1、肝功能衰竭的診斷和處理，上海市瑞金醫(yī)院感染和珠海，定義：肝功能衰竭(肝衰竭)，肝細(xì)胞大量壞死，發(fā)生嚴(yán)重肝功能損傷和肝性腦病的臨床綜合征，肝衰竭的分類(lèi)，急性肝衰竭，急性肝衰竭，急性肝衰竭，發(fā)病4周內(nèi)肝衰竭癥狀以肝性腦病為主要特征的初級(jí)發(fā)病4 24周肝衰竭以腹水或肝性腦病為主要特征的慢性肝衰竭，多種茄子原因引起的五臺(tái)補(bǔ)償肝硬化，預(yù)后較好。 肝衰竭的原因、分類(lèi)、急性重癥肝炎亞急性無(wú)間病患者突然大量肝細(xì)胞壞死(發(fā)病14天內(nèi))，肝性腦病綜合征凝血酶時(shí)間增加，亞急性重癥肝炎，發(fā)病14天以上，6個(gè)月內(nèi)，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，肝性腦病黃疸明顯上升，腹水或出血傾向分為早、中、晚3期早期肝功能衰竭，無(wú)肝性腦病和多中期中

2、脊性腦病晚期多器官多功能衰竭：肝性腦病，腦水腫和腎功能衰竭，慢性重癥肝炎，患者有慢性肝炎，肝硬化，HBV攜帶史嚴(yán)重的肝功能衰竭(心黃疸，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng))，第3期：早期，中，暴發(fā)性肝衰竭的發(fā)病機(jī)制，宿主免疫反應(yīng)異常病毒毒性或病毒變異感染劑量大。1、與醫(yī)院的關(guān)系，A型肝乙肝(感染量：基因突變)，2、發(fā)病機(jī)制和免疫關(guān)系，體液免疫細(xì)胞免疫，暴發(fā)性肝炎發(fā)生時(shí)肝內(nèi)大量CTL細(xì)胞(細(xì)胞毒性T細(xì)胞)，肝細(xì)胞壞死是肝功能衰竭的主要原因，細(xì)胞凋亡是肝細(xì)胞壞死最重要的先覺(jué)條件肝細(xì)胞死亡和肝細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化間細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度及平衡失調(diào)(鈣離子不平衡引起的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應(yīng)激)線粒體功能障礙，F(xiàn)as抗原的表達(dá)與病毒性肝炎肝

3、細(xì)胞損傷密切相關(guān)，F(xiàn)as抗原的表達(dá)程度與肝臟炎癥程度一致，F(xiàn)as表達(dá)可通過(guò)炎癥刺激(如內(nèi)毒素血癥、TNF等炎癥誘導(dǎo)提高)。內(nèi)毒素血癥的主要作用間衰退時(shí)腸是各種病理情況下敗血癥的來(lái)源。改變位置的細(xì)菌，內(nèi)毒素會(huì)引起一系列連鎖反應(yīng)，最終導(dǎo)致機(jī)體的全面炎癥反應(yīng)。內(nèi)毒素吸收異常與以下因素(1)腸道微生物移位有關(guān)，病理時(shí)腸道細(xì)菌通過(guò)上皮屏障，將腸系膜淋巴結(jié)和其他遠(yuǎn)處的器官、牙齒過(guò)程傳染給細(xì)菌前衛(wèi)、細(xì)菌、真菌等病毒、內(nèi)毒素。即微生物前衛(wèi)。(2)腸粘膜屏障損傷，腸粘膜淤血，水腫，粘膜下微血管病變與內(nèi)毒素吸收增加有關(guān)，腸菌群失調(diào)。內(nèi)毒素?fù)p傷肝臟機(jī)制(多因素及各種病理生理過(guò)程)1。肝微循環(huán)障礙表現(xiàn)為肝出血性壞死。

