等西方國家也是常見的三大致死性心血管疾病

2、之一，PE目前也已成為我國常見的心血管系統(tǒng)疾病， 。,2,3,一、肺栓塞（PE）的流行病學(xué),急性PE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，多數(shù)情況下PE繼發(fā)于DVT，現(xiàn)有的流行病學(xué)多將VTE作為一個整體進(jìn)行危險因素、自然病程等研究，其年發(fā)病率100-200/10萬人。 2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國，與PE有關(guān)的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34，其中死前未能確診的占59，僅有7的早期死亡病例在死亡前得以確診。 PE的發(fā)生風(fēng)險與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。 我國肺栓塞防治項目對1997年2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊研究，在

3、16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。,3,4,易患因素及發(fā)病機(jī)制,5,VTE易患因素,5,6,VTE中危易患因素,6,7,VTE低危易患因素,7,8,三、PE/VTE自然病程,PE/VTE患者30天全因死亡率為9-11，3個月全因死亡率為8.6-17。 VTE存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險。VTE早期復(fù)發(fā)的累計比例2周時為2.0，3個月時為6.4，6個月時為8。 復(fù)發(fā)率在前2周最高，隨后逐漸下降，活動期腫瘤和抗凝劑未快速達(dá)標(biāo)是復(fù)發(fā)風(fēng)險增高的獨立預(yù)測因素。 VTE晚期復(fù)發(fā)（6個月后，多數(shù)在停用抗凝劑后）的累計比例1年時達(dá)13，5年時達(dá)23，10年時達(dá)30。 有VTE復(fù)

4、發(fā)史的患者更易反復(fù)發(fā)作，無明顯誘因的VTE較有暫時性危險因素的VTE更易復(fù)發(fā)?？鼓委熎陂g或停藥后D二聚體水平升高者復(fù)發(fā)風(fēng)險增高。,8,9,四、PE/VTE的病理生理,急性PE導(dǎo)致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學(xué)和氣體交換障礙。 PE時呼吸衰竭主要是血液動力學(xué)紊亂的結(jié)果。 心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低。 此外，阻塞血管和非阻塞血管毛細(xì)血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。 肺泡表面活性物質(zhì)的減少，造成氣道的反射痙攣，患者會出現(xiàn)像哮喘一樣的呼吸癥狀。 由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者超聲可以檢測到經(jīng)過卵圓孔的右向左分流，引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增

5、加反常栓塞和卒中的風(fēng)險。,9,10,四、PE/VTE的病理生理：血流動力學(xué)影響,10,11,五、PE/VTE的臨床表現(xiàn),對1880例PE患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，癥狀和體征出現(xiàn)的頻度分別為： 呼吸困難（50%）、 胸膜性胸痛（39%）、 咳嗽（23%）、 胸骨后胸痛（15%）、 發(fā)熱（10%）、 咯血（8%）、 暈厥（6%）、 單側(cè)肢體疼痛（6%）、 單側(cè)肢體腫脹（24%）。,11,12,六、PE/VTE實驗室檢查：,1動脈血氣分析：血氣分析的檢測指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40的患者動脈血氧飽和度正常，20的患者肺泡

6、-動脈血氧梯度正常。 檢測時應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準(zhǔn)。,12,13,六、PE/VTE實驗室檢查：,2. 血漿D二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預(yù)測價值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。 許多其他情況下也會產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D二聚體水平升高的陽性預(yù)測價值很低。因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。 推薦使用高敏（定量ELISA或者ELISA衍生方法）檢測方法對門診/急診疑診PE患者進(jìn)行血漿D二聚體檢測

7、。 對D-A二聚體在年齡50歲的人群中，需進(jìn)行年齡矯正，即測定值+加上年齡10,13,14,3. 心電圖,急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞、肺動脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起，多出現(xiàn)于嚴(yán)重PE患者。 輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40的患者。 房性心律失常，尤其心房顫動也比較多見。,14,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),V1,V3,V2,V4,15,4. 超聲心動圖,在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血

