1、難治性癲癇是湖北醫(yī)學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院劉建光、顏于2005年定義的一種腦部疾病，其特征是持續(xù)的腦部變化可導(dǎo)致癲癇發(fā)作，并產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)后果。伴隨狀態(tài)：慢性腦功能障礙是癲癇的基礎(chǔ)。癲癇的新定義有三個要素，可以增加未來大腦永久性改變的可能性：反復(fù)發(fā)作的趨勢。癲癇綜合征在癲癇中，由特定癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。癲癇性腦病是指由癲癇異常本身引起的進(jìn)行性腦功能障礙。湖北醫(yī)學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院基礎(chǔ)介紹，目前普遍接受的難治性癲癇的定義，目前國內(nèi)被吳勛教授定義為“常規(guī)藥物不能有效控制的癲癇”。證明人：王學(xué)豐、肖波、孫宏斌。難治性癲癇。上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，200

2、2年1月，7月，382，404。頻繁發(fā)作，每月至少4次以上，定期用適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物治療，血藥濃度在有效范圍內(nèi)，至少觀察2年，仍不能控制和影響日常生活，無進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或顱內(nèi)占位。流行病學(xué)，活動性癲癇的流行率：即最近一段時期(1或2年)仍有癲癇發(fā)作的癲癇病例數(shù)與同期平均人口數(shù)的比率。中國活動性癲癇患病率為4.6，年發(fā)病率約為30/10萬。癲癇，%常規(guī)一線抗癲癇藥物可取得滿意效果，25例難治性癲癇，終生患病率：4-7，醫(yī)源性“難治性癲癇”，(1)誤診；(2)攻擊分類不準(zhǔn)確；(3)藥物選擇不當(dāng)；(4)劑量不足；(5)患者依從性差。誘發(fā)因素持續(xù)存在，如遺忘藥物、停藥、飲酒過量、熬夜等。這會使臨

3、床發(fā)作持續(xù)很長時間。只要相應(yīng)的“因素”得到糾正，問題就可以解決。難治性癲癇的病因，先天性遺傳變異：West綜合征，Xq11.4 Xpter中的基因定位；結(jié)節(jié)性硬化癥，基因定位于腫瘤干細(xì)胞1/腫瘤干細(xì)胞2；原發(fā)性腦結(jié)構(gòu)異常：大腦皮質(zhì)發(fā)育不良、大腦神經(jīng)元遷移障礙、多回、小腦巨回、皮質(zhì)異位、微發(fā)育畸形和其他繼發(fā)性腦病理因素：包括各種獲得性損傷或疾病。除海馬外，主要有：例海馬硬化(或內(nèi)側(cè)顳葉硬化，安門角硬化，HS)伴有或不伴有病理改變，可持續(xù)引起癲癇。據(jù)Arain，odam。難治性癲癇的外科神經(jīng)病理學(xué)。1997，38 (Suppl 6) :1116。很容易成為難治性癲癇的危險因素，(1)年齡依賴性癲癇

4、性腦病如復(fù)雜的部分性癲癇發(fā)作、嬰兒痙攣和倫諾克斯加斯托綜合征；(2)頻繁發(fā)作，一天幾次；(3)發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)；(4)病因明確，尤其是先天性代謝異常、顱內(nèi)發(fā)育障礙和腦損傷。難治性癲癇的發(fā)病機(jī)制。1.難治性癲癇腦組織中多藥耐藥基因的異常表達(dá)多藥耐藥基因1編碼一種細(xì)胞膜固有的跨膜蛋白P-糖蛋白，而P-糖蛋白1只是三磷酸腺苷能量依賴型膜泵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白超家族的一員。其具體的分子機(jī)制是依靠三磷酸腺苷的轉(zhuǎn)化能量，將到達(dá)或進(jìn)入細(xì)胞的藥物或細(xì)胞毒性物質(zhì)像“泵”一樣泵出，最終減少真正作用于藥物“靶點(diǎn)”的藥物量，這就是臨床上的耐藥現(xiàn)象。2.點(diǎn)燃效果3。分子機(jī)制4。免疫機(jī)制，難治性癲癇的主要類型，1。癲癇綜合征：的特殊

