1、長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院報(bào)告單,長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院報(bào)告單,肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢查,肝 臟 的 功 能,最重要的的代謝和解毒器官，化工廠 心 肝 寶 貝 代謝功能：三大物質(zhì)，激素，維生素代謝 膽汁生成和排泄 解毒作用 免疫作用：枯否氏細(xì)胞 凝血功能,病 例,患者，男，65歲，“納差、腹脹伴乏力2年”入院。 體查：慢性病容，胸前內(nèi)數(shù)枚蜘蛛痣，見肝掌，鞏膜輕度黃染，脾肋下3cm，肝肋下2cm，質(zhì)硬，移動(dòng)性濁音（+），下肢及顏面部浮腫。 肝功檢查：ALT65IU/L、AST185IU/L、ALB25g/L、TP55g/L、TBIL35.5 mol/L 、DBIL9.8 mol/L。 兩對(duì)半：HBsAg（+）、HBsA

2、b（-） HBeAg (+) 、HBeAb（-） HBcAb (+) AFP 650 g/L,問題,1. 臨床上什么樣的患者需要做肝病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查？ 肝病患者臨床表現(xiàn)： 納差、腹脹、乏力； 黃疸、肝掌、蜘蛛痣； 肝、脾腫大、腹水（肝硬化門脈高壓） 2. 疑為肝病患者需要做哪些檢查？ 肝功能、肝炎病毒的免疫學(xué)檢測(cè)； 有腹水，要鑒別腹水的性質(zhì)（漏出液） 疑為肝癌，測(cè)AFP；,廣東省千佛山醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單,一、蛋白質(zhì)檢查； 二、血清酶學(xué)檢查； 三、血清膽紅素檢查； 四、病毒性肝炎常用標(biāo)志物檢查。,肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,最常用肝功能指標(biāo),谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)， 10-40u/l 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST

3、），10-40u/l AST/ALT的比值， 堿性磷酸酶（ALP） -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT） 總膽紅素 ：1.7-17.1mol/L 直接膽紅素 間接膽紅素 白蛋白，前白蛋白，視黃醇蛋白 白蛋白/球蛋白（A/G）為1.5-2.5：1 凝血指標(biāo) 膽堿酯酶CHE,酶學(xué) 最常用肝功能指標(biāo) 升高程度與肝細(xì)胞 損傷一致,看低 合成不足 營(yíng)養(yǎng)不良 肝功下降,肝臟是人體含酶最豐富的器官. 有些酶具有一定組織特異性，根據(jù)酶活性測(cè)定可用于診斷肝膽疾病。 肝細(xì)胞損傷:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 。,一、血清酶檢查,反應(yīng)膽道阻塞的酶：堿性磷酸酶(ALP)、 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(-GT)。

4、反應(yīng)肝纖維組織增生的酶：?jiǎn)伟费趸?MAO)， 型前膠原肽(P P)、透明質(zhì)酸(HA)、脯氨酰羥化酶(PH)等。 因此，血清中的酶活性變化能反映肝臟的病理狀態(tài)，是肝臟病實(shí)驗(yàn)室檢查中最活躍的一個(gè)領(lǐng)域。,參考值范圍,ALT 1040U/L AST 1040U/L ALTAST1,ALT&AST,臨 床 意 義 Clinical significance,N：正常；：輕度升高； ：明顯升高；：降低,急性重癥肝炎在癥狀惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。,堿性磷酸酶,堿性磷酸酶(alkaline phoshatase,ALP) 血清中大部分ALP來

5、源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一，膽道疾病時(shí)由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP升高。,參考值范圍,成人40 110UL 兒童250UL,ALP,臨 床 意 義 Clinical significance 肝膽系統(tǒng)疾?。?- 肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病: ALP- intra or extrahepatic bile ducts obstructive disease - 肝炎、肝硬化等:ALP- hepatitis、hepatocirrhosis,GGT,臨 床 意 義 Clinical significance 急性病毒性肝炎:GGT-， 慢性肝炎、肝硬化的非活動(dòng)期:

6、 GGTN；若GGT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。,膽道阻塞性疾?。篏GT-。,急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT-或，ALT和AST-N或。,二、蛋白測(cè)定,90以上的血清總蛋白(serum total protein，STP)和全部清蛋白(albumin，Alb)由肝臟合成，因此血清總蛋白和清蛋白檢測(cè)是反映肝臟功能的重要指標(biāo)。清蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質(zhì)組分，半衰期1921天。,參考值范圍,正常成人血清 總蛋白60-80gL 清蛋白40-55gL 球蛋白20-30gL AG為1.5-2.5 : 1,臨床意義,STP、及/G用于檢測(cè)慢性肝損害，反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能。,肝細(xì)胞損害

7、： 常見肝臟疾病有亞急性重癥肝炎，慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌等。 總蛋白60g/L或清蛋白25gL稱為低蛋白血癥，臨床上常出現(xiàn)嚴(yán)重浮腫及胸水，腹水。,總蛋白及清蛋白降低,營(yíng)養(yǎng)不良：攝入不足或消化吸收不良。 蛋白丟失過多：如腎病綜合征、嚴(yán)重?zé)齻?、急性大失血等?消耗增加：重癥結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤等。,總蛋白80gL或球蛋白35gL，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥。 總蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以球蛋白增高為主。常見原因 慢性肝臟疾?。郝愿窝?、酒精性肝病等。 M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。 自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、 慢性炎癥與慢性感染：如瘧

8、疾、黑熱病、麻風(fēng)病及慢性血吸蟲病等。,3總蛋白及球蛋白增高,4球蛋白降低 主要是合成減少 生理性減少：小于3歲的嬰幼兒； 免疫功能抑制：長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮 質(zhì)激素或免疫抑制劑； 先天性低球蛋白血癥。 5AG倒置 見于嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。,（三）血清前清蛋白測(cè)定,前清蛋白(prealbumin)在肝細(xì)胞合成，在電泳圖譜上位于清蛋白前方，是一條染色很淺的區(qū)帶。 前清蛋白半衰期較其他血漿蛋白短(約2天)，因此它比清蛋白更能早期反映肝細(xì)胞損害。它的血清濃度明顯受營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能改變的影響。,三、血清膽紅素測(cè)定,參考值范圍 總膽紅

9、素 3.417.1 molL 結(jié)合膽紅素 06. 8 molL 非結(jié)合膽紅素 1.7 10. 2 molL,臨床意義,判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程 STB17. 1但 342 molL 為高度黃疸。,3總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型 總膽伴非膽明顯增高提示為溶血性黃疸， 總膽伴結(jié)膽升高為膽汁淤積性黃疸， 三者均增高為肝細(xì)胞性黃疸。,四、病毒性肝炎血清標(biāo)志物的檢測(cè),（一）血清甲型肝炎病毒（HAV）檢查 血清學(xué)檢查檢測(cè)抗HAV抗體， 包括抗HAV-IgG和抗HAV-IgM抗體。 1、抗HAVV-IgM：在急性期早期出現(xiàn)，是甲型肝炎的特異性診斷指標(biāo)； 2、抗HAV-IgG：在急

10、性期后期和恢復(fù)期出現(xiàn)，是既往感染的標(biāo)志。,（二）血清乙型肝炎病毒（HBV）檢查,1、通常檢查乙肝“兩對(duì)半”： （HBsAg） 表面抗原 （HBsAb ） 表面抗體 （HBeAg） e抗原、 （HbeAb ） e抗體 （HBcAb） 核心抗體,乙肝五項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單臨床意義 HBsAg + HBV感染攜帶的標(biāo)志 HBsAb + 對(duì)HBV有一定免疫力；疫苗接種后產(chǎn)生；接受免疫球蛋白、輸血治療被動(dòng)獲得。 HBeAg + HBV復(fù)制旺盛，病毒數(shù)量多，傳染性強(qiáng)的標(biāo)志 HBeAb + HBV復(fù)制減少，傳染性減弱的標(biāo)志 HBcAb + HBV現(xiàn)癥感染或既往感染的標(biāo)志,（三）血清丙型、丁型、戊型等肝炎病毒的檢查,

