1、了解肛門直腸脊柱四肢Anus、rectum、spine and four limbs、教育目的和要求、肛門直腸檢查的重要性，熟悉脊柱四肢檢查方法和病理變化的臨床意義。 第一節(jié)生殖器肛門直腸檢查examination of genitalia，anus and rectum，(一)生殖器檢查-自學(xué)(二)肛門(anus )和直腸(rectum ) (二)肛門周圍膿血粘液(mucous )、肛裂、外痔、導(dǎo)管口或(3)肛門閉鎖和狹窄、肛門外傷和感染、肛門破裂、痔瘡、肛門腫脹和直腸下垂，2 .觸診：直腸指診occult blood. 3 .內(nèi)窺鏡檢查(endoscopy )、第二節(jié)脊柱和四肢Spine

2、and four limbs、脊柱(spine )、脊柱是支撐體重、保持正常站立和坐位姿勢(shì)的重要支柱。 脊柱的椎管可以容納和保護(hù)脊髓。 脊柱病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常及活動(dòng)度限制等，檢查時(shí)應(yīng)注意彎曲度、有無畸形、有無活動(dòng)度限制、有無壓痛及叩痛。 脊柱彎曲度，(1)生理彎曲度立位：側(cè)面觀察4個(gè)彎曲，如“s”生理彎曲。 背后觀察：無側(cè)彎。 方法患者站立或坐位，檢查者用手指沿脊椎棘突尖以適當(dāng)壓力自上而下按下，按下后皮膚出現(xiàn)紅色充血線，以該線為基準(zhǔn)觀察脊柱有無側(cè)彎。 正常的人沒有側(cè)彎。 (二)病理變形：1.脊柱后彎：脊柱過度后彎又稱脊柱后彎(kyphosis )，亦稱駝背(gibbus )。

3、脊柱后彎癥多發(fā)生在胸段脊柱上。 脊柱后彎時(shí)前胸凹陷，頭頸前傾。 脊柱后凸常見原因： (1)佝僂?。憾嘣趦和诨騼和诎l(fā)病，坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲消失。 (2)結(jié)核病(tubercolosis ) :青少年發(fā)病多，常見部位在胸椎下段，椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后方突出，形成特征性的成角畸形。 肺結(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核等伴隨全身其他臟器的結(jié)核病變較多。 (3)強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS ) :多見于青壯年男性，多發(fā)生于胸段上半部，脊柱胸段呈弧形(或弓狀)凸起，脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)也不伸展。 100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。 (4)脊柱退行性

4、變化或骨質(zhì)疏松癥：多見于老年人，波及頸椎胸椎腰椎。 頸椎： x線有截骨形成，有頸椎病表現(xiàn)的胸椎：椎體壓縮后胸椎明顯后凸的腰椎：椎間板性、髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫癥狀。 (5)其他：外傷致脊椎骨折后可引起脊柱后彎，可發(fā)生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后彎，多見于發(fā)育期姿勢(shì)不良或脊椎骨軟骨炎(Scheu- erman disease )。 2 .脊柱前凸：脊柱過度向前凸性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis )。 多發(fā)生于腰椎部位，患者腹部明顯向前方突出，腕部明顯向后方突出，以晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位居多。 3 .脊柱側(cè)彎：脊柱側(cè)彎(Scol

5、iosis )脊柱離開后的正中線向左或向右的偏曲稱為脊柱側(cè)彎。 不同部位：胸段側(cè)凸腰段側(cè)凸胸，腰段聯(lián)合側(cè)凸性質(zhì)：姿勢(shì)性側(cè)凸： Posture scoliosis器質(zhì)性側(cè)凸： organic scoliosis，(1)姿勢(shì)性側(cè)凸：姿勢(shì)性側(cè)凸(posturriosis )平臥前彎腰時(shí)脊柱側(cè)凸消失姿勢(shì)性側(cè)凸的原因： a .兒童發(fā)育期的座位姿勢(shì)不正確。 b .一個(gè)下肢比另一個(gè)下肢短。c .椎間盤突出癥。 d .脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。 (2)器質(zhì)性側(cè)彎：脊柱器質(zhì)性側(cè)彎(organic scoliosis )的特征：改變體位不能糾正側(cè)彎。 病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或胸廓畸形。 脊柱側(cè)彎，脊柱

6、活動(dòng)度，(1)正?；顒?dòng)度：正常人脊柱有一定的活動(dòng)度，但各部位的活動(dòng)范圍明顯不同，頸、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍小。 表1檢查脊椎活動(dòng)范圍、前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)頸45 55各45 70腰椎75 30各35、檢查方法：檢查脊柱活動(dòng)度時(shí)，使患者做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，觀察脊柱的活動(dòng)狀況和有無變形。 有外傷骨折和關(guān)節(jié)脫臼的情況下，為了不損傷脊髓，必須避免脊柱活動(dòng)。 (二)活動(dòng)受限：脊柱頸椎、腰椎段活動(dòng)受限1 .常見于頸部、腰部肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。 2 .頸椎腰椎骨增生。 3 .頸椎腰椎骨破壞(結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn))。 4 .頸椎、腰椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。 5 .腰椎間盤突出癥。脊柱壓痛和

7、跌打痛(一)壓痛(tenderness )方法：患者正坐，身體稍向前傾斜，檢查者用右手拇指從上向下各按脊椎棘突和椎旁肌肉一次，各棘突和椎旁肌肉正常無壓痛。 骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。 脊柱壓痛() :提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。 椎旁肌壓痛() :腰肌纖維炎，腰肌勞損。 (二)叩擊痛：方法：1)直接敲擊法：用手指或叩擊錘直接敲擊各椎體棘突(多用于胸、腰椎)2)間接敲擊法：患者坐位，醫(yī)生將左手掌面置于患者頭頂部，右手半握力用小魚間肌部位敲擊左手背，觀察患者有無疼痛。 叩痛() :見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出癥。 敲打痛的部位多表示有病變的地方。 第三節(jié)四肢和關(guān)節(jié)、四肢(f