5、類型是常見的，例如Ohara綜合征(早發(fā)性嬰兒癲癇性腦病)、嬰兒痙攣綜合征、Lennox gastaut綜合征、Rasmussens綜合征、Sturge Weber綜合征、持續(xù)性部分性癲癇、內(nèi)側(cè)顳葉癲癇等。2.特殊原因引起的癥狀性癲癇，常見的癲癇包括皮質(zhì)發(fā)育不良性癲癇、慢性腫瘤性癲癇、糖尿病性癲癇、艾滋病性癲癇、重型顱腦外傷引起的顱腦損傷性癲癇等。3.特發(fā)性或隱源性癲癇發(fā)展為難治性癲癇。難治性癲癇在兒童中以LennoxGastaut綜合征為代表，而顳葉癲癇在成人中最為常見。顳葉癲癇、內(nèi)側(cè)顳葉癲癇、外側(cè)顳葉癲癇、顳葉解剖生理學(xué)、顳上回、顳中回、顳下回、Wernicke區(qū)、外側(cè)顳葉、顳葉解剖生理學(xué)

6、、內(nèi)側(cè)顳葉癲癇(杏仁核-海馬)Aura :常表現(xiàn)為嗅覺幻覺、上腹部異常感覺和恐懼。的臨床表現(xiàn)通常是復(fù)雜的部分性癲癇發(fā)作，其特征是動作停頓、凝視、口腔-消化道自動性等。通常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀，很少發(fā)生繼發(fā)性全身性癲癇發(fā)作。遲發(fā)性：定向障礙、健忘癥和失語癥很常見。他經(jīng)常有高熱驚厥和家族性癲癇的病史。癲癇通常很難控制，癲癇發(fā)作之間可能會有行為障礙，主要是抑郁癥。內(nèi)側(cè)顳葉癲癇(杏仁核-海馬癲癇)和外側(cè)顳葉癲癇以幻聽和幻視為特征，當(dāng)優(yōu)勢半球出現(xiàn)病變時，感覺性失語癥發(fā)生。如果攻擊擴(kuò)散到內(nèi)側(cè)顳葉或顳葉外的結(jié)構(gòu)，它可能發(fā)展成復(fù)雜的局部攻擊。頭皮腦電圖顯示單側(cè)或雙側(cè)棘波出現(xiàn)在顳中區(qū)和顳后區(qū)，棘波在側(cè)導(dǎo)聯(lián)最為

7、突出。Lennox-Gastaut綜合征、學(xué)齡前發(fā)病年齡(18歲)、彌漫性腦損傷、精神發(fā)育遲滯、消除假發(fā)作和假難治；我們是否能找出明確的病因和誘發(fā)因素，圖1。一名10歲男性患者的圖像，他在6個月大時患有腦膜炎，然后在3歲時開始出現(xiàn)顳葉癲癇。冠狀面快速自旋回波圖像(2975/98)顯示典型的左側(cè)海馬硬化，左側(cè)海馬體積減少，信號強(qiáng)度增加(箭頭)。b和C，冠狀位質(zhì)子衰減加權(quán)圖像(2975/17)顯示與正常右側(cè)相比，缺乏前顳葉灰質(zhì)清晰度(箭頭)和萎縮。冠狀位視圖快速破壞梯度回憶容積采集T1加權(quán)圖像顯示，與左側(cè)相比，前顳葉白質(zhì)內(nèi)的信號強(qiáng)度輕微降低，沒有皮質(zhì)增厚。癲癇定位檢查，單光子發(fā)射斷層顯像可通過腦血

8、流顯像檢測癲癇病灶，顯示癲癇發(fā)作時高灌注，發(fā)作間期低灌注正電子發(fā)射斷層顯像可從生化、代謝、功能、血液灌注、化學(xué)遞質(zhì)和神經(jīng)受體等方面對致癇灶進(jìn)行成像和定量分析。Engel等人首次使用正電子發(fā)射斷層顯像對致癇灶進(jìn)行定位，發(fā)現(xiàn)致癇灶的局部糖代謝在發(fā)作間期下降，但原始糖代謝下降面積在發(fā)作間期增加，18f-FDG正電子發(fā)射斷層顯像對致癇灶的陽性率為90%。小恩格爾、亨利、里辛格等。部分性癲癇的術(shù)前評估：慢性深度電極記錄與FDG正電子發(fā)射斷層掃描和頭皮蝶竇心電圖的相對貢獻(xiàn)。神經(jīng)病學(xué)，1990，40 (11) :16701677。結(jié)果左側(cè)顳葉底面放射性分布明顯減少，范圍有限，AI值為26%。正電子發(fā)射斷層掃