8、管疾患方面有重要價值。 超聲心動圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。 間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。,15,16,5. 胸部X線平片,PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴(kuò)大征。 也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。 胸片雖缺

9、乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。,16,17,6. CT肺動脈造影,CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。 PE的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影； 間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。 CT肺動脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%100%。其主要局限性是對亞段及以遠(yuǎn)肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。,17,18,軌道征,19,7. 放射性核素肺通氣

10、灌注掃描,典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。 其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。 但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。 此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。,19,20,PTE 通氣/灌注掃描 高度可能,21,8. 磁共振肺動脈造影(MRPA),在單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA掃描，可確保肺

11、動脈內(nèi)較高信號強(qiáng)度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認(rèn)為該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過敏者。 但近期兩項大規(guī)模臨床研究結(jié)果（IRM-EP、PIOPED III）表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨的檢查用于排除PE，目前國際上正在進(jìn)行多中心臨床試驗探討MRPA聯(lián)合CUS排除PE的可行性。,21,22,9. 肺動脈造影,是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。 PE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌

12、證，可進(jìn)行造影檢查。 對于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，可以考慮肺動脈造影，且可同時行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。,22,23,23,24,10. 下肢深靜脈檢查,PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。 由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值，對懷疑PE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。 除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行CUS檢查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。 CUS診斷近端血栓的敏感性為

13、90%，特異性為95%,24,25,七、診斷,PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性。 多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高，尤其肺動脈造影具有侵入性，許多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。 結(jié)合我國實際情況，參照歐洲心臟病學(xué)會(ESC)2014年急性PE診療指南，我們推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略。 首先進(jìn)行臨床可能性評估，再進(jìn)行初始危險分層，然后逐級選擇檢查手段以明確診斷。,25,26,七、診斷,1. 臨床可能性評估 常用的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分。 這兩種評分標(biāo)準(zhǔn)簡單易懂

14、，所需的臨床資料易于獲得，適合在基層醫(yī)院普及。 最近，Wells和Geneva法則都進(jìn)行了簡化，更增加了臨床實用性，其有效性也得到了證實（表2、表3）。,26,27,表2 Wells評分,27,28,表3 Geneva評分,28,29,2初始危險分層,對急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險分層（圖1）以評估PE的早期死亡風(fēng)險（包括住院死亡率或30天死亡率）。 初始危險分層主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。 如無則為非高危PE。此分層方法對診

15、斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。,29,30,圖1 急性PE初始危險分層,30,31,2.1伴休克或低血壓的可疑PE,臨床可能性評估分值通常很高，屬可疑高危PE，隨時危及生命，首選CT肺動脈造影明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、ACS和主動脈夾層。 如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。 對于病情不穩(wěn)定不能行CT肺動脈造影者，超聲心動圖證實右心室功能障礙足以立即啟動再灌注治療，無需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷。,31,32,圖2 可疑高危PE患者診斷流

16、程圖,32,33,2.2不伴休克或低血壓的可疑PE,首先進(jìn)行臨床可能性評估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略（I，A）。 對于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進(jìn)行血漿D二聚體檢測，以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法檢測（I，A）。 臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚體水平正常，可排除PE （I，A）； 臨床概率為中患者，如中敏法檢測D二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查（b，C）；臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。 推薦診斷策略見圖3。,33,34,圖3 可疑非高危PE患者診斷流程圖,34,35,八、治療,（一）危險度分層 PE的治療方案需根據(jù)病情嚴(yán)重程

17、度而定，因此必須迅速準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行危險度分層以制定相應(yīng)的治療策略（圖4）。 首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對疑診或確診PE進(jìn)行初始危險度分層，以識別早期死亡高危患者（I，B）。如患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓，應(yīng)視為高?；颊?，立即進(jìn)入緊急診斷流程（圖2），一旦確診PE，迅速啟動再灌注治療。,35,36,圖4 基于危險度分層的急性PE治療策略,36,37,（一）危險度分層,不伴休克或低血壓為非高?；颊撸钁?yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險評分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonary embolism severity index，PESI），或其簡化版本sPESI ，以區(qū)分中危和低?；颊撸╞