4、肝細(xì)胞毒性。肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及其介質(zhì)作用。(1)巨噬細(xì)胞及其介質(zhì)、菱形細(xì)胞具有雙重作用，一方面去除內(nèi)毒素功能，另一方面激活KLPS，通過(guò)多種途徑引起肝細(xì)胞損傷。(2)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及其介質(zhì)。，F(xiàn)as在過(guò)度誘發(fā)的人類(lèi)肝病、暴發(fā)性肝衰竭、酒精性肝炎乙型肝炎戊型肝炎肝豆?fàn)詈俗冃栽l(fā)性膽汁性肝硬化、2、其他、網(wǎng)狀上皮細(xì)胞在免疫調(diào)節(jié)、免疫反應(yīng)中起細(xì)胞因子作用(IL1、TNF、IL6)、達(dá)達(dá)性器官功能衰竭基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)制、基本臨床表現(xiàn)性肝病和內(nèi)源性神經(jīng)毒素高血氨與肝性腦病相關(guān)程度的大腦谷氨酰胺酰胺水平酰胺增加，導(dǎo)致星形細(xì)胞水腫、腦水腫、腦疝在慢性肝衰竭中形成星形細(xì)胞的Alzheimer的變化、肝性腦病多因子發(fā)病機(jī)制

5、、除氨以外的其他神經(jīng)毒素硫醇短鏈、中鏈脂肪酸肝性腦病時(shí)，血屏障通透性的增加導(dǎo)致腦水腫引人注目的臨床上腦功能不全心理測(cè)試和精神神經(jīng)檢查檢查可能表現(xiàn)出有缺陷的注意力集中和運(yùn)動(dòng)異常。睡眠障礙可能是輕微肝性腦病的一部分很強(qiáng)的活動(dòng)。例如，開(kāi)車(chē)可能會(huì)受到影響，需要診斷輕度腦病?；颊呱畹闹匾饬x是治療決定的基礎(chǔ)可以判斷預(yù)后的安全性。特別是對(duì)于駕駛、肝性腦病的診斷、輕微肝性腦病的無(wú)臨床癥狀，應(yīng)使用神經(jīng)心理檢查。需要對(duì)視覺(jué)位置、數(shù)字連接AB、EEG、影像學(xué)等很多功能進(jìn)行檢查。肝性腦病治療方案、治療目的支持治療確定和消除誘集中氨的形成評(píng)價(jià)器官治療所需的可能性(如肝移植、肝性腦病、腦水腫處理、肝性腦病處理谷氨酸鉀

6、鈉識(shí)別40多年歷史暫時(shí)減少血氨無(wú)法提高腦組織內(nèi)氨濃度，會(huì)導(dǎo)致代謝性堿中毒、肝性腦病)。神經(jīng)元和星形細(xì)胞之間的谷氨酸鹽流通發(fā)生變化，細(xì)胞外的谷氨酸鹽濃度提高，突觸后神經(jīng)元受體的谷氨酸鹽攝取減少，星形細(xì)胞將谷氨酸鹽轉(zhuǎn)移到神經(jīng)源的速度減少。腦水腫、缺氧、毒素、腦代謝異常、腦血流動(dòng)力學(xué)變化等會(huì)引起腦水腫，腦水腫、腦水腫分類(lèi)、細(xì)胞毒性腦水腫血管原性腦水腫復(fù)合性腦水腫滲透性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫流體靜壓性腦水腫、腦水腫預(yù)防脫水劑：25%山梨醇20抗凝物質(zhì)合成減少抗凝血酶(AT)蛋白C等，凝血障礙、凝血因子、抗凝因子消耗增加(纖溶)原發(fā)性抗凝因子消耗(纖溶)原發(fā)性抗纖溶血小板計(jì)數(shù)和功能異常血小板計(jì)數(shù)減少血小板

7、功能異常，出血預(yù)防治療，凝血因子補(bǔ)充：新鮮血漿：提高患者免疫調(diào)節(jié)能力各種凝血因子(肝腎綜合征處理，應(yīng)用利尿劑：速尿，安替什通多巴胺對(duì)擴(kuò)張腎血管改善腎臟血流的作用654-2，改善微循環(huán)，處理肝腎綜合征，透析治療：無(wú)效引起嚴(yán)重高血壓，感染，出血，但延長(zhǎng)生存時(shí)間，理想對(duì)藥物中毒引起的急性重癥肝炎。支持患者發(fā)送HRS，等待肝臟移植。感染、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎肺部感染、敗血癥、尿路感染、膽道感染、真菌感染、心臟呼吸并發(fā)癥、心臟自身的變化、心率紊亂、心臟擴(kuò)大、心原性低血壓、血流動(dòng)力學(xué)變化、全身血管擴(kuò)張、末梢血管阻力減少、低血壓、肝肺綜合征、促進(jìn)表達(dá)、藍(lán)病、呼吸困難肝病基礎(chǔ)無(wú)心肺疾病、胸部x線攝影正常、嚴(yán)重低