11、多檢測(cè)特異性抗體。,五、肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用,1健康檢查 選擇ALT、AST、 -GT及肝炎病毒標(biāo)志物；用于發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎。 2懷疑為無黃疸性肝炎時(shí) 對(duì)急性患者可查ALT 、尿膽原及肝炎病毒標(biāo)志物。 對(duì)慢性患者加查AST、ALP、 -GT 、蛋白質(zhì)檢測(cè)。,3對(duì)黃疸患者的診斷與鑒別診斷時(shí) 應(yīng)查STB、CB，尿內(nèi)尿膽原與膽紅素、ALP、 -GT 。 4懷疑為原發(fā)性肝癌時(shí) 除查一般肝功能外，應(yīng)加查AFP、 -GT，ALP。 5懷疑為肝臟纖維化或肝硬化時(shí) ALT、AST、STB、AG為篩選檢查，此外應(yīng)查MAO、PH及P P。,6療效判斷及病情隨訪 急性肝炎可查ALT、AST、STB、CB；尿內(nèi)尿

12、膽原及膽紅素。 慢性肝病可觀察ALT、AST、STB、CB、血清總蛋白、AG比值，必要時(shí)查MAO、PH、P P。 原發(fā)性肝癌應(yīng)隨訪AFP、 -GT 、ALP等。,六、病例分析,某患，男，26歲。 主訴：乏力、厭油膩、惡心、肝區(qū)不適伴發(fā)熱2周。 查體：皮膚、鞏膜黃染；肝肋下2cm，質(zhì)略硬（），有壓痛，脾肋下1cm處可觸及。,化驗(yàn)單,中 國(guó) 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 第 一 醫(yī) 院 檢 驗(yàn) 報(bào) 告 單 姓 名 ：林森 科 別 ：內(nèi)科門診 病 案 號(hào) ：00502957 性 別 ：男 病 床 號(hào) ： 樣 本 號(hào) ：100 年 齡 ：26 歲 送檢醫(yī)師 ：趙民 標(biāo)本種類 ：血清 民 族 ：漢 臨床診斷

13、：急性肝炎？ 核收日期 ：2003-07-05 檢 驗(yàn) 者 ：趙敏 備 注 ： 核收時(shí)間 ：08：30 審核時(shí)間：14：10 打 印 者：趙 敏 審 核 者：康 輝 備注信息： H 偏高 L 偏低 此結(jié)果僅對(duì)此標(biāo)本負(fù)責(zé),中 國(guó) 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 第 一 醫(yī) 院 檢 驗(yàn) 報(bào) 告 單 姓 名 ：林森 科 別 ：內(nèi)科門診 病 案 號(hào) ：00502957 性 別 ：男 病 床 號(hào) ： 樣 本 號(hào) ：160 年 齡 ：26 歲 送檢醫(yī)師 ：趙民 標(biāo)本種類 ：血清 民 族 ：漢 臨床診斷 ：急性肝炎？ 核收日期 ：2003-07-05 檢 驗(yàn) 者 ：張巖 備 注 ： 核收時(shí)間 ：08：50 審核時(shí)間