18、，B）。原始版PESI較為繁瑣，本指南建議采用簡化版sPESI（見表4）。 對中危患者，需進(jìn)一步評估風(fēng)險（b，B）。超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對這類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。,38,（二）急性期治療,1.血液動力學(xué)和呼吸支持 急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。 因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。研究提示積極擴(kuò)容不僅無益，反而有可能因過度機(jī)械牽張或反射機(jī)制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。 對心臟指數(shù)低、

19、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。,38,39,（二）急性期治療,去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時通過刺激外周血管受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。 多巴酚丁胺和/或多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度，超過生理范圍的心臟指數(shù)可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。 腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對PE伴休克患者有益。 左西孟旦在擴(kuò)張肺動脈的同時增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動脈耦聯(lián)

20、。,39,40,PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。 低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。 當(dāng)給予機(jī)械通氣時，需注意盡量減少其不良的血液動力學(xué)效應(yīng)。 機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會減少靜脈回流，惡化血液動力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的右心衰。 因此，呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力30cmH2O。,40,41,2. 抗凝,急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。 2.1 腸外抗凝劑 對于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時應(yīng)給予腸外抗凝劑（I，C）。 腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治

21、療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的風(fēng)險也低。 而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。 低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。,41,42,普通肝素用法,2.1.1 普通肝素： 首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 I

22、U/kg/h持續(xù)靜脈滴注。抗凝必須充分，否則將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。 在初始24小時內(nèi)需每46小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量(表5)，每次調(diào)整劑量后3小時再測定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。,42,43,治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT 1次。 應(yīng)用普通肝素可能會引起HIT，在使用普通肝素的第35日必須復(fù)查血小板計數(shù)。 若需較長時間使用普通肝素，應(yīng)在第710日和14日復(fù)查血小板計數(shù)，普通肝素使用2周后則較少出現(xiàn)HIT。 若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計數(shù)小于1001

23、09/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。,43,44,表5. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法,44,45,2.1.2 低分子量肝素：,所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。,45,46,2.2.1 華法林：,華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(、)的合成而發(fā)揮抗凝作用。 我國房顫抗栓臨床試驗的結(jié)果表明，華法林的維持劑量大約為3 mg。為了減少過度抗凝的情況，根據(jù)2013年華法林抗凝治療的中國專家共識，通常不建議給予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為13 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為達(dá)到快速抗

24、凝目的，華法林應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.03.0）并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。,46,47,2.2.2 非維生素K依賴的新型口服抗凝藥,近年來大規(guī)模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達(dá)比加群（直接凝血酶抑制劑）、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班（直接Xa因子抑制劑）。 治療VTE的的療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案，且更安全 。目前，NOACs可以替代華法林

25、用于初始抗凝治療（I，B）。 利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（不需合用腸外抗凝劑），但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服劑量； 達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用（I，B）。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害患者（，A）。,47,48,3.溶栓治療,溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。,48,49,溶栓治療禁忌證,49,50,3.3 溶栓時間窗,肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧

26、供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較輕。 PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。 因此,在急性PE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效， 但對于那些有癥狀的急性PE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,50,51,4. 外科血栓清除術(shù),1924年成功實施了第一例外科肺動脈血栓清除術(shù)。 近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者。 在血液動力學(xué)崩潰前，多學(xué)科迅速干預(yù)并實施個體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。

27、術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對禁忌癥。 系列結(jié)果表明，術(shù)后患者存活率、WHO功能分級和生活質(zhì)量均獲得提高。,51,52,5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療,介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。 對于有溶栓絕對禁忌癥的患者，介入方法包括： （1）豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進(jìn)行血栓碎裂； （2）液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙猓?（3）抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸； （4）血栓旋切。對于沒有溶栓禁忌癥的患者，可同時經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。,52,53,6. 靜脈濾器,不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（，A）。在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療