9、描診斷間歇期：左側(cè)顳葉代謝低，被認(rèn)為是癲癇病灶；【正電子發(fā)射斷層掃描診斷】發(fā)作期：右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)高代謝病灶，被認(rèn)為是癲癇病灶。正電子發(fā)射斷層掃描結(jié)果注射顯像劑時出現(xiàn)大紅斑，持續(xù)約20分鐘。右側(cè)顳葉有一個較大的放射性缺損，缺損內(nèi)側(cè)緣(右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì))有兩個放射性濃度異常，邊界清楚，范圍有限，AI值為85%。方法：組織癲癇治療是指依靠癲癇的臨床分類和治療指南，結(jié)合臨床路徑，為患者提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、合理的健康和經(jīng)濟(jì)服務(wù)。治療原則遵循癲癇治療的一般原則；合理的多藥聯(lián)合治療；在控制不佳的情況下，應(yīng)確保最大的公差；正確使用新型抗癲癇藥物；對于藥物治療的失敗，可以選擇手術(shù)治療和其他方法。1藥物治療1.1一

10、線AEDS單藥療法的最大耐受劑量。1.2確認(rèn)單藥治療失敗后，多藥根據(jù)癲癇發(fā)作的類型和證候分類選擇藥物是癲癇治療的基本原則。1卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴噴丁和奧卡西平可用作部分性癲癇發(fā)作的單一療法。2.丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪和左乙拉西坦可用作各種類型全身性發(fā)作的單一療法?？R西平、苯巴比妥、苯妥英鈉和奧卡西平可用作全身強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作的單一療法。3.丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯和左乙拉西坦是廣譜抗癲癇藥，對部分性和全面性癲癇發(fā)作均有效，在癲癇發(fā)作分類不確定時可作為選擇。4.所有新的抗癲癇藥物都可以作為部分癲癇的附加治療。輔助藥物治療(1)別嘌呤

11、醇(2)氟桂利嗪(3)維生素(4)靜脈注射丙種球蛋白(5)乙酰唑胺(6)苯二氮卓類。國內(nèi)外大量文獻(xiàn)報道輔助藥物的加入可以減少難治性癲癇，但其機(jī)制并不十分詳細(xì)，有些還存在爭議。酮飲食是一種高脂肪、低碳水化合物和低蛋白質(zhì)的飲食。迷走神經(jīng)刺激，VNS)是一種治療方法，其中將脈沖發(fā)射器植入患者胸部的皮下組織中，并且其電極與迷走神經(jīng)連接以進(jìn)行間歇性迷走神經(jīng)刺激來控制癲癇發(fā)作。迄今為止，VNS治療難治性癲癇的機(jī)制尚未完全闡明。兩個有代表性的理論，直接連接理論，認(rèn)為VNS通過連接孤束核和其他相關(guān)結(jié)構(gòu)，可以提高癲癇發(fā)作閾值，產(chǎn)生抗癲癇作用。根據(jù)遞質(zhì)理論，VNS通過增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的量和減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的量

12、來發(fā)揮抗癲癇作用。近年來，VNS作為難治性癲癇的一種新的治療方法，已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并且已經(jīng)在美國和歐洲被批準(zhǔn)用于治療12歲以上的青少年和患有難治性部分性癲癇的成年患者。目前，丘腦底核高頻電刺激和丘腦底核高頻(100Hz)電刺激治療難治性癲癇主要是實(shí)驗(yàn)研究，臨床病例較少，但有相對肯定的結(jié)論?？赡艿臋C(jī)制：抑制丘腦底核阻斷神經(jīng)元點(diǎn)火。參考文獻(xiàn)：畢克松，連JH安PJ，等.高頻正弦場對大鼠海馬腦片癲癇樣活動的抑制，生理雜志，2001，531(1):181-192 .5。外科治療仍然是治療難治性癲癇最重要的手段之一，適用于已用常規(guī)抗癲癇藥物治療多年，效果不佳，且在腦內(nèi)有明確癲癇病灶的難治性癲癇，如內(nèi)側(cè)顳葉癲癇、拉斯姆森綜合征等。常用的方法是：(1)致癇灶切除。(2)胼胝體切割。(3)前顳葉切除術(shù)。(4)杏仁核-海馬切除。大腦多層軟膜下橫向纖維橫斷。立體定向放射治療。其中，顳外皮質(zhì)切除術(shù)是治療兒童難治性癲癇最常用的方法，如難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)、持續(xù)性癲癇發(fā)作、對初始