8、our Limbs )和關(guān)節(jié)(artic- ulus )檢查常用視診和觸診，兩者配合觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體的位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。 四肢，(1)形態(tài)異常1 .勺甲(koilongchia )也稱反甲，其特征是指甲中央凹陷，邊緣翹曲，指甲變薄，表面粗糙，完全有條紋。 組織缺鐵和氨基酸紊亂引起的營(yíng)養(yǎng)障礙很多。 多見于缺鐵性貧血、高原疾病，也見于頭癬和風(fēng)濕熱。 2 .呈現(xiàn)太鼓撥指(腳趾) :指或腳趾末端增殖、肥厚、杵狀膨大的稱為太鼓撥指。 其特征是，末端的手指(腳趾)節(jié)明顯擴(kuò)展變厚，手指(腳趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，手指(腳趾)端背面的皮膚和手指(腳趾)甲所成的基角為180以上。 機(jī)制

9、：肢體末端慢性缺氯、代謝障礙、中毒性損傷。太鼓疏指、太鼓疏指、太鼓疏指相關(guān)疾病(1)呼吸系統(tǒng)：支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸。 (2)心血管系統(tǒng)：紫紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 (3)消化系統(tǒng)：吸收不良綜合征、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。 (4)鎖骨下動(dòng)脈瘤引起同側(cè)的單側(cè)鼓撥指。 3 .肢端肥大癥：青春發(fā)育成熟后(骨髓端愈合后)發(fā)生垂體前葉功能亢進(jìn)，如垂體前葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體前葉嗜酸細(xì)胞增生等導(dǎo)致生長(zhǎng)激素分泌增加，骨質(zhì)愈合，身體不異常增大，從而導(dǎo)致骨末端及韌帶等軟組織增生、肥大當(dāng)足掌部的活動(dòng)限制呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收異形時(shí)，稱為足內(nèi)翻。 足掌部呈固定的外展、

10、外展，稱為足外展。 足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。 踝關(guān)節(jié)外翻，足內(nèi)翻，5 .膝內(nèi)、外翻：正常人雙足并立時(shí)，雙膝和雙踝可靠近。兩腳的內(nèi)踝部接近時(shí)，兩膝兩側(cè)脛骨向外側(cè)彎曲，因此呈“o”型，稱為膝內(nèi)翻或“o”形腿畸形。 雙膝關(guān)節(jié)接近時(shí)，雙小腿向斜外方彎曲成“x”形，使雙腳內(nèi)踝分離，稱為膝外翻或“x”形腿畸形。 見于佝僂病和大骨節(jié)病。 6 .骨折和關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部有紅腫、壓痛。 有時(shí)接觸骨頭摩擦感，有時(shí)聽到骨頭摩擦聲。 關(guān)節(jié)脫位后肢體位置改變，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如伸屈、內(nèi)翻、外翻或旋轉(zhuǎn)功能出現(xiàn)障礙。 7 .肌肉萎縮：某肢體部分或全部肌肉體積縮小，無松弛力，為肌

11、肉萎縮(muscle atrophy )現(xiàn)象。 小兒麻痹癥后遺癥、偏癱、周圍神經(jīng)損傷多見，雙下肢部分或全部肌肉萎縮為多發(fā)性神經(jīng)炎、多肌炎、橫斷性脊柱炎、外傷性截癱、進(jìn)行性肌萎縮。 8、下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻。 特點(diǎn)：像蚯蚓狀靜脈怒張、屈曲、久立者更明顯。 重癥病例有小腿腫脹感，局部皮膚有暗紫、色素沉著，潰瘍不長(zhǎng)。 常見：從事立位性工作或栓塞性靜脈炎。 9 .浮腫(edema ) :全身浮腫時(shí)兩側(cè)下肢浮腫比上肢明顯，凹陷性浮腫較多。 雙下肢非壓迫水腫：慢性腎功能衰竭。 單側(cè)肢體浮腫：多被血栓性靜脈炎等靜脈回流所阻礙。 淋巴液的回流阻礙：絲蟲癥(非凹

12、陷性浮腫)或象皮瘤。 下肢浮腫、結(jié)締組織病、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)是骨的間接聯(lián)系。 關(guān)節(jié)組成：關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔少量滑液，有利于兩骨架間的活動(dòng)及各種不同范圍的運(yùn)動(dòng)功能。 關(guān)節(jié)有病變時(shí)：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，明顯腫大變形，功能障礙，觸及有波動(dòng)感，提示關(guān)節(jié)腔積液。 膝關(guān)節(jié)腔積液時(shí)髕骨試驗(yàn)陽(yáng)性。單關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、(1)關(guān)節(jié)形態(tài)異常、1 .腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常腱鞘滑膜炎：腕關(guān)節(jié)背面和掌面見結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA )、關(guān)節(jié)結(jié)核。 腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)背面或側(cè)面，圓形無痛性隆起，觸摸強(qiáng)韌，按壓可沿腱垂直方向稍微移動(dòng)。 腕關(guān)節(jié)僵直：可見于RA。 2 .指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)紡錘狀腫脹：可見于RA。 爪形手：指關(guān)節(jié)變形如鳥爪，可見尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮。 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可捫及硬增生結(jié)節(jié)(heberden結(jié)節(jié))，見于老年骨性關(guān)節(jié)炎(OA )。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，3 .膝關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、疼痛、功