28、后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（a，C）。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可以減少PE急性期病死率，但增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險。尚無證據(jù)支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜脈濾器。 永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥較少導(dǎo)致死亡，但很常見，早期并發(fā)癥包括插入部位血栓，發(fā)生率可達(dá)到10%。上腔靜脈濾器植入有導(dǎo)致嚴(yán)重的心包填塞的風(fēng)險。晚期并發(fā)癥包括約20%的DVT復(fù)發(fā)和高達(dá)40%血栓后綜合征。無論是否應(yīng)用抗凝劑及抗凝時程長短，5年后下腔靜脈堵塞的發(fā)生率約22%，9年后約33%。,53,54,7. 早期出院和家庭治療,篩選不良事件風(fēng)險低的急性PE患者早期出院和行院外治療。PESI是迄今最為有效的多風(fēng)險預(yù)測

29、模型。低PESI分級（I級或級）可作為急性PE患者進(jìn)行家庭治療的標(biāo)準(zhǔn)。 簡化版的PESI（sPESI）對于鑒別低危PE具有很高的敏感性，但在選擇早期出院和家庭治療患者方面的價值尚缺乏直接的證據(jù)。 NT-proBNP可用于選擇適于家庭治療患者 ，臨床評估為低危PE、同時NT-proBNP水平500pg/mL的152例患者中，經(jīng)3個月隨訪，無一例發(fā)生死亡、VTE復(fù)發(fā)或大出血。,54,55,8治療策略 基于危險度分層的急性PE治療策略,55,56,（1）合并休克或低血壓的PE（高危PE）,PE患者出現(xiàn)休克或低血壓時住院期間死亡風(fēng)險極高，尤其在入院后最初數(shù)小時內(nèi)。 給予血液動力學(xué)和呼吸支持，起始抗凝首

30、選靜脈普通肝素。 直接再灌注治療，尤其全身溶栓，是高危PE患者治療的最佳選擇（I，B）。 有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術(shù)（I，C）。 對全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，也可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療（a，C） 。,56,57,（2）不伴休克或低血壓的PE（中危或低危PE）,不推薦常規(guī)全身溶栓治療（，B）。除合并嚴(yán)重腎功能不全患者外，皮下注射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動力學(xué)障礙的急性PE患者治療的最佳選擇。 PE確診后，應(yīng)采用有效的臨床評分進(jìn)行風(fēng)險評估（推薦PESI或sPESI，見表4）和危險分層（b，B） 。中危患者，應(yīng)行超聲心動圖或CT肺動脈造影評估右

31、心室功能并進(jìn)行肌鈣蛋白檢測，以進(jìn)一步危險分層（b，B）。 對中高?；颊撸瑧?yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補救性再灌注治療（I，B）； 對中低危患者，建議給予抗凝治療。PESI分級為I級或II級以及sPESI評分為0的低?；颊?，可考慮早期出院和家庭治療。,57,58,（三）抗凝治療時程,PE患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。 目前證據(jù)表明： （1）PE患者應(yīng)接受至少3個月的抗凝治療； （2）6或12個月后停止抗凝治療與3個月后停止抗凝治療相比，PE復(fù)發(fā)風(fēng)險相似； （3）長期抗凝降低約90%的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險，但這一獲益被每年1%以上的大出血風(fēng)險所抵消。 因此，抗凝治療的時

32、程應(yīng)因人而異。,58,59,1. 誘發(fā)型PE,VTE可被一些暫時性或可逆性危險因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療所誘發(fā)，稱為誘發(fā)型PE。 對于此類PE患者，如果暫時性危險因素已經(jīng)去除，推薦口服抗凝治療3個月（I，B）。,59,60,2. 無誘因PE,無誘因PE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險高于誘發(fā)型PE，應(yīng)給予口服抗凝治療至少3個月（I，A）。 此后，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險決定抗凝治療的時程。 可根據(jù)以下列情況鑒別患者是否具有長期的高復(fù)發(fā)風(fēng)險：（1）既往有1次以上的VTE發(fā)作；（2）抗磷脂抗體綜合征；（3）遺傳性血栓形成傾向；（4）近端靜脈殘余血栓；（5）出院時超聲心動圖檢查存在持續(xù)性右心室