8、氧血癥(動(dòng)脈血氧聯(lián)合功能)內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)間移植，內(nèi)科綜合治療，絕對(duì)臥床休息充分的維生素維持水和電解質(zhì)平衡，防止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝肝肝肝再生，處理肝腎毒性藥物預(yù)防并發(fā)癥(肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合征等)，補(bǔ)充白蛋白和新鮮血漿、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的治療認(rèn)識(shí)，減少腸內(nèi)毒素的吸收，糾正菌群失調(diào)，減少內(nèi)毒素，創(chuàng)造腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腸粘膜的正常結(jié)構(gòu)和屏障功能，提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)治療的認(rèn)識(shí)，提高機(jī)體免疫功能胸腺瘤1，加強(qiáng)巨噬細(xì)胞，抑制中性白細(xì)胞激活，減少內(nèi)毒素引起的細(xì)胞因子和鏈反應(yīng)減少內(nèi)毒素多粘菌素B，抗內(nèi)毒素作用對(duì)腎臟有毒性，不

9、直接用于治療人體內(nèi)毒素。應(yīng)用藥物粘合劑鏈技術(shù)，多粘菌素B和右旋70之間的連接可以降低毒性，需要進(jìn)一步驗(yàn)證以保持內(nèi)毒素中和能力。研究了內(nèi)毒素抗體、內(nèi)毒素抗體林爽的應(yīng)用和療效、安全性的進(jìn)一步討論，細(xì)胞因子拮抗劑、可溶性CD14和LPS結(jié)合部位的單克隆抗體目前血液凈化技術(shù)、血漿更換(PE)白蛋白、LPS親和力較高，部分清除患者血漿的自由內(nèi)毒素連續(xù)血液凈化在血液循環(huán)中的細(xì)胞因子PE CHDF(CHDF)肝移植，從55年到現(xiàn)在的40多年里，海外，實(shí)驗(yàn)階段(1955-1963年)測(cè)試階段(1963-1967年)應(yīng)用階段(1967-1983年)發(fā)展階段(1983年以后)，國(guó)內(nèi)2。癥狀發(fā)生變化，從肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)橥?/p>

10、期肝硬化。開(kāi)始了新的技術(shù)，背包，霹靂風(fēng)格。4靜脈電流學(xué)新技術(shù)及新型免疫抑制劑的應(yīng)用。5.術(shù)后處理日益完善，建立了相關(guān)基礎(chǔ)研究。目前治療要達(dá)到的共識(shí)，抗病毒治療拉米夫定和乙型肝炎免疫球蛋白有助于預(yù)防肝移植后B型肝復(fù)發(fā)。60例乙型肝炎移植。(平均隨訪15個(gè)月)未治療的B型肝復(fù)發(fā)為13.4%。接受治療的人從未復(fù)發(fā)。目前治療要達(dá)到的共識(shí)，實(shí)大補(bǔ)償肝硬化，晚期B型肝患者，病毒克隆拉米定治療(合理應(yīng)用)抗病毒藥不能逆轉(zhuǎn)肝臟結(jié)構(gòu)，不能提高最近的存活率，改變結(jié)局。YMDD變異會(huì)使病情惡化。，膦甲酸，靜脈20毫克/千克/h逐漸增加到1.5-1.7毫克/千克/h:1。肝炎病毒DNA合成抑制2。抑制t細(xì)胞B細(xì)胞的增殖。高三素注射劑，抗病毒作用抗自由基作用抗炎抗纖維化HBEAG(28/63)44.4% HBV-DNA(29/64)45.3%，激素應(yīng)用問(wèn)題，Schiff E1999年9板塊Schiff，組治療，共7組，綜合療法1組(胸腺瘤，肝病用復(fù)方氨基酸，血制品)綜合療法2組(胰高血糖素-胰島素，肝病用復(fù)方氨基酸，血制品