14、：14：30 打 印 者：張 巖 審 核 者：康 輝 備注信息： H 偏高 L 偏低 此結(jié)果僅對(duì)此標(biāo)本負(fù)責(zé),病例分析,簡(jiǎn)要病史 患者男性，35歲，乏力、食欲減退、肝區(qū)不適6個(gè)月，既往有慢性乙型肝炎 。 化驗(yàn)報(bào)告 肝功能：ALT188IU/L，TBil56mol/L，DBil21mol/L，總蛋白47g/L，白蛋白21g/L。 初步臨床診斷慢性肝炎活動(dòng)期,出血與血栓性疾病的檢查 P372,血友病患者,病例1 HA(重型),男，9歲，自幼反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，1周前運(yùn)動(dòng)后，右膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，腫脹。X示膝關(guān)節(jié)骨膜囊腫行骨科手術(shù)，術(shù)中出血不止。其舅舅有類似病史。 PLT 184 BT 4 min FVI

15、II 1% PT 13 sec FIX 84% APTT 90sec FXI 100% TT 18sec Fg 3g/l,病例2：遺傳性FVII缺乏癥,男，23歲，因血尿入我院泌尿外科。 查體：中度貧血貌，無黃染，皮膚粘膜無出血點(diǎn)及紫癜，LN(-)，心肺(-)，肝脾未及。 實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb90g/L，PLT100， 尿RT，WBC少許，RBC4+，腎功能正常。,因血尿原因不明請(qǐng)血液科會(huì)診 追問病史，患者出牙，拔牙時(shí)多次發(fā)生牙齦滲血，勞累后關(guān)節(jié)腫痛，但無活動(dòng)受限。 家族中無類似癥狀患者。其父母為姨表兄妹近親結(jié)婚。 凝血象檢查：FVII：C 0.1 對(duì)患者家系3代12人進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)先證者母親

16、，二弟，二妹，表弟雖無出血癥狀，但FVII分別為0.40；0.15；0.27；0.35，故診斷為先天性FVII缺乏。,目前發(fā)現(xiàn)：體內(nèi)止血、凝血和纖溶機(jī)制相互平衡才能使人體出、凝血保持平衡，包括以下方面：,血管壁的作用 血小板的作用 凝血因子的作用 抗凝系統(tǒng)的作用 纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用,血栓和止血檢查,一、血栓與止血檢查的一般步驟 篩選試驗(yàn) 確診試驗(yàn),出血性疾病的過篩試驗(yàn)與初步診斷*,束臂 BT PLT APTT PT Fg 初步診斷 試驗(yàn) （+） N/延長(zhǎng) 多N N N N 血管異常 （+） 多延長(zhǎng) N N N 血小板減少 （+） 延長(zhǎng) N 延長(zhǎng) N N VWD或PLT功異 （-）

17、N N 延長(zhǎng) N N 內(nèi)源性凝障 （-） N N N 延長(zhǎng) N 外源性凝障 （+） 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) DIC或肝功不良,一、一期止血缺陷的選擇,一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 1.篩選試驗(yàn) 選用PLT和BT作為篩選試驗(yàn) CFT：毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) BT：出血時(shí)間測(cè)定 PLT,二、二期止血缺陷的選擇,二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 1.篩選試驗(yàn) 選用APTT和PT作為篩選試驗(yàn)。 APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定，是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。 CT：凝血時(shí)間測(cè)定，是反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。 PT：血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)

18、定，是反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。,三、纖維蛋白溶解,纖維蛋白溶解包括原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶兩種 . 1篩選試驗(yàn) 可選用FDP和DD作為纖溶系統(tǒng)活性的篩選試驗(yàn) 。 FDP：血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定，可作為纖溶亢進(jìn)的確證實(shí)驗(yàn)。(ELT:優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間) DD：血漿D-二聚體測(cè)定，可作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的確證實(shí)驗(yàn)， 是鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶癥重要指標(biāo)。(3P實(shí)驗(yàn)),抗凝系統(tǒng),TT：凝血酶時(shí)間測(cè)定,過篩試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)需進(jìn)一步做的檢查項(xiàng)目,過篩初診 進(jìn)一步檢查 Plt減少 BM(ITP及有關(guān)檢查) plt功能障礙 plt功能(黏附、聚集、-TG、 PF4、 CRT：血塊收縮實(shí)驗(yàn)) 內(nèi)源性凝