33、功能障礙。 此外，VKA停用1月后D二聚體陰性是VTE復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素。,60,61,2. 無誘因PE 接受抗凝治療的VTE患者出血風(fēng)險,出血危險因素主要有： （1）高齡（尤其70歲）； （2）既往胃腸道出血史； （3）既往卒中史，無論出血性還是缺血性； （4）慢性腎病或肝病； （5）聯(lián)用抗血小板治療； （6）其他嚴(yán)重急性或慢性疾??； （7）抗凝治療管理不善； （8）未嚴(yán)格監(jiān)測凝血功能。,61,62,2. 無誘因PE,對于首次發(fā)作的無誘因PE且出血風(fēng)險低者，可考慮長期抗凝治療（a，B）。 對于復(fù)發(fā)的無誘因DVT或PE患者，建議進(jìn)行長期抗凝治療（I，B）。 血栓形成傾向的遺傳性易栓癥患者在首次無

34、誘因VTE發(fā)作后均需長期抗凝治療。 值得注意的是，長期抗凝并非終生抗凝，僅指抗凝治療時程不限于急性發(fā)作后3個月，對于這些患者，需定期評估，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險，決定是否停用抗凝治療。,62,63,3. 腫瘤合并PE,活動期腫瘤是VTE復(fù)發(fā)的重要危險因素，最初12個月的復(fù)發(fā)率約20%， 因此，腫瘤患者發(fā)生PE后建議長期抗凝治療。 建議給予VTE合并腫瘤患者至少3-6個月的低分子量肝素治療（a，B）。 6個月后應(yīng)給予何種治療方案尚不明確，建議只要腫瘤仍處于活動期則長期給予低分子量肝素或VKA治療（a，C）。,63,64,4. 長期抗凝治療藥物選擇,大部分患者可長期應(yīng)用維生素K拮抗劑，腫瘤患者長期應(yīng)用

35、低分子量肝素更安全有效。 多項研究評估了新型口服抗凝劑達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班用于VTE患者的長期抗凝治療的效果，結(jié)果顯示有效且較常規(guī)的VKA治療更為安全，可替代華法林用于長期抗凝治療（a，B）。 近期兩項納入1224例患者的臨床試驗結(jié)果顯示，長期阿司匹林治療（標(biāo)準(zhǔn)口服抗凝治療結(jié)束后）可使無誘因DVT或PE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險降低30%-35%。 雖然降低復(fù)發(fā)風(fēng)險不及口服抗凝劑效果的一半，但阿司匹林相關(guān)的出血發(fā)生率很低。對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（b，B）,64,65,九、慢性血栓栓塞性肺高壓,慢性血栓栓塞性肺高壓（chronic thromboembolic pul

36、monary hypertension，CTEPH）是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是急性PE的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，癥狀性PE發(fā)生2年內(nèi)其累計發(fā)生率為0.1%-9.1%。 對于急性PE抗凝治療3個月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應(yīng)評估是否存在CTEPH（a，C）。,65,66,CTEPH的診斷需滿足以下兩個條件,（1）肺動脈平均壓25mmHg，肺小動脈鍥壓15mmHg；（2）肺灌注掃描至少一個肺段灌注缺損，或肺動脈CT成像或肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞。 核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描是診斷CTEPH的首選影像學(xué)檢查，敏感度和特異度分別為96%97%、90%95%。 CT肺動脈造影和右心導(dǎo)管術(shù)也是CTEPH診斷的必要檢查，前者可確定機(jī)化血栓位置，后者可評估肺動脈高壓嚴(yán)重程度。 肺動脈造影是明確肺血管解剖結(jié)構(gòu)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可判斷是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手術(shù)可行性，并排除其他診斷。,66,67,CTEPH診斷流程見圖5,67,68,CTEPH治療方法,肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是CTEPH首選治療方